Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
3.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต - Coggle Diagram
3.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
Hypertensive emergency
ภาวะความดันโลหิตสูงมากกว่า 180/120 มม.ปรอท ร่วมกับมี
การทำลายของอวัยวะเป้าหมาย อาจเกิดในผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติเป็นความดันโลหิตสูงมาก่อน
สาเหตุมาจาก acute kidney failure
Intracerebral hemorrhage
pregnancy-induced
pheochromocytoma
drug-induced HT
medication-food interactions
Hypertensive crisis
ภาวะความดันโลหิตสูงอย่างเฉียบพลันสูงกว่า 180/120 มม.ปรอท และทำให้เกิดการทำลายของอวัยวะเป้าหมาย (target organ damage, TOD)
สาเหตุการหยุดยาลดความดันโลหิตทันที
Acute or chronic renal disease
Exacerbation of chronic hypertension
การใช้ยาบางชนิดที่มีผลทำให้ความดันโลหิตสูง เช่น ยาคุมกำเนิด ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
อาการและอาการแสดง
hypertensive encephalopathy จะมีอาการ
ปวดศรีษะ การมองเห็นผิดปกติ สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (Acute cardiovascular syndromes)
กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction)
เจ็บแน่นหน้าอกแบบเฉียบพลัน/แบบไม่คงที่ (Unstable angina)
น้ำท่วมปอด (Pulmonary edema)
ภาวะเลือดเซาะในผนังหลอดเลือดเอออร์ต้า (Aortic dissection)
การซักประวัติ
ซักประวัติการเป็นโรคประจำตัว
โรคความดันโลหิตสูง ความสม่ำเสมอในการรับประทานยา
การสูบบุหรี่
ประวัติความดันโลหิตสูงที่เป็นในสมาชิกครอบครัว
ความดันโลหิตสูงขณะ
ตั้งครรภ์
โรคของต่อมหมวกไต
โรคไทรอยด์เป็นพิษ
ความดันโลหิตสูง (target organ damage, TOD)
ปวดศรีษะ (Headache)
มองเห็นไม;ชัดหรือตามัวชั่วขณะ (blurred vision)
ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ (change in
level of consciousness)
หมดสติ(Coma)
เจ็บหน้าอก (chest pain)
ปริมาณปnสสาวะลดลง หรืออาจไม่มีการขับถ่ายปัสสาวะ
การตรวจร่างกาย
วัดสัญญาณชีพ
ความดันโลหิตเปรียบเทียบกันจากแขนซ้ายและขวา
ความดันโลหิตที่แขนทั้ง 2 ข้าง จะแตกต่างกันอย่างชัดเจน เรียกว่า pseudohypotension
น้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนี
มวลกาย เส้นรอบเอว
(target organ damage, TOD)
โรคหลอดเลือดสมอง
แขนขาชาหรืออ่อนแรงครึ่งซีก
มองเห็นไม่ชัดหรือตามัวชั่วขณะ
(blurred vision)
ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ (change in level of consciousness)
หมดสติ (Coma)
ตรวจจอประสาทตา
ประเมินภาวะ increased intracranial pressure ตรวจ retina
cotton-wool spots and hemorrhages การแตกของ retina blood vessels
acute coronary syndrome or aortic dissection
Chest pain
ภาวะไตถูกทำลาย
oliguria or azotemia (excess urea in the blood)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจ CBC
ประเมินภาวะ microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)
ตรวจการทำงานของไต
ค่า Creatinine และ Glomerular filtration rate (eGFR) และค่าอัลบูมินในปัสสาวะ
หัวใจและหลอดเลือด
คลื่นไฟฟsาหัวใจ (12-lead ECG) และ chest X-ray
การรักษา
ให้ยาลดความดันโลหิตชนิดฉีดเข้า
หลอดเลือดดำ
ลดความดันโลหิตเฉลี่ย (mean arterial pressure) ลงจากระดับเดิม 20-30% ภายใน 2 ชั่วโมงแรก และ 160/100 มม.ปรอท ใน 2-6 ชั่วโมง
sodium nitroprusside
ผลข้างเคียงการทำงานของตับและไต
nicardipine
nitroglycerin
การพยาบาล
