Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy) - Coggle…
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy)
ความหมายของภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ภาวะความดันโลหิตสูง (hypertension) : ภาวะที่ค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัว
(systolic BP) อย่างน้อย 140 mmHg. หรือค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจคลายตัว (diastolic BP)
ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์ (Pregnancy Induced Hypertension: PIH) : ภาวะความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุจากการตั้งครรภ์ พบในระยะครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ อาจพบร่วมกับการมีโปรตีนในปัสสาวะ
ภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด (postpartum hypertension) หมายถึง สตรีที่มีความดันโลหิตปกติขณะตั้งครรภ์ (normotensive gestation) แล้วมีความดันโลหิตสูงขึ้นในช่วง 2 สัปดาห์
หลังคลอด ถึง 6 เดือนหลังคลอด
ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนระยะชัก (Preeclampsia)
เกณฑ์การวินิจฉัย preeclampsia
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับความดันโลหิตสูง : การพิจารณาค่าความดันโลหิตที่สูง การพบ
โปรตีนในปัสสาวะ เกล็ดเลือดต่ำ การทำงานของไตผิดปกติ
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) ใช้วิธีตรวจวัดโดยการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเป็นหลัก แต่กรณีที่ต้องการผลเร็วให้ใช้การตรวจ urine protein/creatinineration แทน
ยกเลิกเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง (severe preeclampsia) โดยใช้เกณฑ์ proteinuria มากกว่า 5 กรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
เกณฑ์การประเมินความรุนแรงของภาวะ preeclampsia
ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะไม่รุนแรง
(preeclampsia without severe features)
ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะรุนแรง (preeclampsia
with severe features)
อาการและอาการแสดง
ภาวะ preeclampsia
อาการแสดง
Eclampsia
เลือดออกในสมอง
น้ำท่วมปอด
ตาบอดจากพยาธิสภาพของครรภ์เป็นพิษในสมอง
Systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ Diastolic BP ≥ 110 mmHg.
อาการ
การทำงานของตับผิดปกติ
เกล็ดเลือดต่ำ
ภาวะไตวาย serum creatinine ≥ 1.1 mg/dL.
ระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
HELLP syndrome
เป็นภาวะแทรกซ้อน หรือเป็นกลุ่มอาการที่แสดงถึงความ
รุนแรงของภาวะครรภ์เป็นพิษ
ภาวะ Eclampsia
ระยะชักเกร็ง (Stage of contraction หรือ tonic stage):เกร็งกล้ามเนื้อทั่ว
ร่างกาย ลำตัวเหยียด ศีรษะหงายไปด้านหลัง
ระยะชักกระตุก (Stage of convulsion หรือ clonic stage) : มีการกระตุกของ
กล้ามเนื้อทั่วร่างกายอย่างแรง มีการกระตุกของขากรรไกร
ระยะเริ่มแรกของอาการชัก (Stage of invasion) :กล้ามเนื้อบริเวณใบหน้า
และมุมปากกระตุก
ระยะหมดสติ (coma หรือ unconscious) :เกิดภายหลังการชักกระตุก นอนนิ่งไม่
เคลื่อนไหวอยู่ในสภาพหมดแรง อาจมีอาการหยุดหายใจเป็นบางครั้ง
ระยะก่อนชัก (Premonitoring stage) :กระสับกระส่าย ตามองนิ่งอยู่กับที่
แนวทางการรักษา
การรักษา preeclampsia without severe features
หลักสำคัญของการรักษาคือ การนอนพัก ดูแลควบคุมไม่ให้อาการรุนแรงขึ้น เฝ้าระวัง
การเกิด sever features และทำให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปจนครบกำหนดคลอด
การรักษา eclampsia
หลักสำคัญของการรักษาคือ ควบคุมการชัก แก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนและความเป็นกรดใน
ร่างกาย ควบคุมความดันโลหิต และยุติการตั้งครรภ์เมื่อควบคุมอาการชักได้แล้ว
การรักษา preeclampsia with severe features
หลักสำคัญของการรักษาคือ การป้องกันการชัก ควบคุมความดันโลหิต และยุติการตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์และทารก
ผลกระทบต่อทารก
ทารกคลอดก่อนกำหนด
แท้งหรือเสียชีวิตในครรภ์
ขาดออกซิเจน เลือดเป็นกรด
ทารกตายในครรภ์เฉียบพลันหรือตายในระยะแรกเกิด
ทารกโตช้าในครรภ์
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ไตวายเฉียบพลัน
น้ำท่วมปอด
หัวใจล้มเหลว
เลือดออกในสมอง
หัวใจขาดเลือด
อันตรายจากการชัก เช่น สำลักเศษอาหารเข้าหลอดลม กัดลิ้น ข้อเคลื่อน
เลือดแข็งตัวผิดปกติ(DIC)
รกลอกตัวก่อนกำหนด
ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์(gestational hypertension) :ภาวะความดัน
โลหิตสูงที่วินิจฉัยได้ครั้งแรกในระหว่างการตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์20 สัปดาห์
