Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy) - Coggle…
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy)
ระดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์
หลังจากนั้นจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นในไตรมาสที่ 3 จนกระทั่งอยู่ในระดับ เดียวกับขณะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ การลดต่ำลงของความดันโลหิตระหว่างตั้งครรภ์เกิดจาก vascular tone ลดลง จึงทําให้เกิด low resistance ในระบบไหลเวียน
ต่ำสุดในระยะ ไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์
อิริยาบถขณะวัดความดันมีผลต่อความดันโลหิต ขณะนั่งความดันจะสูงสุด และต่ำสุดเมื่อ นอนตะแคง
ระดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์จะต่ำกว่าขณะที่ไม่ตั้งครรภ์
2 ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia)
อาการและอาการแสดง
ภาวะ preeclampsia
อาการแสดง
2.น้ําท่วมปอด
3.Eclampsia คือ มีอาการชักแบบชักทั้งตัว
1.Systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ Diastolic BP ≥ 110 mmHg.
4.เลือดออกในสมอง
5.ตาบอดจากพยาธิสภาพของครรภ์เป็นพิษในสมอง
อาการ
การทํางานของตับผิดปกติ ระดับเอนไซม์ AST และ/หรือ ALT สูงกว่า 70 IU/L หรือ มากกว่า 2 เท่าของค่าเดิม
เกล็ดเลือดต่ำ มี platelet count < 100,000 ต่อไมโครลิตร
ภาวะไตวาย serum creatinine ≥ 1.1 mg/dL.
ระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
HELLP syndrome
Low platelet (LP)
Elevated liver enzymes (EL)
Hemolysis (H)
ภาวะ Eclampsia
2.3 ระยะชักเกร็ง (Stage of contraction หรือ tonic stage)
2.4 ระยะชักกระตุก (Stage of convulsion หรือ clonic stage)
2.2 ระยะเริ่มแรกของอาการชัก (Stage of invasion)
2.5 ระยะหมดสติ (coma หรือ unconscious)
2.1 ระยะก่อนชัก (Premonitoring stage)
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์และทารก
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ไตวายเฉียบพลัน เนื่องจากเลือดไปเลี้ยงไตน้อยลง
น้ําท่วมปอด หรือปอดบวมน้ํา เลือดออกในสมอง (cerebral henorrhage)
หัวใจขาดเลือด หัวใจล้มเหลว จากการมี venous return เพิ่มอย่างรวดเร็ว
เลือดออกในตับจนมีการตายของเซลล์ตับ หรือตับวาย (hepatic failure)
รกลอกตัวก่อนกําหนด เลือดแข็งตัวผิดปกติ (DIC)
เกล็ดเลือดต่ำ การหลุดของเรตินาทําให้ตาบอดชั่วคราวได้ หลอดเลืออุดตัน
อันตรายจากการชัก เช่น สําลักเศษอาหารเข้าหลอดลม กัดลิ้น ข้อเคลื่อน กระดูกหัก เป็นต้น
ผลกระทบต่อทารก
ขาดออกซิเจน เลือดเป็นกรด
ทารกคลอดก่อนกําหนด แท้งหรือเสียชีวิตในครรภ์
ทารกโตช้าในครรภ์
ทารกตายในครรภ์เฉียบพลันหรือตายในระยะแรกเกิด
กรณีที่ได้รับการรักษาด้วย magnesium sulfate ในระยะคลอด
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
ปัจจุบันสาเหตุที่แท้จริงในการเกิด preeclampsia ยังไม่ทราบแน่ชัด
ดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 kg/m2 ขึ้นไป หรืออ้วน
การตั้งครรภ์แฝด
สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป
ประวัติพันธุกรรมครรภ์เป็นพิษในครอบครัวของสตรีตั้งครรภ์
ผ่านการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น
ประวัติมีความเจ็บป่วยทางอายุรกรรมที่เกี่ยวข้อง
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 7 เท่า
ความผิดปกติทางสูติกรรม เช่น กลุ่มอาการถุงน้ํารังไข่หลายใบ และhyperplacentosis