ในระยะเฉียบพลันเฝ้าติดตามอาการและอาการแสดง
Neurologic symptoms
confusion
stupor
seizures
coma
stroke
Cardiac symptoms
aortic dissection
myocardial ischemia
dysrhythmias
Acute kidney failure
BUN Cr จะมีค่าขึ้นสูงได้
ในระหว่างได้รับยา
ไม่ควรลด SBP ลงมาต่ำกว่า 120 มม.ปรอท ความดันโลหิต DBP ที่เหมาะสม คือ 70-79 มม.ปรอท
ผู้ป่วยที่มีสมองขาดเลือดร่วมกับความดันโลหิตสูงวิกฤต ควรควบคุมความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 180/105 มม.ปรอทใน 24 ชั่วโมงแรก แต่ไม่เกินร้อยละ 15 ของค่าความดันโลหิตเริ่มต้น
สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง
ปวดศีรษะ
คลื่นไส้ อาเจียน
ระดับความรู้สึกตัวลดลง(Time, place, person)
ตรวจขนาดรูม่านตาและปฏิกิริยาต่อแสง
การไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลาย
capillary refill
อุณหภูมิของผิวหนัง
การไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงไต
ปริมาณปัสสาวะสมดุลกับสารน้ำ
ค่า BUN Cr ปกติ
การรักษาด้วย short-acting intravenous antihypertensive agents
sodium nitroprusside
เริ่มให้ขนาด 0.3-0.5 mcg/kg/min และเพิ่มครั้งละ 0.5 mcg/kg/minทุก 2-3 นาที จนสามารถคุมความดันโลหิตได้
ผสมยาใน D5W และ NSS ผสมแล้วยาคงตัว 24 ชั่วโมง
เก็บยาให้พ้นแสง
ขนาดยาสูงสุดให้ไม่เกิน 10 mcg/kg/min
ห้ามฉีดเข้าหลอดเลือดดำโดยตรง
ติดตามอาการไม่พึงประสงค์
ความดันโลหิตต่ำอย่างรวดเร็ว (excessive hypotension)
หัวใจเต้นช้า
ภาวะกรด (acidosis)
หลอดเลือดดำอักเสบ (phlebitis)
cyanide toxicity
ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
หายใจตื้นเร็ว
มีภาวะกรด ชัก และหมดสติ
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม
ให้ความรู้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการรักษาเพื่อควบคุมความดันโลหิต
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ (Risk for ineffective cerebral tissue perfusion)
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลายไม่เพียงพอ (Risk for ineffective peripheral tissue perfusion)
วิตกกังวล (Anxiety related to threat to biologic, psychologic, or social integrity)
พร่องความรู้ (Deficient knowledge related to lack of previous exposure to information)
Cardiac dysrhythmias
Atrial fibrillation (AF)
ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้ว เกิดจากจุดปล่อยกระแสไฟฟ้า (ectopicfocus) ใน atrium ส่งกระแสไฟฟsาออกมาถี่และไม่สม่ำเสมอและไม่ประสานกัน ทำให้atrium บีบตัวแบบสั่นพริ้ว
อัตราการเต้นของ ventricle มากกว่า100 ครั้ง/นาที เรียกว่า rapid ventricular response
ประเภทของ AF
Paroxysmal AFหายได้เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา หรือการช็อคไฟฟ้า(Electrical Cardioversion)
Persistent AFไม่หายได้เองภายใน 7 วัน หรือหายได้ดัวยการรักษาด้วยยา หรือการช็อค ไฟฟ้า
Permanent AFเป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปีโดยไม่เคยรักษาหรือเคยรักษาแต่ไม่หาย
Recurrent AFที่เกิดซ้ำมากกว่า 1 ครั้ง
Lone AFเป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง
สาเหตุ
โรคหัวใจขาดเลือด
โรคหัวใจรูห์มาติก
ภาวะหัวใจล้มเหลว
ความดันโลหิตสูง
เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
hyperthyrodism
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น, อ่อนเพลีย, เหนื่อยเวลาออกแรง, คลำชีพจรที่ข้อมือได้เบา
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ
การเกิดลิ่มเลือด
เกิดstroke เป็นอัมพาตหรืออัมพฤกษ์
เกิด pulmonary embolus
การพยาบาล
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ เช่น digoxin, beta-blocker, calcium channel blockers, amiodarone
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (Radiofrequency Ablation) ในผู้ป่วยที่เป็น AF และไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้
อัตราการเต้นของ ventricle ถ้าเต้นเร็วเกินไปจะทำให้ระยะเวลาการคลายตัวเพื่อรับเลือดของ ventricle (end-diastolic filling time) ลดลง
ทำให้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลง
Ventricular tachycardia (VT)
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกำเนิด
การเต้นของหัวใจ ในอัตราที่เร็วมากแต่สม่ำเสมอ 150-250 ครั้ง/นาที
ไม่พบ P wave
ลักษณะ QRS complex มีรูปร;างผิดปกติกว้างมากกว่า 0.12 วินาที
ประเภทของ VT
Nonsustained VTเกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30วินาที
Sustained VTเกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30วินาที ซึ่งมีผลทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง
Monomorphic VTลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบเดียว
Polymorphic VTลักษณะของ QRS complexหลายรูปแบบ
สาเหตุ
กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction)
โรคหัวใจรูห์มาติก (Rheumatic heart disease)
ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
พิษจากยาดิจิทัลลิส (Digitalis toxicity)
กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
การพยาบาล
นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันที
คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ
ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียมผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรไม่ได้ (Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ
ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
Ventricular fibrillation (VF)
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกำเนิดการเต้นของหัวใจตำแหน่งเดียวหรือหลายตำแหน่ง เต้นรัวไม่เป็นจังหวะ ไม่สม่ำเสมอ
จะไม่มี P wave
ไม่เห็นรูปร่างของ QRS complex
สาเหตุที่ทำให้เกิด VF และ Pulseless VT
Hypovolemia
Hypoxia
Hydrogen ion (acidosis)
Hypokalemia
Hyperkalemia
Hypothermia
Tension pneumothorax
Cardiac tamponade
Toxins
Pulmonary thrombosis
Coronary thrombosis
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันที คือ หมดสติ ไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย
การพยาบาล
เตรียมเครื่องมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมและทำ CPR ทันที เนื่องจากการรักษา VF และ Pulseless VT สิ่งที่สำคัญคือ การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันที และการกดหน้าอก
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ปริมาณเลือดออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลงเนื่องจากความผิดปกติของ อัตรา และจังหวะการเต้นของหัวใจ
การพยาบาล
ป้องกันภาวะ tissue hypoxia โดยให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา ในกรณีที่ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงที่วัดจากปลายนิ้ว (O2 saturation หรือSpO2) น้อยกว่า 93%
