Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of…
ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
(Hypertensive disorders of pregnancy)
ระดับคามดันโลหิตของสตรีตั้งครรภ์ จะต่ำกว่าขณะที่ไม่ตั้งครรภ์และต่ำสุดในไตรมาสที่ 2 หลังจากนั้นจะค่อยๆเพิ่มขึ้นในไตรมาสที่ 3จนอยู่ในระดับเดียวกับตนไม่ตั้งครรภ์
ขณะนั่งวัดความกันจะสูงสุด และต่ำสุดเมื่อนอนตะแคง ควรอยู่ท่าใดท่าหนึ่งเพื่อให้ผลแม่นยำ
ความหมายของความดันโลหิตสูง
ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่งจากตั้งครรภ์ PHI คือ ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ พบร่วมกับการมีโปรตีนในปัสสาวะ หรืออาการบวม
ภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด postpartum hypertension คือมีความดันขึ้นสูงในช่วง 2 สัปดาห์ ถึง 6 เดือนหลังคลอด จากนั้งจะกลับมาปกติในปลายปีแรก
1.ภาวะความดันโลหิตสูง hypertension หมายถึง ค่าความดันช่วงหัวใจบีบตัว น้อยกว่า 140 mmHg. ค่าความดันช่วงคลายตัวอย่างน้อย 90 mmHg.
ชนิดภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง chronic/ preexisting hypertension ความดันที่สูงก่อนตั้งครรภ์ หรือก่อน 20 สัปดาห์ ที่ไม่ได้เกิดจากการตั้งครรภ์ ความดันสูงคงอยู่นาน 12 สัปดาห์
3.ครรภ์เป็นพิาหรือ ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนชัก preeclampsia ความดันสูงพบครั้งแรกขณะตั้งครรภ์หลังอายุ 20 สัปดาห์ ร่วมกับมีดปรตีนในปัสสาวะ 300 มิลลิกรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง คงอยุ่ไม่เกิดน 12 สัปดาห์ กรณีความดันสูงแต่ตรวจไม่พบโปรตีนในปัสาวะตามเกณฑ์ที่กำหนด คือ ตรวจพบความดันสูงร่วมกับการทำงานผิดปกติของอวัยวะสำคัญ
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ gestasionl hypertension คือความดันสูงระหว่างตั้วครรภ์หลังอายุ 20 สัปดาห์ โดยไม่มีดปรตีนในปัสสาวะ หรือมีน้อยกว่า 300 mg. จัดอยู่ในกลุ่มภาวะความดันโลหิตสูงชั่วคราว
ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง Preeclampsia superimposed on chronic hypertension คือความดันสูงเรื้อรังและครรภ์เป็นพิษแทรกซ้อน
ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง Preeclampsia superimposed on chronic hypertension
ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนระยะชัก เกิดเฉพาะกับการตั้งครรภ์ preeclampsia
เกณฑ์การวินิจฉัย
เกณฑ์วินิจฉัยเกี่ยวกับโปรตีนในปัสสาวะ เก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเป้นหลัก
ยกเลิกเกณฑ์วินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง ดดยใช้ proteinuria มากกว่า 5 กรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง รวมทั้งยกเลิกเกณฑ์ทารกเจริญช้าในครรภ์
เกณฑ์วินิจฉัยเกี่ยวกับความดันโลหิตสูง ได้แก่ พบโปรตีนในปัสสาวะ เกล็ดเลือดต่ำ การทำงานของไตผิดปกติ ตับทำงานผิดปกติ อาการทางสมอง ตา น้ำท่สมปอด
เกณฑ์ประเมินความรุนแรง ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะรุนแรง
โปรตีนในปัสสาวะ ไม่มี หรือมีผลบวก
มีอาการปวดศีรษะ
Diastolic BP มากกว่าหรือเท่ากับ 110 mmHg. Sytolic BP มากกว่าหรือเท่ากับ 160 mmHg.