สตรีที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อน (nulliparity)
ภาวะโภชนาการบกพร่อง
การประเมินและวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, platelet count, liver function test, renal functiontest และตรวจ cogulation profile
การซักประวัติ
การตรวจพิเศษ
4.3 Isometric exercise
4.4 Doppler velocimetry
4.2 Roll over test
4.5 Specific blood testing
4.1 Angiotensin sensitivity test
4.6 Mean arterial blood pressure (MAP)
สาเหตุและพยาธิกําเนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระบบตับ (hepatic system) การเกิด generalized vasoconstriction
ระบบประสาท (neurological system) จากการที่เยื่อบุหลอดเลือดถูกทําลาย อาจทําให้ เกิดการแตกของหลอดเลือดฝอย มีเลือดออกมในสมองเป็นจุดเลือดเล็ก ๆ หรือเป็นก้อนใหญ่ (petechial hemorrhage) และผลจากหลอดเลือดหดเกร็ง (vasospasm)
ระบบเลือดและการแข็งตัวของเลือด (hematologic and coagulation system) เกิด ภาวะเกล็ดเลือดต่ําเฉียบพลัน และมีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่นๆ ลดลงด้วย
ระบบการมองเห็น (visual system) จากการหดรัดตัวของหลอดเลือดที่จอตา (retinal arteriolar vasospasm)
ระบบหัวใจและปอด (cardiopulmonary system) ในภาวะครรภ์เป็นพิษที่รุนแรงจะมี plasma albumin ลดลง
รก และมดลูก (placenta and uterus) จากการหดรัดตัวของหลอดเลือด spiral arteriole ใน decidual ร่วมกับมี acute atherosis
ระบบไต (renal system) จากการที่ปริมาณการไหลเวียนที่ไตลดลง
แนวทางการรักษา
การรักษา preeclampsia with severe features
การรักษา eclampsia
การรักษา preeclampsia without severe features
ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
Magnesium Sulfate (MgSO4)
การบริหารยา
จากนั้น maintenance dose ด้วย 50% MgSO4 ปริมาณ 10-20 gm. ในสารละลาย 5% D/W 1,000 ml. หยดทางหลอดเลือดดําในอัตรา 2 gm. ต่อชั่วโมง
ควรให้ยานี้ต่ออย่างน้อย 24-48 ชั่วโมงหลังคลอด หรือจนกระทั่งปัสสาวะออก มากกว่า 100 ml. ต่อ ชั่วโมง
เริ่มให้ loading dose ด้วย 10% MgSO4 ปริมาณ 4-6 gm. ทางหลอดเลือดดําช้า ๆ นาน 15-20 นาที ด้วยอัตราไม่เกิน 1 gm. ต่อนาที
กรณีเกิดการชักซ้ำ ควรให้ MgSO4 ซ้ำทางหลอดเลือดดํา ปริมาณ 2-4 gm. เป็น เวลานาน 5 นาที
ผลข้างเคียง
ออกฤทธิ์ทําให้กล้ามเนื้อเรียบคลายตัว
ขับออกทางไต ในกรณีที่หลอดเลือดทั่วร่างกายมีการหดรัดตัวจนปัสสาวะ ออกน้อยลง
ผลข้างเคียงอื่น ๆ ได้แก่ อาการร้อนวูบวาบทั้งตัว เซื่องซึมและง่วงนอน มีเหงื่อออก มาก กล้ามเนื้ออ่อนแรง รีเฟล็กซ์ลดลง อุณหภูมิร่างกายต่ําลง ปัสสาวะออกน้อย คลื่นไส้ อาเจียน ตา พร่ามัว สับสน ท้องผูก ผลข้างเคียงที่เกิดกับทารกแรกเกิดหลังมารดาได้รับยา 2 ชั่วโมง
ยาออกฤทธิ์ลดการกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลาง และออกฤทธิ์ที่ myoneural junction โดยการลดการปล่อย acetylcholine เกิดการปิดกั้น neuromuscular transmission ทําให้กล้ามเนื้อคลายตัว
ยาลดความดันโลหิต (antihypertensive dtrug
2.2 Labetalol (Avexor®)
เริ่มให้ยาครั้งแรกที่ขนาด 20 mg. เข้าหลอดเลือดดําช้าๆ นาน 2 นาที แล้ววัดความ ดันโลหิตซ้ำทุก 10 นาท
หากความดันโลหิตยังไม่ลดให้ซ้ำได้ทุก 10-15 นาที ในขนาด 40, 80, 80, และ 80 mg. ตามลําดับ แต่ขนาดยารวมกันต้องไม่เกิน 220-300 mg.