ติดตามค่าเกลือแร่ในเลือด เพื่อหาสาเหตุนำของการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ติดตามผลข้างเคียงของยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยว่ามียาชนิดใดที่มีผลต่ออัตรา และจังหวะการเต้นของหัวใจ
ติดตามและบันทึกอาการแสดงของภาวะอวัยวะและเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยง (Tissue perfusion) ลดลง
ติดตามและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดยเฉพาะ ST segment
ให้ยา antidysrhythmia ตามแผนการรักษาและเตรียมอุปกรณ์สำหรับทำ synchronized cardioversion
ทำ CPR ร่วมกับทีมรักษาผู้ป่วย ในกรณีเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดรุนแรง (lethal dysrhythmias)
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน Acute Heart Failure
ภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างรวดเร็วจากการทำงานผิดปกติของหัวใจ
ทั้งการบีบตัวหรือการคลายตัวของหัวใจ การเต้นของหัวใจผิดจังหวะ หรือการเสียสมดุลของ preload และafterload
พยาธิสรีรวิทยา
ภาวะที่มีความผิดปกติของหัวใจ การปรับตัวของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ (heterometric compensation)ปรับสมดุล(compensatorymechanism)
โดยการกระตุ้น baroreceptor reflex ทำให้เกิดการกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาเธติก เกิดperipheral vasoconstriction ทำให้มีperipheral resistance เพิ่มมากขึ้นหัวใจจึงต้องทำงานหนักขึ้นเนื่องจากมีpreload เพิ่มขึ้นขณะเดียวกันมีการเพิ่มของ neurohormonal activationได้แก่ renin-angiotensin-aldosterone, vasopressin, aldosterone มีผลต่อเนื่องให้เกิดการคั่งของน้ำและเกลือใน ร่างกาย preload เพิ่มขึ้นทั้งในปอดและ systemic venous
สาเหตุ
โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ
ภาวะหัวใจวาย
ปัจจัยกระตุ้น
ความผิดปกติทางหัวใจและหลอดเลือด
โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้
ความผิดปกตินอกระบบหัวใจและหลอดเลือด
การใช้ยาไม่สม่ำเสมอ
การควบคุมปริมาณเกลือในอาหารไม่เพียงพอ
ภาวะน้ำเกิน
หลอดเลือดปอดอุดตัน
โรคติดเชื้อ
ภาวะโลหิตจาง
โรคปอดเรื้อรัง
กลุ่มอาการที่มีอาการแสดงได้ 6 รูปแบบ
Acute decompensated heart failureภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นเฉียบพลันแต่ไม่มีอาการรุนแรงมาก
Hypertensive acute heart failureภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีปอดบวมน้ำ โดยมีความดันโลหิตสูงรุนแรงร่วมด้วย แต่การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายยังอยู่ในเกณฑ์ด๊
Pulmonary edemaปอดบวมน้ำร่วมด้วยอย่างชัดเจน สามารถเห็นได้ชัดเจนจากภาพถ่ายรังสีทรวงอก และมี ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนต่ำกว่าร้อยละ 90 ที่บรรยากาศห้อง
Cardiogenic shockความดันโลหิต systolic ต่ำกว;า 90 mmHg หรือ MAP < 60 mmHg ร่วมกับมีปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr.
High output failureปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีสูงกว่า
ปกติ มักมีหัวใจเต้นเร็ว ปลายมือเท้าอุ่น ร่วมกับการมีภาวะน้ำท่วมปอด
Right heart failureมีการเพิ่มขึ้นของความดันหลอดเลือดดำที่คอ มีการบวมของตับ ร่วมกับมีภาวะความดันโลหิตต่ำ
อาการและอาการแสดง
หายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้
อ่อนเพลีย
บวมตามแขนขา
ความดันโลหิตปกติหรือ ต่ำ/สูง
ท้องอืดโต แน่นท้อง
หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว
เส้นเลือดดำที่คอโป่งพอง
ฟังได้ยินเสียงปอดผิดปกติ(Lung crepitation)
ตรวจพบหัวใจโต ตับโต
การรักษา
