Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy) - Coggle…
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
(Hypertensive disorders of pregnancy)
ความหมาย
Pregnancy Induced Hypertension: PIH
มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะโดยอาจจะมีหรือไม่มีภาวะบวมก็ได้
เกิดหลัง GA 20 wks
postpartum hypertension
เฝ้าระวัง ติดตาม และเป็นปัจจัยทำนายการเกิดความดันโลหิตสูงเรื้อรังในอนาคต
hypertension
การที่มีความดันโลหิตสูงมากกว่าหรือเท่ากับ140/90 mmH
ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูง
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์(gestational hypertension)
systolic มากว่าหรือเท่ากับ 140 mmHg หรือ diastolic มากว่าหรือเท่ากับ 90 mmHg เมื่อ GA >20 wks.
ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ และปกติหลังคลอด 12 wks. หลังคลอด
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (chronic/ preexisting hypertension)
เป็นมาก่อนตั้งครรภ์ หรือ วินิจฉัยก่อน GA < 20 wks. without proteinuria and edema
ครรภ์เป็นพิษ หรือ ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะก่อนชัก (preeclampsia)
BP มากว่าหรือเท่ากับ 140/90 mmHg พบ GA > 20 wks. ปกติหลังคลอด 6 wks.
hypertension without proteinuria or pathological edema
Pre-eclampsia
Mild pre-eclampsia
sever pre-eclampsia
ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (preeclampsia superimposed on
Preeclampsia superimposed on Previous HT + BP สูงมากขึ้นและรุนแรงเมื่อตั้งครรภ์+ urine protein + thrombocytopenia
เกณฑ์การวินิจฉัย preeclampsia
โปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria)ตรวจโดย urine dipstick
แบ่งเป็น5ระดับ
Trace = มีเพียงเล็กน้อย (น้อยกว่า 300 มิลลิกรัม/ลิตร)
+1 = 30 มิลลิกรัม%
+2 = 100 มิลลิกรัม%
+3 = 300 มิลลิกรัม%
+4 = มากกว่า 1000 มิลลิกรัม% (1 กรัม)
ภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง (severe preeclampsia)
proteinuria มากกว่า 5 กรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
ยกเลิกเกณฑ์ทารกเจริญเติบโตช้า
ในครรภ์ (fetal growth restriction) ร่วมในการประเมินเพื่อวินิจฉัย
ควรประเมินความรุนแรงของโรคว่ามี severe features
ข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้หรือไม่
Impaired liver function: มีการเพิ่มขึ้นของค่า liver transaminase เป็น 2 เท่าของค่าปกติ หรือ มีอาการปวดบริเวณใต้ชายโครงขวาหรือได้ลิ้นปีอย่างรุนแรง และอาการปวดไม่หายไป (severe persistence) ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา และไม่ใช่เกิดจากการวินิจฉัยอื่น หรือทั้ง 2 กรณี
Progressive renal insufficiency: ค่าserum creatinine 1.1มิลลิกรัม/เดซิลิตรหรือ>2เท่าของเดิม
Thrombocytopenia: เกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
Pulmonary edema
Systolic BP มากกว่าหรือเท่ากับ160 mmHg หรือ Diastolic BP มากกว่าหรือเท่ากับ110 mmHg (วัดห่างกัน 4 ชั่วโมง)
อาการทางสมองหรือทางตาที่เกิดใหม่ (new-onset)
ปัจจัยเสี่ยง
ดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 kg/m2ขึ้นไป หรืออ้วน
การตั้งครรภ์แฝด
สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป
ประวัติพันธุกรรมครรภ์เป็นพิษในครอบครัวของสตรีตั้งครรภ์
ระยะห่างของการตั้งครรภ์ห่างจากครรภ์ก่อนมากกว่า 10 ปี
ประวัติมีความเจ็บป่วยทางอายุรกรรมที่เกี่ยวข้อง
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 7 เท่า
ความผิดปกติทางสูติกรรม
สตรีที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อน (nulliparity)
ภาวะโภชนาการบกพร่อง เช่น ขาดวิตามินซี วิตามินอี ขาดแคลเซียม
สาเหตุและพยาธิสรีรภาพ
หากมีการสร้างสาร Thromboxane A2 สูง เกิดการทดเกร็งของหลอดเลือด (vasospasm)มากขึ้น มีการรัดตัวของหลอดเลือดทั่วร่างกาย ทำให้มีแรงต้านการไหลเวียนของเลือดมากขึ้น
angiotensin II ที่กระตุ้นให้เส้นเลือดหดรัดตัว ทำไห้ encothelial cell หดรัดตัวมากและถูกทำลายเกล็ดเลือด และ Fibrinogen ถูกทำลายน้อย Plasma รั่วออกนอกเส้นมาก
การตั้งครรภ์ปกติ สร้างสาร Prostacyclin (PG12) (ออกฤทธิ์ต้านสารกระตุ้นการหดรัดตัวของหลอดเลือดคือ Thromboxane A2+ angiotension ll ) ในระดับสูงเพิ่มตาม GA เพื่อส่งเสริมให้เลือดสามารถไหลเวียนไปทั่วร่างกายทำให้หลอดเลือดมีการขยายตัว
