Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 4 การพยาบาลมารดาและทารก ที่มีภาวะ แทรกซ้อนทางสูติกรรมขณะต…
บทที่ 4 การพยาบาลมารดาและทารก ที่มีภาวะ
แทรกซ้อนทางสูติกรรมขณะตั้งครรภ์ (4.2 ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy)
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy)
เป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมที่รุนแรงโดยพบได้ร้อยละ 5-10 ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด
ส่งผลให้เกิดอัตราทุพพลภาพ การเสียชีวิตของทั้งมารดาและทารกในครรภ์
เป็น 1 ใน 3 สาเหตุหลักของการตายของมารดาทั่วโลก
เสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง
รกลอกตัวก่อนกำหนด การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เลือดออกในสมอง ตับและไตวาย
เกิดผลกระทบระยะยาวของภาวะครรภ์เป้นพิษต่อสตรีคือเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
ระดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์
ระดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์จะต่ำกว่าขณะที่ไม่ตั้งครรภ์
ต่ำสุดในระยะไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์
จากนั้นจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นในไตรมาสที่ 3 จนกระทั่งอยู่ในระดับเดียวกับขณะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
การลดต่ำลงของความดันโลหิตระหว่างตั้งครรภ์เกิดจาก vascular tone ลดลง เนื่องจากฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จึงทำให้เกิด low resistance ในระบบไหลเวียน
การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในสตรีตั้งครรภ์
ขณะ Preg. มีการ + ให้ผลิต enzyme renin ในพลาสมาสูงขึ้น
Renin angiotensin I เปลี่ยนเป็น
angiotensin II
ซึ่งเป็น vasoconstrictor ทำให้เกิดความดันโลหิตสูง
สตรีตั้งครรภ์ปกติจะมีความต้านทานมากกว่า จากการสร้าง
Prostaglandin และ Prostacyclin vasodilator
ความหมายของภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ภาวะความดันโลหิตสูง
ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์
ภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด
ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
ครรภ์เป็นพิษก่อนระยะก่อนชัก
ครรภ์เป็นพิษระยะชัก
ครรภ์เป็นพิษทับซ้อนกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนระยะชัก (Preeclampsia
ภาวะครรภ์เป็นพิษเป็นกลุ่มอาการที่เกิดเฉพาะกับการตั้งครรภ์ (pregnancy specific syndrome)
เกณฑ์การวินิจฉัย preeclampsia
เกณฑ์การวินิจฉัยความดันโลหิตสูง
ค่าความดันโลหิตที่สูง
การพบโปรตีนในปัสสาวะ
เกล็ดเลือดต่ำ
การทำงานของไตผิดปกติ
การทำงานของตับผิดปกติ
อาการทางสมอง
อาการทางตา
ภาวะน้ำท่วมปอด
เกณฑ์การวินิจฉัย preeclampsia
ยกเลิกเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง (severe preeclampsia) โดยใช้เกณฑ์ proteinuria มากกว่า 5 กรัม ในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง และยกเลิกเกณฑ์ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction) ร่วมในการประเมินเพื่อวินิจฉัย
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) : โดยการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
เกณฑ์การประเมินความรุนแรงของภาวะ preeclampsia
วิทยาลัยสูติแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา ได้มีการเปลี่ยนแปลงรายละเอียดการแบ่งเกณฑ์การประเมินความรุนแรงของภาวะ preeclampsia ออกเป็น 2 ประเภท(ACOG, 2013) คือ
ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะไม่รุนแรง (preeclampsia without severe features)
ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะรุนแรง (preeclampsia with severe features)
เกณฑ์การวินิจฉัยว่าเป็นภาวะ severe feature ของ preeclampsia คือ มีลักษณะใดลักษณะหนึ่งของ (ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย, 2558; ACOG, 2013)
ระดับความดันโลหิต โปรตีนในปัสสาวะ ปวดศีรษะ อาการทางสายตา ปวดใต้ลิ้นปี่และชายโครงขวา ปัสสาวะออกน้อย (oliguria) ชัก (convulsion) การทำงานของไตผิดปกติ เกล็ดเลือดต่ำ การทำงานของตับผิดปกติ น้ำท่วมปอด ทารกเจริญเติบโตช้า และอาการที่เกิดพบเมื่ออายุครรภ์
ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia)
ภาวะชักแบบ generalized convulsions หรือ grandmal seizures ที่มีลักษณะเป็นการชักเกร็งแบบชักกระตุก (tonic-clonic) ที่เกิดขึ้นใน preeclampsia หรือ gestational hypertension
