Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy) - Coggle…
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy)
1 ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์(gestational hypertension)
การตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์20 สัปดาห์
มีโปรตีนในปัสสาวะน้อยกว่า 300 mg.
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (chronic/ preexisting hypertension)
ภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์
วินิจฉัยได้ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
ครรภ์เป็นพิษ หรือ ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะก่อนชัก (preeclampsia)
กลุ่มอาการ syndrome
ความดันโลหิตที่พบครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
มีโปรตีนในปัสสาวะอย่างน้อย 300 มิลลิกรัม
ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (preeclampsia superimposed on
chronic hypertension)
มีภาวะครรภ์เป็นพิษแทรกซ้อน
ไม่เคยมีโปรตีนในปัสสาวะก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
1 ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนระยะชัก (Preeclampsia)
เกณฑ์การวินิจฉัย preeclampsia
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับความดันโลหิตสูง พบ
โปรตีนในปัสสาวะ
เกล็ดเลือดต่ำ
การทำงานของไตผิดปกติ
การทำงานของตับผิดปกติ
อาการทางสมอง
อาการทางตา
ภาวะน้ำท่วมปอด
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria)
ตรวจวัดโดยการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเป็นหลัก
ตรวจ urine protein/creatinine ration
ยกเลิกเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง (severe preeclampsia)
ใช้เกณฑ์ proteinuria มากกว่า 5 กรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
เกณฑ์การประเมินความรุนแรงของภาวะ preeclampsia
ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะไม่รุนแรง
(preeclampsia without severe features)
อาการทางสายตา
ไม่มี
Systolic BP
< 160 mmHg.
ปวดใต้ลิ้นปี่และชายโครงขวา
ไม่มี
ปัสสาวะออกน้อย (oliguria)
ไม่มี
Diastolic BP
< 110 mmHg
ปวดศีรษะ
ไม่มี
โปรตีนในปัสสาวะ
ไม่มี หรือมีผลบวก
การทำงานของตับผิดปกติ:
Serum transaminease elevation
สูงเล็กน้อย
น้ำท่วมปอด (pulmonary edema)
ไม่มี
เกล็ดเลือดต่ำ
(Thrombocytopenia)(<100,000/µL)
ไม่มี
ทารกเจริญเติบโตช้า
ไม่มี
การทำงานของไตผิดปกติ:
Serum creatinine
ปกติ
อาการที่เกิดพบเมื่ออายุครรภ์
ระยะหลังของการตั้งครรภ์
ชัก (convulsion)
ไม่มี
ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะรุนแรง (preeclampsia
with severe features)
Diastolic BP
≥ 110 mmHg.
โปรตีนในปัสสาวะ
ไม่มี หรือมีผลบวก
Systolic BP
≥ 160 mmHg
ปัสสาวะออกน้อย (oliguria)
มี
ปวดศีรษะ
มี
ปวดใต้ลิ้นปี่และชายโครงขวา
มี
อาการทางสายตา
มี
การทำงานของไตผิดปกติ:
Serum creatinine
เพิ่มสูงขึ้น
ชัก (convulsion)
มี
เกล็ดเลือดต่ำ
(Thrombocytopenia)(<100,000/µL)
มี
การทำงานของตับผิดปกติ:
Serum transaminease elevation
สูงมาก
อาการที่เกิดพบเมื่ออายุครรภ์
ระยะแรกของการตั้งครรภ์
น้ำท่วมปอด (pulmonary edema)
มี
ทารกเจริญเติบโตช้า
มี
2 ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia)
ภาวะชักแบบ generalized convulsions
เป็นการชักเกร็งแบบชักกระตุก (tonic-clonic)
การชักอาจเกิดได้ในขณะหลับและไม่มีสิ่งกระตุ้น
สาเหตุ ได้แก่
cerebral vasospasm ร่วมกับ local ischemia,
vasogenic edema, endothelial damage
hypertensive encephalopathy ร่วมกับ hyperperfusion
2 สาเหตุและพยาธิกำเนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระยะที่ 1 ระยะก่อนแสดงอาการ (preclinical หรือ asymptomatic stage)
เป็นระยะที่เกิด
ความผิดปกติที่รก
abnormal placentation
ระยะที่ 2 ระยะแสดงอาการ (clinical stage)
รกที่ขาดออกซิเจนจะมีการหลั่งสารต่าง ๆ
ออกมาในกระแสเลือด
3 พยาธิสรีรภาพของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ
ระบบไต (renal system)
ปริมาณการไหลเวียนที่ไตลดลง
มีการทำลายของชั้นเยื่อบุหลอดเลือดในไต
อาจเกิดไตวายเฉียบพลัน (acute tubular necrosis)
ระบบหัวใจและปอด (cardiopulmonary system)
ภาวะครรภ์เป็นพิษที่รุนแรงจะมี
plasma albumin ลดลง
มีความเสี่ยงต่อการเกิดน้ำท่วมปอด
อาจเกิดหัวใจล้มเหลว
ระบบเลือดและการแข็งตัวของเลือด (hematologic and coagulation system)
เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำเฉียบพลัน และมีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่นๆ
อาจเกิดจากกลไกทางระบบภูมิคุ้มกัน
นำไปสู่ภาวะ hemoglobulonemia และ hyperbillirubinemia
ระบบตับ (hepatic system)
การเกิด generalized vasoconstriction
AST,SGOT,ALT,SGPT สูงขึ้น
ระบบประสาท (neurological system)
เยื่อบุหลอดเลือดถูกทำลาย
อาจทำให้เกิดการแตกของหลอดเลือดฝอย
เกิดpetechial hemorrhage
อาจพบอาการปวด
ศีรษะ ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
ระบบการมองเห็น (visual system)
การหดรัดตัวของหลอดเลือดที่จอตา
ทำให้เกิด retinal edema เกิดอาการตาพร่ามัว
เกิดอาการตาบอดได้
รก และมดลูก (placenta and uterus)
การหดรัดตัวของหลอดเลือด spiral arteriole ใน decidual ร่วมกับมี acute atherosis
ทำให้หลอดเลือดตีบตัน
uteroplacental perfusion) ลดลง
มีการแตกทำลายของเม็ดเลือดและการจับตัวของ เกล็ดเลือด
เกิดการตายของเนื้อรกและผนังมดลูก การทำหน้าที่ของรกเสื่อมลง
FGA ใน
กรณีที่ทารกได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
4 สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
สตรีที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อน
ผ่านการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน
สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป
ดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 kg/m2ขึ้นไป
การตั้งครรภ์แฝด
ประวัติพันธุกรรมครรภ์เป็นพิษ
ประวัติมีความเจ็บป่วยทางอายุรกรรมที่เกี่ยวข้อง
ความผิดปกติทางสูติกรรม
ภาวะโภชนาการบกพร่อง
7 การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติ
ซักประวัติเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่างๆ
ประวัติอาการและอาการแสดงของภาวะ preeclampsia
การตรวจร่างกาย
การประเมินความดันโลหิต
การประเมินระดับรีเฟล็กซ์ (grading reflexes)
การประเมินอาการบวม
ประเมินอาการบวมกดบุ๋ม (pitting edema)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC, platelet count, liver function test, renal functiontest และตรวจ cogulation profile
การตรวจพิเศษ
Isometric exercise
Roll over test
Angiotensin sensitivity test
Doppler velocimetry
Specific blood testing
Mean arterial blood pressure (MAP)
10 การพยาบาลสตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะ preeclampsia without severe features
ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง
bed rest ในท่านอนตะแคงซ้าย
ดูแลและติดตามประเมินผลการตรวจ
เฝ้าระวัง ติดตาม อาการและอาการแสดง
รับประทานอาหารธรรมดา
ดูแลติดตามการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
ประเมินและให้การประคับประคองสภาวะทางอารมณ์ และจิตใจ
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ preeclampsia with severe features
absolute bed rest สิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ
ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมง
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออก
ประเมินอาการนำก่อนการชัก
ดูแลให้ยาป้องกันชัก MgSO4 ตามแผนการรักษา
ดูแลให้ยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษา เช่น hydralazine
ดูแลและส่งเสริมการขับสารน้ำออกจากร่างกาย
ดูแลให้ทารกปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน
ประเมินระดับ oxygen saturation ดูแลให้ได้รับออกซิเจน
ดูแลให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงอย่างปลอดภัย
ประคับประคองด้านจิตใจ
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ eclampsia
ให้ได้รับยาระงับชัก
ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย
สังเกตและบันทึกอาการทางสมอง
สังเกตและบันทึกอาการนำของการชัก
รายงานแพทย์เมื่อมีอาการนำของการชัก
ให้งดอาหารและน้ำตามแผนการรักษา
ให้ออกซิเจนขณะชัก
จัดให้นอนตะแคง ใส่ไม้กั้นเตียง
ใส่ oral airway
จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ
ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เป็นระยะ
เตรียมสตรีตั้งครรภ์เพื่อคลอดตามสถานการณ์
ดูแลป้องกันการชักซ้ำหลังคลอด
ดูแลป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
ดูแลทารกแรกเกิด
5 อาการและอาการแสดง
ภาวะ preeclampsia
กลุ่มอาการสำคัญของภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะรุนแรง
อาการแสดง
น้ำท่วมปอด
Eclampsia คือ มีอาการชักแบบชักทั้งตัว
Systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ Diastolic BP ≥ 110 mmHg.