การลดการทำงานของหัวใจ (Decrease cardiac workload)
Intra-aortic balloon pump
การให้ออกซิเจน
การใส;เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ (Cardiac pacemaker)
การขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน (Percutaneous coronary intervention)
การดึงน้ำและเกลือแร;ที่คั่งออกจากร;างกาย (Negative fluid balance)
ให้ยาขับปัสสาวะ
จำกัดสารน้ำและเกลือโซเดียม
การเจาะระบายน้ำ
การใช้ยา
ยาเพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ เช่น digitalis (digoxin)
ยารักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น amiodarone
ยาขยายหลอดเลือด เช่น sodium nitroprusside (NTP)
ยาที่ใช้ในช็อค เช่่น adrenaline, dopamine, dobutamine,norepinephrine (levophed)
ยาบรรเทาอาการเจ็บหน้าอก เช่น morphine
ยาละลายลิ่มเลือด เช่น coumadin
ยาต้านการจับตัวของเกล็ดเลือด เช่น aspirin, plavix, clopidogrel
การรักษาสาเหตุ
การขยายหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี
การเปลี่ยนลิ้นหัวใจในโคโรนารี
การรักษาภาวะติดเชื้อ
การประเมินสภาพ
การซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อประเมินอาการทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอก อาการหอบเหนื่อย ภาวะบวม การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, biochemical cardiac markers, ABG
การตรวจพิเศษ ได้แก่ CXR, echocardiogram, CT, coronary artery angiography (CAG)
ข้อวินิจฉัย
เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม;เพียงพอ เนื่องจาก กล้ามเนื้อหัวใจหดรัดตัวไม่เต็มที่ / การเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นและจังหวะของหัวใจ
เสี่ยง / ภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน เนื่องจาก ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง
ได้รับอาหารและพลังงานไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย เนื่องจาก รับประทานอาหารได้น้อยจากการหอบเหนื่อย
มีความต้องการพลังงานมากขึ้น เนื่องจาก มีภาวะเจ็บป่วยวิกฤต / หายใจหอบเหนื่อย / เบื่ออาหาร
กิจกรรมการพยาบาล
การลดการทำงานของหัวใจ
1.1 ดูแลให้ได้รับยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา
1.2 ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดเลือดตามแผนการรักษา
1.3 ดูแลจำกัดสารน้ำและเกลือโซเดียม
1.4 ดูแลจัดท;านอนศรีษะสูง
1.5 ดูแลจำกัดกิจกรรมแบบสมบูรณ์ (Absolute bed rest) หรือช่วยในการทำกิจกรรม
การลดความต้องการใช้ออกซิเจนของร่างกาย
2.1 ดูแลให้ได้รับยาลด/ควบคุม จังหวะหรืออัตราการเต้นของหัวใจ
ดูแลช่วยให้ได้รับการใส่เครื่องพยุงหัวใจ
การเพิ่มประสิทธิภาพการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ
3.1 ดูแลให้ได้รับยาช่วยเพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ โดยประเมินอัตราการเต้นของหัวใจก่อน หากอัตราการเต้นของหัวใจ ต่ำกว่า 60 ครั้ง/นาที งดให้ยาและรายงานแพทย์
3.2 ดูแลให้ได้รับยาเพิ่มประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ดูแลให้ได้รับสารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอตามแผนการรักษา
สังเกต/บันทึกปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง (keepurine output >= 0.5ml/kg/hr.)
จัดสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อการนอนหลับพักผ่อน
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ภาวะช็อก (Shock)
ความหมาย