การหดเกร็งของหลอดเลือด เซลล์บริเวณเลือดที่หดรัดตัวขาดออกซิเจน เลือดออกทำให้เนื้อตาย
ร่างกายย่อยสลายกรดไขมันจำเป็น (arachidonic acid: AA) >>> Prostaglandin E2 (PGE2) + Prostacyclin (PGI2 ) (vasodilation)+ Thromboxane A2 (vasoconstriction)
เสี่ยงต่อภาวะที่รุนแรง
สตรีตั้งครรภ์
รกลอกตัวก่อนกำหนด การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เลือดออกในสมอง ตับไตวาย
ทารก
ภาวะสมองขาดเลือด IUGR Preterm still birth การบาดเจ็บ/เสียชีวิตแรกคลอด
ผลกระทบต่ออวัยวะและการทำงานของระบบและอวัยวะในร่างกาย
ระบบโลหิตวิทยา
RBC แตกและเกล็ดเลือดลดน้อยลง ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เรียกว่า HELLP syndrome
การตรวจเอนไซม์ในตับจะพบการเพิ่มของAST และ ALT หมายถึงมีการตายของเนื้อตับและเลือดออกในตับ
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
BP สูงมาก preloadลดลง afterload เพิ่มขึ้น เส้นเลือดหดรัดตัวทั่วร่างกาย
เกิดภาวะ low preload และ high afterload การทำางานของหัวใจล้มเหลว(cardiacde compensation)และกำซาบของเนื้อเยื่อในสมองและไตลดลง
ระบบการทำงานของปอด
ภาวะปอดบวมมูกมีการลดลงของ plasma oncotic pressure และการเพิ่ม permeabilityในเส้นเลือดชั้น ecotheliai จึงทำให้มีน้ำเข้าสู่ pulmonary Interstitial space
ระบบปัสสาวะ
creatinine และ uricacid เพิ่มขึ้น
พบโปรตีนในปัสสาวะและอาจพบปัสสาวะออกน้อยและไตวาย
ระบบประสาท
ชักเมื่อเกิดพยาธิสภาพทีสมอง
ปวดศีรษะ เห็นภาพเบลอ (hyperreflexia)
รก และมดลูก
IUGR
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติ
เพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่างๆ : BPสูง โรคไต DM
อาการและอาการแสดงของ preeclampsia
การตรวจร่างกาย
การประเมินBP
การประเมินระดับรีเฟล็กซ์
การประเมินอาการบวม
ประเมินอาการบวมกดบุ๋ม
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนัก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC, platelet count, liver function test, renal functiontest และตรวจ cogulation profile
การตรวจพิเศษ
Isometric exercise
Doppler velocimetry
Roll over test
Specific blood testing
Angiotensin sensitivity test
Mean arterial blood pressure (MAP)
แนวทางการรักษา
การรักษา preeclampsia with severe features
การป้องกันการชัก ควบคุมความดันโลหิต และยุติการตั้งครรภ์
การรักษา eclampsia
ควบคุมการชัก แก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนและความเป็นกรดใน
ร่างกาย ควบคุมความดันโลหิต และยุติการตั้งครรภ์เมื่อควบคุมอาการชักได้แล้ว
การรักษา preeclampsia without severe features
การนอนพัก ดูแลควบคุมไม่ให้อาการรุนแรงขึ้น เฝ้าระวัง
การเกิด sever features และทำให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปจนครบกำหนดคลอด
การรักษาด้วยยา
ยาลดความดันโลหิต
Hydralazine (Apresoline® หรือ Nepresol®)
Labetalol (Avexor®)
ห้ามใช้ในรายหอบหืด หัวใจล้มเหลว หัวใจเต้นช้าอย่างรุนแรง heart block และภาวะที่มีความดันโลหิตต่ำรุนแรงและยาวนาน
Nifedipine (Adalat®)
ไม่ควรให้ยาแบบอมใต้ลิ้น
ได้รับไม่ควรเกิน 120 mg/24 hr.
ยาป้องกันการชัก Magnesium Sulfate (MgSO4)
ใช้รักษาภาวะ preeclampsia
ในการให้ยาในครั้งแรก ผสม MgSO4 4 -6 กรัม ใน 5% D/W 40 ซีซี ให้ทางหลอดเลือดดำช่วงเวลาประมาณ 15-20 นาที
ไม่นิยมฉีดเข้ากล้ามเนื้อเพราะจะปวดมาก
เกิดภาวะ magnesium toxicity หรือ hypermagnesemia
การพยาบาล
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ preeclampsia with severe features
ดูแลให้ MgSO4 ตามแผนการรักษา
ค่า serum creatinine ≥1.0 mg/dL ส่งตรวจ
เตรียม 10% calcium gluconate หรือ 10% calcium chloride 1 gm.
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกระยะคลอดทุก 30-60 นาที
หยุดให้ยาเมื่อครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ eclampsia
ควรเตรียม 10% calcium gluconateเพื่อแก้ไขภาวะhypermagnesemia
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะ preeclampsia without severe features
ดังนี้
Bed rest ในท่านอนตะแคงซ้าย
ประเมิน V/S โดยเฉพาะ BP ทุก 4 hr.
ดูแลและติดตามประเมินผลการตรวจ lab และการตรวจพิเศษ
เฝ้าระวัง ติดตาม อาการและอาการแสดงของ preeclampsia ที่รุนแรงขึ้น
ดูแลให้ regular diet, I&O และชั่งน้ำหนัก
ดูแลติดตามการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
Psychological support