เลือดออกในสมอง
ตาบอดจากพยาธิสภาพของครรภ์เป็นพิษในสมอง
อาการ
ภาวะไตวาย
การทำงานของตับผิดปกติ
เกล็ดเลือดต่ำ
ระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
HELLP syndrome
ภาวะ Eclampsia
ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก
1 ระยะก่อนชัก (Premonitoring stage)
กระสับกระส่าย ตามองนิ่งอยู่กับที่ ศีรษะหมุนไปด้านหนึ่งจนตึง และรูม่านตาขยาย
2 ระยะเริ่มแรกของอาการชัก (Stage of invasion)
ล้ามเนื้อบริเวณใบหน้าและมุมปากกระตุก ริมฝีปากเบี้ยว ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 2-3 วินาที
3 ระยะชักเกร็ง (Stage of contraction หรือ tonic stage)
เกร็งกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย ลำตัวเหยียด ศีรษะหงายไปด้านหลัง มือกำแน่น แขนงด
ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 15-10 วินาที
4 ระยะชักกระตุก (Stage of convulsion หรือ clonic stage)
มีการกระตุกของกล้ามเนื้อทั่วร่างกายอย่างแรง
ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 1-2 นาที
5 ระยะหมดสติ (coma หรือ unconscious)
เกิดภายหลังการชักกระตุก
นอนนิ่งไม่เคลื่อนไหวอยู่ในสภาพหมดแรง
หยุดหายใจเป็นบางครั้ง
6 ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์และทารก
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
รกลอกตัวก่อนกำหนด
เลือดแข็งตัวผิดปกติ
น้ำท่วมปอด
หัวใจขาดเลือด
หัวใจล้มเหลว
ไตวายเฉียบพลัน
cerebral henorrhage
hepatic failure
เกล็ดเลือดต่ำ
retina detachment
deep venous thrombosis
อันตรายจากการชัก
ผลกระทบต่อทารก
ทารกคลอดก่อนกำหนด
แท้ง
ขาดออกซิเจน เลือดเป็นกรด
ทารกตายในครรภ์เฉียบพลัน
ทารกโตช้าในครรภ์
8 แนวทางการรักษา
การรักษา preeclampsia without severe features
ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด
ตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ควรตรวจอย่างน้อย 3 วัน
bed rest
ประเมินความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง
ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
น้อยกว่า 34 สัปดาห์ และมี preterm labor พิจารณาให้ glucocorticoid
ให้รับประทานอาหารธรรมดา บันทึก intake และ output
การรักษา preeclampsia with severe features
ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลทุกราย
absolute bed rest
ให้ยา magnesium sulfate
ประเมินอาการแสดงของ Mg toxicity
ให้ยาลดความดันโลหิต
ประเมินความดันโลหิตทุก 15 นาที
ส่งตรวจ blood testing
ได้รับวินิจฉัยว่ามีลักษณะรุนแรง ไม่จำเป็นต้องตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
น้อยกว่า 34 สัปดาห์ และมี preterm labor พิจารณาให้
glucocorticoid
ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
พิจารณาให้ continuous epidural anesthesia
ให้การรักษาแบบเฝ้าระวัง
หลีกเลี่ยงการใช้ยาขับปัสสาวะ
hemoconcentration ควรให้สารน้ำประเภท crystalloid
Preeclampsia with severe features ที่การเจ็บครรภ์คลอด ห้ามให้ยายับยั้งการเจ็บ
ให้ตรวจ NST ทุกวัน
การยุติการตั้งครรภ์