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (chronic/ preexisting hypertension) : ภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์ หรือวินิจฉัยได้ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ โดยที่ความดันโลหิตสูงเกิดจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ gestational trophoblastic diseases
ครรภ์เป็นพิษ หรือ ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะก่อนชัก (preeclampsia) หมายถึง กลุ่มอาการ(syndrome) ของความดันโลหิตที่พบครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะอย่างน้อย 300 มิลลิกรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง และภาวะความดันโลหิตสูงคงอยู่ไม่เกิน 12 สัปดาห์หลังคลอด
ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (preeclampsia superimposed onchronic hypertension) : สตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงเรื้อรัง เมื่อตั้งครรภ์แล้วพบมีภาวะครรภ์เป็นพิษแทรกซ้อน
พยาธิสรีรภาพของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระบบเลือดและการแข็งตัวของเลือด (hematologic and coagulation system) : เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำเฉียบพลัน และมีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่นๆ ลดลง
ระบบตับ (hepatic system) : การเกิด generalized vasoconstriction ทำให้เกิด hepaticischemia และส่งผลให้ ระดับเอนไซม์ aspartate aminotransferase (AST) และ alanine aminotransferase (ALT) สูงขึ้น
ระบบหัวใจและปอด (cardiopulmonary system) : ในภาวะครรภ์เป็นพิษที่รุนแรงจะมีplasma albumin ลดลง เนื่องมาจากเกิด proteinuria และการรั่วของ capillaries นี้ทำให้ colloidosmotic pressure ลดลง
ระบบประสาท (neurological system) : จากการที่เยื่อบุหลอดเลือดถูกทำลาย อาจทำให้เกิดการแตกของหลอดเลือดฝอย มีเลือดออกมในสมองเป็นจุดเลือดเล็ก ๆ
ระบบไต (renal system) : จากการที่ปริมาณการไหลเวียนที่ไตลดลง ประกอบกับมีการทำลายของชั้นเยื่อบุหลอดเลือดในไต เกิด glomerular capillary endotheliosis ทำให้ glomerularinfiltration rate ลดลง ส่งผลให้ปริมาณปัสสาวะลดลง
รก และมดลูก (placenta and uterus) : จากการหดรัดตัวของหลอดเลือด spiral arteriole ในdecidual ร่วมกับมี acute atherosis ทำให้หลอดเลือดตีบตัน ปริมาณเลือดที่ไหลผ่านระหว่างรกและมดลูก (uteroplacental perfusion) ลดลง
ระบบการมองเห็น (visual system) : จากการหดรัดตัวของหลอดเลือดที่จอตา (retinalarteriolar vasospasm) ทำให้เกิด retinal edema เกิดอาการตาพร่ามัว (blurred vision) การมองเห็นผิดปกติ
ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ยาลดความดันโลหิต (antihypertensive dtrugs)
Hydralazine (Apresoline® หรือ Nepresol®)
ยาออกฤทธิ์โดยตรงที่กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด ทำให้หลอดเลือดคลายตัวมีผลทำให้ความดันโลหิตลดลง cardiac output มากขึ้น และเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงรกดีขึ้น เนื่องจากยาออกฤทธิ์ที่กล้ามเนื้อหลอดเลือดโดยตรง
Labetalol (Avexor®)
ยาออกฤทธิ์กดทั้ง alpha และ beta adrenergic receptors โดยออกฤทธิ์ยับยั้งระบบประสาท syspathetic ส่วนปลาย มีผลลดความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย เป็นยาที่ควบคุมความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ได้ดี
Nifedipine (Adalat®)
เป็นยากลุ่ม calcium channel blocker ออกฤทธิ์ในการลดความดันโลหิตโดยการป้องกันcalcium เข้าสู่เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจและหลอดเลือด ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจทำงานน้อยลง อัตราการเต้นของหัวใจลดลง และออกฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดส่วนปลายคลายตัว
ยาป้องกันการชัก (anticonvulsant)
Magnesium Sulfate (MgSO4)
MgSO4 ใช้รักษาภาวะ preeclampsia ยาออกฤทธิ์ลดการกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลางและออกฤทธิ์ที่ myoneural junction โดยการลดการปล่อย acetylcholine เกิดการปิดกั้นneuromuscular transmission ทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว
ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia)
ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia) หมายถึงภาวะชักแบบ generalized convulsions หรือ grandmal seizures ที่มีลักษณะเป็นการชักเกร็งแบบชักกระตุก (tonic-clonic) ที่เกิดขึ้นใน preeclampsia หรือ gestational hypertension
สาเหตุและพยาธิกำเนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระยะที่ 1 ระยะก่อนแสดงอาการ (preclinical หรือ asymptomatic stage) เป็นระยะที่เกิดความผิดปกติที่รก ซึ่งมักเกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์โดยการพัฒนาการตามปกติของรกเซลล์ cytotrophoblasts ของทารกจะรุกล้ำเข้าไปใน maternal spiral arteries และมี remodelingof spiral arterioles โดยเซลล์ cytotrophoblasts ส่วนนี้จะมีการปรับเปลี่ยนจากลักษณะเนื้อเยื่อบุผิวไปเป็นลักษณะเนื้อเยื่อบุโพรงหลอดเลือด