มีอาการทางสายตา
มีอาการปวดลิ้รปี่และชานโครงขวา
มีอาการปัสสาวะออกน้อย
มีอาการชัก
ไตและตับทำงานผิดปกติสูงขึ้น
มีเกล็ดเลือดต่ำ
น้ำท่วมปอด ทารกเจริญเติบโตช้า
พบระยะแรกของการตั้งครรภ์
2.ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก eclampsia คือชักแบบ generalized convulsionor grandmal seizures เป็นแบบการชักเกรงแบบกระตุกอเกิดได้ทุกระยะของการตั้งครรภ์ หรือเกิดได้ในผู้ที่มีความดันสูงไม่มาก สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด
พยาธิกำเนิดแย่งเป็น 2 ระยะ
ระยะที่ 1 ระยะก่อนแสดงอาการ preclinical or asymptomatic stage ระยะที่เกิดความผิดปกติที่รก เริ่มเกิดในระยะท้ายของไตรมาสแรก แสะจบที่อายุครรภ์แ18-20 สัแดาห์
ระยะที่ 2 ระยะแสดงอาการ clinical stage รกที่ขาดออกซิเจนจะมีการหลั่งสารต่างๆออกมา ในกระแสเลือด ทำให้เซลล์บุโพรงหลอดเลือดบาดเจ็บ และขาดเลือด อาการที่สำคัญคือ ความดันสูง มีโปรตีนในปัสสาวะ และอาการตามระบบต่างๆของร่างกาย เกิดในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
พยาธิสภาพของความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
4.ระบบตับ hepatic system ระดับเอนไซม์ AST, SGOT, ALT, SGPT, สูงขึ้น บางรายมีภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ DIC ร่วมด้วย บางรายมีอาการปวดใต้ชายโครงขวา หรือจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ คลื่นไส้อาเจียน ระดับน้ำตาลในเลือดลดลง ในรายรุนแรงพบตับแข็ง
ระบบประสาท neurological system เยื่อบุหลอดเลือดถูกทำลาย เกิดการแตกของหลอดเลือดฝอย มีเลือดออกจุดเล็กๆในสมอง และผลจากหลอดเลือดหดเกร็ง ทำให้สมองบวม อาจปวดศีรษะ ระดับความรู้สึกเปลี่ยนแปลง มีชักเกร็ง-ชักกระตุก และเกิด vasogenic edema and coma
ระบบเลือดและการแข็งตัวของเลือด hematologic and coagulation system เกล้ดเลือดต่ำเฉียบพลันและปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่น ลดลงด้วย เกิดจากกลไกลทางระบบภูมิคุ้มกัน หรือเกล็ดเลือดไปจับตัวที่เบื่อบุหลอดเลือดที่ถูกทำลสย ทำให้เกิดการแตกและการทำลายเม้ดเลือดแดง เนื่องจากเม็ดเลือดแดงเคลื่นผ่านหลอดเลือดที่มีการหดเกร็งและขนาดเล็กลง นำไปสู่ภาวะ hemoglobulomemia or hyperbillirubinemia
ระบบการมองเห็น visual system เกิดการหดรัดตัวของหลอดเลือดที่จอตา เกิดตาพร่ามัว การมองเห็นผิดปกติ และอาจทำให้เกิดการหลุดของกระจกตา อาดทำให้เกิดตาบอดได้
ระบบหัวใจและปอด cardiopulmonary system ครรภ์เป็นพิษรุนแรง เกิดความเสี่ยงน้ำท่วมปอด สารน้ำในระบบไหลเวียนโลหิตจะรั่วออกไปคั่งตามเนื้อเยื่อต่างๆ เลือดมีความหนืดมากขึ้น หากเสียเลือดจะเกิดภาวะคามดันโลหิตต่ำได้เร็ว และอาจเกิดการทำงานของหัวใจล้มเหลว
รก และ มดลูก placenta and uterus การหดรัดตัวของหลอดเลือด ทำให้หลอดเลือดตีบตัน ปริมาณเลือดไหลผ่านรกและมดลูกลดลง มีการแตกทำลายของเม็ดเลือด การจับตัวของเล็ดเลือด ทำให้เกิดการตายของเนื้อรกและผนังมดลูก รกเสื่อม เกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ รับออกซิเจนไม่พออาจพิการ ปัญญาอ่อน หรืิเสียชีวิตได้ บางรายรกลอกตัวก่อนกำหนด
1.ระบบไต renal system การไหลเวียนที่ไตลดลงมีการทำลายเยื่อบุหลอดเลือดในไต ทำให้ปริมาณปัสสาวะลดลง เกิดการซึมผ่านของโปรตีนออกทางปัสสาวะ เกิดการบวมของอวัยวะต่างๆ เพิ่มความเสี่ยงการตดเลือดทั้งก่อนและหลังคลอด แลพเกิดไตวายเฉียบพลันได้
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงความดันโลหิตสูง
ดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 kg/m2 ขึ้นไปหรืออ้วน