การรักษา eclampsia
ป้องกันการชักซ้ำโดยให้ MgSO4 loading dose-->maintenance dose
ชักในขณะได้ MgSO4 อยู่ ให้เจาะเลือด
เพื่อตรวจหา Mg level
ให้ยาลดความดันโลหิต
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนในขณะชักและหลังชัก
ติดตามและตรวจสอบอาการเปลี่ยนแปลง
ไม่ควรใช้ยา diazepam
ตรวจสอบภาวะ oliguria หรือ anuria
เจ็บครรภ์คลอด ห้ามใช้ยา tocolytic drug
augmentation of labor พิจารณาช่วยคลอด
เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด
ให้ magnesium sulfate ต่อไปจนครบ 24 ชั่วโมง
9 ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ยาป้องกันการชัก (anticonvulsant)
Magnesium Sulfate (MgSO4)
ใช้รักษาภาวะ preeclampsia
ความดันโลหิตลดลง
การบริหารยา
1 เริ่มให้ loading dose ด้วย 10% MgSO4 ปริมาณ 4-6 gm. ทางIVช้า ๆ นาน 15-20 นาทีด้วยอัตราไม่เกิน 1 gm. ต่อนาที
จากนั้น maintenance dose ด้วย 50% MgSO4 ปริมาณ 10-20 gm. ในสารละลาย 5% D/W 1,000 ml. หยดทางIVในอัตรา 2 gm. ต่อhr
ควรให้ยานี้ต่ออย่างน้อย 24-48 ชั่วโมงหลังคลอด หรือจนกระทั่งปัสสาวะออกมากกว่า 100 ml. ต่อ hr
กรณีเกิดการชักซ้ำ ควรให้ MgSO4 ซ้ำทางIVปริมาณ 2-4 gm. เป็นเวลานาน 5 นาที
ผลข้างเคียง
MgSO4 ขับออกทางไต
MgSO4 ออกฤทธิ์ทำให้กล้ามเนื้อเรียบคลายตัว
ผลข้างเคียงอื่น ๆ ได้แก่ อาการร้อนวูบวาบทั้งตัว
ยาลดความดันโลหิต (antihypertensive dtrugs)
1 Hydralazine (Apresoline® หรือ Nepresol®)
หลอดเลือดคลายตัวมีผลทำให้ความดันโลหิตลดลง cardiac output มากขึ้น และเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงรกดีขึ้น
การบริหารยา
เริ่มให้ยาครั้งแรกขนาด 5 mg. ฉีดIVใน 2 นาที แล้วประเมินBPทุก 5 นาที หลังฉีด
หลัง 20 นาที หาก diastolic BP > 110 mmHg ให้ยาซ้ำได้อีก 10 mg. ทุก 20 นาที จนกว่าค่า diastolic BP อยู่ระหว่าง 90-100 mmHg
ผลข้างเคียง
ปวดศีรษะ วิงเวียนศีรษะคล้ายจะเป็นลม คลื่นไส้ อาเจียน ใจสั่น หัวใจเต้นผิดปกติ
2 Labetalol (Avexor®)
ควบคุมความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ได้ดี
การบริหารยา
เริ่มให้ยาครั้งแรกที่ขนาด 20 mg. เข้าIVช้าๆ นาน 2 นาที แล้ววัดBPซ้ำทุก 10 นาที
หากBPยังไม่ลดให้ซ้ำได้ทุก 10-15 นาที ในขนาด 40, 80, 80, และ
80 mg. ตามลำดับ
ผลข้างเคียง
ผลข้างเคียงที่อาจพบ
ความดันโลหิตต่ำ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ คัดจมูก หายใจลำบาก เหนื่อยล้า ปฏิกิริยาภูมิไวเกิน ภาวะหัวใจล้มเหลว
ข้อควรระวังคือ
หลีกเลี่ยงไม่ให้ลุกขึ้น ควรนอนพักอย่างน้อย 3 ชั่วโมงหลังได้รับยา
3 Nifedipine (Adalat®)
ยากลุ่ม calcium channel blocker ออกฤทธิ์ในการลดความดันโลหิต
การบริหารยา
ยารับประทานเท่านั้น นิยมให้ยาขนาด 10-20 mg
ไม่ควรให้ยาแบบอมใต้ลิ้น
หากระดับBPยังที่วัดซ้ำยังอยู่ที่ระดับ 140/100 mmHg. ระดับยาที่ได้รับไม่ควรเกิน 120 mg/24 hr.
ผลข้างเคียง
ผลข้างเคียงที่อาจพบ
ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ ใจสั่น คลื่นไส้ เหงือกอักเสบ ท้องผูก
ข้อควรระวัง
ระมัดระวังในมารดาหลังคลอดที่
ต้องการเลี้ยงบุตรด้วยน้ำนมมารดา