ภาวะที่เกิดความผิดปกติทางสรีรวิทยาส่งผลให้ปริมาณออกซิเจนที่ส่งไปเลี้ยงเนื้อเยื่อทั่วร่างกายลดต่ำลงกว่าความต้องการใช้ออกซิเจนของเนื้อเยื่อและอวัยวะ
พยาธิสรีรวิทยา
ความผิดปกติของปัจจัยด้านสรีรวิทยาการบีบตัวของหัวใจ และการทำงานของระบบซิมพาเธติก ทำให้ประสิทธิภาพของการบีบตัวของหัวใจลดลง ทำให้
ปริมาณของเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาที(Cardiac output) ลดลง ปริมาณออกซิเจนและพลังงานที่ไปเลี้ยงร่างกายลดลง ทำให้ร่างกายเกิดการใช้พลังงานแบบไม่ใช้ออกซิเจน ส;งผลให7เกิดการสะสมของเสีย ที่เรียกว่า Lactate ในเลือดสูงขึ้น ร่างกายมีสภาพเป็นกรด
ระยะของช็อก
ภาวะช็อกที่สามารถชดเชยได้ในระยะแรก (Compensated shock)
ภาวะช็อกที่สามารถชดเชยได้ในระยะท้าย (Decompensated shock)ภาวะช็อกที่ได้รับการ วินิจฉัยล่าช้า เซลล์ในร่างกายเริ่มตาย การทำงานของอวัยวะต่างๆลดลง
ภาวะช็อกที่ไม่สามารถชดเชยได้ (Irreversible shock)ภาวะช็อกที่ได้รับการวินิจฉัยช้าเกินไป จนทำให้เซลล์หรืออวัยวะต่างๆในร่างกายได้รับความเสียหายเป็นอย่างมาก
ประเภทของช็อก
ภาวะช็อกจากการขาดสารน้ำ (Hypovolemic shock) (การสูญเสียมากกว่า 30-40% ของปริมาตรเลือด) ทำให้ปริมาณเลือดที่กลับเข้าสู่หัวใจ (Venous return หรือ preload) ลดลง
ภาวะช็อกจากภาวะหัวใจล้มเหลว (Cardiogenic shock)ภาวะช็อกที่เกิดจากหัวใจไม่สามารถส่งจ่ายเลือดไปยังส่วนต่างๆของร่างกาย
ภาวะช็อกจากหลอดเลือดมีการขยายตัว (Distributiveshock,vasogenic / vasodilatory shock, Inflammatory shock)
3.1 ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ (Septic shock)
3.2 ภาวะช็อกจากการแพ้(Anaphylactic shock)
3.3 ภาวะช็อกจากการทำงานผิดปกติของต่อมหมวกไต (Hypoadrenal / adrenocortical shock)
ภาวะช็อกจากการอุดกั้นการไหลเวียนของเลือดเข้าสู่หัวใจ (Obstructive shock)
ภาวะช็อกจากความผิดปกติของระบบประสาท (Neurogenic shock)
อาการและอาการแสดง
ประสาทส่วนกลาง
กระสับกระส่าย ซึม หมดสติ เซลล์สมองตาย
หัวใจและหลอดเลือด
ชีพจรเบาเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หลอดเลือดส่วนปลายหดตัว ผิวหนังเย็นซีด
หายใจ
หายใจเร็วลึก ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ ระบบหายใจล้มเหลว
ไตและการขับปัสสาวะ
ปัสสาวะออกน้อย
ทางเดินอาหาร
กระเพาะอาหารและลำไส้ขาดเลือด ตับอ่อนอักเสบ ดีซ่าน การย่อยและดูดซึมอาหารผิดปกติ ตับวาย
เลือดและภูมิคุ้มกัน
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ภาวะลิ่มเลือดกระจายทั่วร่างกาย เม็ดเลือดขาวทำงานบกพร่อง
ต่อมไร้ท่อ
น้ำตาลในเลือดสูงหรือต่ำ ภาวะร่างกายเป็นกรด
การรักษา
การแก้ไขระบบไหลเวียนโลหิตให้ได้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีเพียงพอ โดยกำหนดเป้าหมายให้ค่าความดันโลหิตเฉลี่ย (MAP) มากกว่าหรือเท่ากับ 65 mmHg
1.1 การให้สารน้ำ ได้แก่ Crystalloid solution เพื่อเพิ่มปริมาตรของสารน้ำในหลอดเลือด เช่น Ringer's lactate solution (RLS), 0.9% NSS
1.2 การให้ยาที่มีผลต่อการบีบตัวของหัวใจ (Inotropic agent) และการหดตัวของหลอดเลือด (Vasopressor agent) เช่นDopamine,Dobutamine, Epinephrine Norepinephrine
การแก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนของเนื้อเยื่อและการลดการใช้ออกซิเจน
การรักษาที่เฉพาะเจาะจงตามสาเหตุของภาวะช็อก เช่น การให้ยาปฏิชีวนะ
การแก้ไขความผิดปกติของภาวะกรดด่าง
การประเมินสภาพ
การซักประวัติ เพื่อหาสาเหตุของภาวะช็อกที่เกิดจากการเจ็บป่วย ได้แก่ ประวัติโรคหัวใจ การสูญเสียสารน้ำ การติดเชื้อ การได้รับการบาดเจ็บ อุบัติเหตุ การใช้ยา ประวัติการแพ้การใช้แบบประเมิน sequential