ผลข้างเคียงที่อาจพบ ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ คัดจมูก หายใจลําบาก เหนื่อยล้า ปฏิกิริยาภูมิไวเกิน ภาวะหัวใจล้มเหลว
ข้อควรระวังคือ ควรหลีกเลี่ยงไม่ให้ลุกขึ้น ควรนอนพักอย่างน้อย 3 ชั่วโมงหลังได้รับยา เฝ้าระวังและติดตามอัตราการเต้นของหัวใจ การหายใจ และเฝ้าระวัง neonatal bradycardia ใน ทารกแรกเกิด
2.3 Nifedipine (Adalat®)
การบริหารยา
ไม่ควรให้ยาแบบอมใต้ลิ้น เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดความดันโลหิตต่ำจนเกิดอันตรายได้
หากระดับความดันโลหิตยังที่วัดซ้ำยังอยู่ที่ระดับ 140/100 mmHg. ระดับยาที่ได้รับไม่ควรเกิน 120 mg/24 hr.
ให้ในรูปแบบยารับประทานเท่านั้น นิยมให้ยาขนาด 10-20 mg. และให้ยาซ้ำได้ทุก 15-30 นาที โดยขนาดยามากที่สุดที่รับได้ต้องไม่เกิน 50 mg.
ผลข้างเคียงที่อาจพบ ได้แก่ ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ ใจสั่น คลื่นไส้ เหงือกอักเสบ ท้องผูก
ข้อควรระวังในการใช้ยานี้ในสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 1 และ 2 เนื่องจากยามี teratogenic effects
2.1 Hydralazine (Apresoline® หรือ Nepresol®)
เริ่มให้ยาครั้งแรกขนาด 5 mg. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดําใน 2 นาที แล้วประเมินความ ดันโลหิตทุก 5 นาที หลังฉีด
หลังจากนั้น 20 นาที หาก diastolic BP > 110 mmHg ให้ยาซ้ำได้อีก 10 mg. ทุก 20 นาที จนกว่าค่า diastolic BP อยู่ระหว่าง 90-100 mmHg ควรระวังไม่ให้ diastolic BP ลดต่ำกว่า 90 mmHg.
ผลข้างเคียงที่อาจพบ ได้แก่ ปวดศีรษะ วิงเวียนศีรษะคล้ายจะเป็นลม คลื่นไส้ อาเจียน ใจสั่น หัวใจเต้นผิดปกติ จังหวะการเต้นของหัวใจไม่สม่ำเสมอ
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ eclampsia
3.2 จัดให้นอนตะแคง ใส่ไม้กั้นเตียง
3.3 ให้ออกซิเจนขณะชัก และภายหลังชัก และประเมินความรุนแรงของการขาดออกซิเจน
3.1 ใส่ oral airway หรือ mouth gag
3.4 ดูแลให้ได้รับยาระงับชักตามแผนการรักษา
3.5 ประเมินสัญญาณชีพเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง อย่างน้อยทุก 1 ชั่วโมง
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ preeclampsia with severe features
2.3 บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกในแต่ละวัน
2.4 ประเมินอาการนำก่อนการชัก
2.2 ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 1 ชั่วโมง
2.5 ดูแลให้ยาป้องกันชัก MgSO4 ตามแผนการรักษา และให้การดูแลภายหลังให้ยา
2.1 ดูแลให้นอนพักบนเตียงอย่างเต็มที่
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะ preeclampsia without severe features
1.2 ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง
1.3 ดูแลและติดตามประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
1.1 ดูแลให้นอนพักบนเตียง (bed rest) ในท่านอนตะแคงซ้าย
1.4 เฝ้าระวัง ติดตาม อาการและอาการแสดงของ preeclampsia ที่รุนแรงขึ้น
1.6 ดูแลติดตามการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
1.5 ดูแลให้รับประทานอาหารธรรมดา บันทึกสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย และชั่งน้ำหนัก
1.7 ประเมินและให้การประคับประคองสภาวะทางอารมณ์ และจิตใจอย่างเหมาะสม
สาเหตุ
ส่งผลให้เกิดอัตราทุพพลภาพที่เพิ่มขึ้น รวมถึงการเสียชีวิต ของทั้งมารดาและทารกในครรภ์
เสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น รกลอกตัวก่อนกําหนด การแข็งตัว ของเลือดผิดปกติ เลือดออกในสมอง ตับและไตวาย
ส่งผลให้เกิดอัตราทุพพลภาพที่เพิ่มขึ้น รวมถึงการเสียชีวิต ของทั้งมารดาและทารกในครรภ์
เกิดผลกระทบระยะ ยาวของภาวะครรภ์เป้นพิษต่อสตรีคือเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
เป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมที่รุนแรงโดยพบได้ ร้อยละ 5-10 ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด
1 ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนระยะชัก (Preeclampsia)
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria)
แต่กรณีที่ต้องการผลเร็วให้ใช้การตรวจ urine protein/creatinine ration แทน ส่วนการตรวจด้วย urine dipstick มีความคลาดเคลื่อนสูง
การตรวจโดย urine dipstick นิยมใช้ในการคัดกรองเบื้องต้นในคลินิกฝากครรภ์ทุกครั้งที่ สตรีตั้งครรภ์มาตรวจครรภ์ แบ่งเป็น 5 ระดับ ดังนี้
+1 = 30 มิลลิกรัม%
+2 = 100 มิลลิกรัม%
Trace =มีเพียงเล็กน้อย(น้อยกว่า300มิลลิกรัม/ลิตร)
+3 = 300 มิลลิกรัม%
+4 = มากกว่า 1000 มิลลิกรัม% (1 กรัม)
ใช้วิธีตรวจวัดโดยการเก็บ ปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเป็นหลัก
ยกเลิกเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง (severe preeclampsia)
โดยใช้
เกณฑ์ proteinuria มากกว่า 5 กรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง รวมทั้งยกเลิกเกณฑ์ทารกเจริญเติบโตช้า ในครรภ์ (fetal growth restriction) ร่วมในการประเมินเพื่อวินิจฉัย
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับความดันโลหิตสูง
การพบ โปรตีนในปัสสาวะ
เกล็ดเลือดต่ำ การทํางานของไตผิดปกติ
การพิจารณาค่าความดันโลหิตที่สูง
การทํางานของตับผิดปกติ อาการทาง สมอง อาการทางตา และภาวะน้ําท่วมปอด
เกณฑ์การประเมินความรุนแรงของภาวะ preeclampsia
ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะไม่รุนแรง (preeclampsia without severe features)
ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะรุนแรง (preeclampsia with severe features)
โดยเกณฑ์การวินิจฉัยว่าเป็นภาวะ severe feature ของ preeclampsia
ระดับความดันโลหิต
โปรตีนในปัสสาวะ
มีลักษณะใดลักษณะหนึ่งของ
ปวดศีรษะ อาการทางสายตา
ปวดใต้ลิ้นปี่และชายโครงขวา ปัสสาวะออกน้อย (oliguria)
ชัก (convulsion)
การ ทํางานของไตผิดปกติ เกล็ดเลือดต่ำ
การทํางานของตับผิดปกติ น้ําท่วมปอด
ทารกเจริญเติบโตช้า และอาการที่เกิดพบเมื่ออายุครรภ
ความหมายของภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์ (Pregnancy Induced Hypertension: PIH)
ภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด (postpartum hypertension)
ภาวะความดันโลหิตสูง (hypertension)
ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (chronic/ preexisting hypertension)
ครรภ์เป็นพิษ หรือ ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะก่อนชัก (preeclampsia)
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ (gestational hypertension)
ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (preeclampsia superimposed on chronic hypertension)