6.ตั้งครรภ์แฝด หรือตั้งครรภ์มีทารกจำนวนมาก
อายุ 35 ปีขึ้นไป ไม่เคยผ่านการคลอด หรือเคยผ่านการคลอดมาแล้ว
7.ประวัติพันธุกรรมครรภเป็นพิษในครอบครัวของสตรีตั้งครรภ์
ผ่านการคลอดบุตรมาอย่างน้อย 10 ปี เสี่บงเพิ่ม
ประวัติความเจ็บป่วยทางอายุรกรรมที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ความดันสูง เบาหวาน ไตเรื้อรัง ลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด และโรคภูมิแพ้ตัวเอง
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน เสี่ยงเพิ่ม 7 เท่า
ความผิดปกติทางสูติกรรม เช่น กลุ่มอาการถุงน้ำรังไข่หลายใบ ทำเด็กหลอดแก้ว รกทำงานมากกว่าปกติจากรกใหญ่ เช่น ครรภ์แฝด ทารกบวมน้ำ
1.สตรีไม่เคยคลอดบุตรมาก่อน
ภาวะโภชนาการบกพร่อง เช่น ขาดวิตามินซี อี และขาดแคลเซียม
อาการและอาการแสดง
1.ภาวะ preeclampsia
ปวดศรีษะหน้า การมองเห้นผิดปกติ และปวดชายโครงขวา หรือจุกแน่นลิ้นปี่
จากห้องปฏิบัติการ 1. systolic BP มากกว่าเท่ากับ 160 mmHg. หรือ diastilic BP มากกว่าหรือเท่ากับ 110 mmHg. 2.น้ำท่วมปอด 3.ชักทั้งตัว 4. เลือดออกในสมอง 5. ตาบอดจากพยาธิสภาพของครรภ์เป็นพิษ
อาการ 1. ภาวะไตวาย 2.การทำงานของตับผิดปกติ 3.เกล้ดเลือดต่ำ 4. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ 5. HELLP syndrom
HELLP syndrom
Elevated liver enzyme EL คือ การเพิ่มของเอนไซม์ตับ
Low platetet LP คือ เกล็ดเลือดต่ำ
1.Hemolysis H คือการแตกหรือสลายของเม็ดเลือดแดง
ภาวะ Eclampsia
ผลกระทบต่อทารก
ขาดออกซิเจน เลือดเป็นกรด
ทารกคลอดก่อนกำหนด
ทารกโตช้าในครรภ์
แท้งหรือเสียชีวิตในครรภ์ ตายเแียบพลัน หรือ ตายในระยะแรกเกิด
ถ้าได้รับการรักษาด้วย magnesium sulfate ในระยะคลอด ซึ่งผ่านรกได้ ท่รกแรกเกิดมีรีเฟล็กซ์ และการหายใจไม่ดี แต่จะค่อยๆหายไปใน 3-4 วัน
การประเมินและวินิจฉัย
ซักประวัติเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่างๆ
ประวัติอาการแสดงของภาวะ preeclampsia
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
1.รกลอกตัวก่อนกำหนด เลือดแข็งตัวผิดปกติ หัวใจขาดเลือด
2.หัวใจล้มเหลว ไตวายเฉียบพลัน น้ำท่วมปอด
3.เลือดออกในสมอง ในตับ ตับวสย เกล็ดเลือดต่ำ
4.เรตินาหลุดทำให้ตาบอดชั่วคราว หลอดเลือดอุดตัน
5.อันตรายจากชัก เช่น สำลักอาหาร กัดลิ้น ข้อเคลื่น กระดูกหัก
ตรวจร่างกาย
1.ประเมิน ความดัน
ประเมินระดับรีเฟล็กซ์
3.ประเมินอาการบวม
4.ประเมินอาการกดบุ๋ม
ระยะของการชัก
ระยะชักเกร็ง Stage of contraction or tonic stage มีอาการเกร็งกล้ามเนื้อ ลำตัวเหยียด ส๊รษะหงายไปด้านหลัง กำมือแน่น แขนงด ขาบิดเข้าด้านใน หยุดหายใจ หน้าเขียว 15-20 วินาที
ระยะชักกระตุก Stage of convulsion or clonic stage กล้ามเนื้อทั่วร่างกายกระตุกอย่างแรง ขากรรไกรกระตุก อาจกัดลิ้น มีน้ำลายฟูมปาก หน้าบวมม่วง ตาแต้มเลือด สูญเสียการควบควมการขับถ่าย อาจตกเตียงได้จากการกระตุก จากนั้อาการกระตุกจะค่อยๆเบาลง เวลา 1-2 นาที
ระยะเริ่มแรกของอาการชัก Stage of invasion กล้ามเนื้อใบหน้าและมุมปากกระตุก ริมฝีปากเบี้ยว เวลา 2-3 วินาที
ระยะหมดสติ coma or unconscious เกิดหลังการชักกระตุก นอนนิ่ง หมดแรง อาจหยุดหายใจบางครั้ง อาจมีอาการเขียว หมดสติ หากไม่รักษาจะเกิดการชักซ้ำอีกที่ถี่ขึ้น
1.ระยะก่อนชัก Premonitoring stage มีอาการแสดงบอกล่วงหน้า เช่น กระสับกระส่าย ตามองนิ่งอยู่กับที่ ศีรษะหมุนไปด้านหนึ่งจนตึง รูม่านตาขยาย
แนวทางการรักษา
การรักษา preeclampsia without severe feature
ซักประวัติตรวจร่างกายอย่างละเอียด
ตรวจดปรตีนในปัสสาวะ 24 ชม. อย่างน้อย 3 วัน
ควรรักษาในโรงพยาบาล
4.ประเมินความดัน ทุก 4 ชม.
ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง ให้รับประทานอาหารธรรมดา
6.บันทึกสารน้ำเข้า-ออก
พิจารณาให้ยุติการตั้งครรภ์
ยืยยันด้วย BPP ผลเป็น non-reassuring fetal testing
3.อายุครรภ์ตั้งแต่ 24 weeks ร่วมกับเจ็บครรภ์ มีน้ำเดิน
1.โรคมีการเปลี่ยนแปลง
อายุ 37-40 weeks พิจารณาให้ยุติการตั้งครรภ์เมื่อปากมดลูกมีความพร้อม
การรักษา preeclampsia with severe feature
ประเมินอาการแสดงของ Mg toxicity
ให้ยาลดความดัน เมื่อมีความดันมากว่าเท่ากับ 160/110 mmHg.
3.เริ่มให้ยา magnesium sulfate ทางหลอดเลือดดำทันที
ประเมินความดันทุก 15 นาที
พักรักษาอยู่บนเตียง
7.หลีกเลี่ยงการใช้ยาขับปัสสาวะ
รักษาในโรงพยาบาลทุกราย
รักษาแบบเฝ้าระวัง ให้ NST ทุกวัน
การรักษา eclampsia สำคัญคือควบคุมการชัก แก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนและความเป็นกรดในร่างกาย ควบคุมความดัน ยุติการตั้งครรภ์เมื่อควบคุมอาการชักได้
ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
1.ยาป้องกันการชัก (anticonvulsant)
Magnesium sulfate ใช้รักษาภาวะ preeclampsia
ยาลดความดันโลหิต (antihypertensive dtrugs)
2.2 Labetalol (Avexor) ออกฤทธิ์กดทั้ง alpha และ beta adrenergic receptors
2.3 Nifedipine (Adatat) ออกฤทธิ์ลดความดันโดยป้องกัน calcium เข้าสู่กล้ามเนื้อหัวใจแะหลอดเลือด
2.1 Hydralazine (Apresoline or Nepresol) ออกฤทธิ์โดยตรงที่กล้สมเนื้อเรียบของหลอดเลือด
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง
การพยาบาลภาวะ preeclampsia with severe features
3.ดูแลให้ยาลดความดัน หลีกเลี่ยงการสวนอุจจาระและการตรวจภายใน ส่งเสริมการขับสารน้ำออกจากร่างกาย
4.ประเมินออกซิเจน ดูแลให้ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน
2.บันทึกสารน้ำเข้าออก ประเมินอาการนำก่อนชัก ดูแลให้ยาป้องกันชัก
ประคับประครองด้านจิตใจ
1.ดูแลนอนพักบนตียงอย่างเต็มที่ประเมินสัญญาณชีพ ความดันทุก 1 ชั่วโมง
การพยาบาลภาวะ eclampsia
3.บันทึกสารน้ำเข้าออก บันทึกอาการทางสอง บันทึกอาการนำชัก
4.งดน้ำงดอาหารตามแผนการรักษา จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ ประเมินอัตราการเต้นหัวใจทารก
2.ให้ได้รับยาระงับชักตามแผนการรักษา ประเมินสัญญาณชีพต่อเนื่อง 1 ชม.
เตรียมมารดาเพื่อคลอด ดูแลป้องกันการชักซ้ำ ป้องกันการตกเลือด ดูแลทารกแรกเกิด
1.ป้องกันไม่ให้กัดลิ้น ป้องกันการสำลัก จัดท่านอนตะแคง ให้ออกซิเจนขณะชัก
การพยาบาลภาวะ preeclampsia without severe features
3.เฝ้าระวังติดตาม อาการ รับประทานอาหารธรรมดา บันทึกา่รน้ำเข้าออก
ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
2.ดูแลติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจพิเศษ
ให้การประคับประครองด้านจิตใจ อารมณ์
ดูแลให้นอนบนเตียง ประเมินสัญญาณชีพ และความดันทุก 4 ชั่วโมง