organ failure assessment (SOFA) score หรือ quick SOFA(qSOFA) ในผู้ป่วยที่สงสัยช็อคจากการติดเชื้อ
การตรวจร่างกาย ได้แก่ การประเมินทางเดินหายใจ การประเมินลักษณะและอัตราการหายใจ การประเมินการไหลเวียนโลหิตและการทำงานของหัวใจ และ การประเมินระดับความรู้สึกตัว
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, BUN, Cr, electrolyte, lactic acid, arterial blood gas, coagulation, specimens culture
การตรวจพิเศษ เช่น x-ray, CT, echocardiogram, ultrasound
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยง / การกำซาบเนื้อเยื่อไม;มีประสิทธิภาพ เนื่องจาก ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต;อนาทีลดลง
เสี่ยง / ภาวะเนื้อเยื่อพร;องออกซิเจน เนื่องจาก ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง
เสี่ยง / ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง เนื่องจาก การสูญเสียเลือดจากอุบัติเหตุ / การสูญเสียสารน้ำของร่างกาย/ การบาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนคอ / การเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นและ
จังหวะของหัวใจผิด / กล้ามเนื้อหัวใจหดรัดตัวไม;เต็มที
ผู้ป่วย/ครอบครัว มีภาวะวิตกกังวล เนื่องจาก ภาวะเจ็บป่วยวิกฤต / การทำหัตการในการรักษา / สภาพแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลง
กิจกรรมการพยาบาล
การป้องกันเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
1.1 ประเมินภาวะขาดออกซิเจน โดยการติดตามสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง ประเมินระดับความรู้สึกตัว อาการเขียวจากริมฝีปาก เล็บมือ เล็บเท้า ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน ABG
1.2 ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง มีการระบายอากาศที่ดี โดยการดูดเสมหะ จัดท่านอนศีรษะสูง กระตุ้นให้หายใจลึกๆ
1.3 ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ โดยให้ออกซิเจนตามความเหมาะสมและแผนการรักษา
การส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตอย่างเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
2.1 ดูแลให้สารน้ำและอิเล็กโตรไลท์ทดแทนตามแผนการรักษา
2.2 ดูแลให้ยา (Dopamine, Dobutamine, Epinephrine Norepinephrine)
2.3 ดูแลจัดท่านอนหงายราบ ยกปลายเท้าสูง 20-30 องศา
2.4 ประเมินสัญญาณชีพ รวมถึงค่า MAP ทุก 1 ชั่วโมง
2.5 ติดตามค่า CVP (ปกติ 8-12 cmH2O)
2.6 บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าออกจากร่างกาย
2.7 ติดตามการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว
2.8 ดูแลให้ได้รับการช;วยเหลือโดยใช้อุปกรณ์พิเศษต่างๆ
การแก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะช็อก
3.1 ดูแลเตรียมให้ได้รับการตรวจเพื่อหาสาเหตุ เช่น การทำ gastric lavage การทำ EGD
3.2 เตรียมผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับการทำ PTCA, CABG
3.3 ดูแลให้ยาละลายลิ่มเลือดตามแผนการรักษาเพื่อแก้ไขภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย
3.4 ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
3.5 ดูแลให้ยา Chlorpheniramine 1 amp V เพื่อ แก้ไขภาวะแพ้
ส่งเสริมการปรับตัวของผู้ป่วยและครอบครัวต่อภาวะวิกฤตที่เกิดขึ้น
ให้ข้อมูล อธิบายเหตุผลก่อนทำกิจกรรมการพยาบาล
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้ระบายความรู้สึก วิตกกังวล
ให้การพยาบาลด้วยความนุ;มนวล ให้เกียรติผู้ป่วย