ระยะที่ 2 ระยะแสดงอาการ (clinical stage) รกที่ขาดออกซิเจนจะมีการหลั่งสารต่าง ๆออกมาในกระแสเลือด ที่สำคัญคือ proinflammatory และ antiangiogenic factors ทำให้เซลล์บุโพรงหลอดเลือดบาดเจ็บ และขาดเลือด
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
ดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 kg/m2
ขึ้นไป หรืออ้วน
การตั้งครรภ์แฝด ครรภ์แฝดที่มีจำนวนทารกมาก
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน
สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป
ภาวะโภชนาการบกพร่อง
ผ่านการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี
ประวัติมีความเจ็บป่วยทางอายุรกรรมที่เกี่ยวข้อง
สตรีที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อน (nulliparity)
ความผิดปกติทางสูติกรรม
ประวัติพันธุกรรมครรภ์เป็นพิษในครอบครัวของสตรีตั้งครรภ์
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติ
ซักประวัติเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่างๆ
ประวัติอาการและอาการแสดงของภาวะ preeclampsia
การตรวจพิเศษ
Isometric exercise เป็นการทดสอบโดยให้สตรีตั้งครรภ์เกร็งกล้ามเนื้อแขน
Roll over test เป็นการทดสอบที่ทำเมื่ออายุครรภ์อยู่ระหว่าง 28-32 สัปดาห์
Angiotensin sensitivity test t เป็นการทดสอบโดยฉีดสาร angiotensin II เข้าทาง
หลอดเลือดดำ
Doppler velocimetry เป็นการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงตรวจการไหลเวียนเลือด
Specific blood testing
Mean arterial blood pressure (MAP)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ : CBC, platelet count, liver function test, renal
functiontest และตรวจ cogulation profile
การตรวจร่างกาย
การประเมินระดับรีเฟล็กซ์ (grading reflexes)
การประเมินอาการบวม
การประเมินความดันโลหิต
ประเมินอาการบวมกดบุ๋ม (pitting edema)
ระดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์
โดยทั่วไประดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์จะต่ำกว่าขณะที่ไม่ตั้งครรภ์และจะต่ำสุดในระยะไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ หลังจากนั้นจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นในไตรมาสที่ 3 จนกระทั่งอยู่ในระดับเดียวกับขณะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์การลดต่ำลงของความดันโลหิตระหว่างตั้งครรภ์เกิดจาก vascular toneลดลง เนื่องจากฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จึงทำให้เกิด low resistance ในระบบไหลเวียน
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ preeclampsia with severe features
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 1 ชั่วโมง
ประเมินอาการนำก่อนการชัก
ดูแลให้ยาป้องกันชัก MgSO4 ตามแผนการรักษา และให้การดูแลภายหลังให้ยา
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกในแต่ละวัน
ดูแลให้นอนพักบนเตียงอย่างเต็มที่ (absolute bed rest) โดยจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ
ดูแลให้ยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษา
ติดตามประเมินระดับ oxygen saturation
ดูแลให้ทารกปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน
ดูแลให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงอย่างปลอดภัย
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะ preeclampsia without severe features
เฝ้าระวัง ติดตาม อาการและอาการแสดงของ preeclampsia
ดูแลให้รับประทานอาหารธรรมดา บันทึกสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย
ดูแลและติดตามประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
ดูแลติดตามการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง
ประเมินและให้การประคับประคองสภาวะทางอารมณ์ และจิตใจอย่างเหมาะสม
ดูแลให้นอนพักบนเตียง (bed rest) ในท่านอนตะแคงซ้าย
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ eclampsia
จัดให้นอนตะแคง ใส่ไม้กั้นเตียง โดยใช้หมอนรองรับรอบด้าน เพื่อป้องกันอันตราย
ให้ออกซิเจนขณะชัก และภายหลังชัก และประเมินความรุนแรง
ใส่ oral airway หรือ mouth gag เพื่อป้องกันไม่ให้กัดลิ้น
ดูแลให้ได้รับยาระงับชักตามแผนการรักษา
สังเกตและบันทึกอาการนำของการชัก ระยะเวลาของการชัก
สังเกตและบันทึกอาการทางสมอง
รายงานแพทย์เมื่อมีอาการนำของการชักหรือขณะชัก
ให้งดอาหารและน้ำตามแผนการรักษา
ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เป็นระยะ
เตรียมสตรีตั้งครรภ์เพื่อคลอดตามสถานการณ์
ดูแลป้องกันการชักซ้ำภายหลังคลอด
ดูแลทารกแรกเกิด ซึ่งอาจมีภาวะขาดออกซิเจน คลอดก่อนกำหนด หรือน้ำหนักแรก
เกิดน้อย