อุบัติการณ์ของการชักเกิดขึ้นได้ทุกระยะของการตั้งครรภ์ ระยะคลอด และระยะ 48-72 ชั่วโมงหลังคลอด
ภาวะชักนี้เกิดขึ้นได้ทั้งในผู้ที่มีอาการไม่รุนแรงจนถึงอาการรุนแรงมาก
การชักอาจเกิดได้ในขณะหลับและไม่มีสิ่งกระตุ้น และเกิดการชักซ้ำได้หากไม่ได้รับการรักษา
สาเหตุของการชักยังไม่ทราบแน่ชัด อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ
cerebral vasospasm ร่วมกับ local ischemia, vasogenic edema, endothelial damage และ hypertensive encephalopathy ร่วมกับ hyperperfusion
utero-placental ischemia ทำให้มีการหลั่งสาร molecules
neurokinin B
inflammatory cytokines
endothelins tissue plasminogen activator
สารโมเลกุลเหล่านี้กระตุ้นให้สมองเกิดการเปลี่ยนแปลง ทำให้เกิดการชักได้
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นภายหลังการชัก
ภาวะขาดออกซิเจน สมองขาดออกซิเจน (hypoxic encephalopathy) เลือดเป็นกรด เลือดออกในสมอง ปอดอักเสบจากการสำลัก (aspirate pneumonia) และการบาดเจ็บจากการชัก โดยอาการนำก่อนชักอาจได้แก่ ปวดศีรษะมาก (throbbing) ปวดบริเวณหน้าผากหรือท้ายทอย ตาพร่ามัว อาเจียน รีเฟล็กซ์ไวเกิน (hyperreflexia) และปวดใต้ชายโครงขวารุนแรง หรือจุกแน่นใต้ลิ้นปี่
สาเหตุและพยาธิกำเนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระยะที่ 1 ระยะก่อนแสดงอาการ (preclinical หรือ asymptomatic stage) เป็นระยะที่เกิดความผิดปกติที่รก
มักเกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์โดยการพัฒนาการตามปกติของรกเซลล์ cytotrophoblasts ของทารกจะรุกล้ำเข้าไปใน maternal spiral arteries และมี remodeling of spiral arterioles
เซลล์ cytotrophoblasts จะมีการเปลี่ยนจากลักษณะเนื้อเยื่อบุผิวไปเป็นลักษณะเนื้อเยื่อบุโพรงหลอดเลือด (epithelial to endothelial phenotype) เรียกว่ากระบวนการ psuedovasculogenesis
พัฒนาต่อไปจนหลอดเลือดขยาย และมีแรงต้านทานน้อยทำให้มี placental perfusion เพียงพอสำหรับการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ กระบวนการนี้เริ่มในระยะท้ายของไตรมาสแรก และเสร็จสิ้นเมื่อ GA ประมาณ 18-20 wk
สาเหตุและพยาธิกำเนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ในภาวะครรภ์เป็นพิษ จะเกิดความผิดปกติของการฝังตัวของรก
เกิดความผิดปกติของ endovascular trophoblastic remodeling
เกิดความล้มเหลวของการปรับเปลี่ยนจาก epithelial to endothelial phenotype มี incomplete transformation ของ spiral arteries ของเซลล์ cytotrophoblast ทำให้หลอดเลือดตีบแคบ และมีความต้านทานสูง
เกิด acute atherosis ทำให้
placental infarction, placental ischemia และ placental hypoxia
placental perfusion ลดลง
การฝังตัวของรกที่ผิดปกติมีความสัมพันธ์ กับความรุนแรงของภาวะครรภ์เป็นพิษ
การฝังตัวที่มีผิดปกติมาก จะทำให้ความรุนแรงของภาวะครรภ์เป็นพิษมากขึ้นตาม
พยาธิสรีรภาพของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระบบไต (renal system
ปริมาณการไหลเวียนที่ไตลดลง และมีการทำลายของชั้นเยื่อบุหลอดเลือดในไต
เกิด glomerular capillary endotheliosis ทำให้ glomerular infiltration rate ลดลง
Urine out put ลดลง
ระดับ serum uric acid และ creatinine เพิ่มขึ้น
เกิดการซึมผ่านของโปรตีน albumin และ globulin ออกทางปัสสาวะ
ระบบหัวใจและปอด (cardiopulmonary system
เกิดจาก proteinuria และการรั่วของ capillaries
ทำให้ colloid osmotic pressure ลดลง
ในครรภ์เป็นพิษรุนแรง plasma albumin ลดลง
เลือดมีความหนืดมากขึ้น ค่า hematocrit สูงขึ้น
ระบบเลือดและการแข็งตัวของเลือด (hematologic and coagulation system)
เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำเฉียบพลัน
ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่นลดลง
อาจเกิดจากกลไกทางระบบภูมิคุ้มกัน หรือเกล็ดเลือดไปจับตัวเกาะกลุ่มตามเยื่อบุหลอดเลือดที่ถูกทำลาย
อาจเกิด intravascular hemolysis มีการแตกและการทำลายเม็ดเลือดแดง เนื่องจากเม็ดเลือดแดงเคลื่อนผ่านหลอดเลือดที่มีการหดเกร็ง และมีขนาดเล็กลง
นำไปสู่ภาวะ hemoglobulonemia และ hyperbillirubinemia
ระบบตับ (hepatic system)
การเกิด generalized vasoconstriction
เกิด hepatic ischemia และส่งผลให้ ระดับเอนไซม์ AST หรือ SGOT และ ALT หรือ SGPT สูงขึ้น
อาจมีภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ (Disseminated Intravascular Coagulopathy: DIC) ร่วมด้วย
อาจพบ periportal hemorrhagic necrosis หรือ subcapsular hepatic necrosis หรือ hematoma จึงมีอาการปวดใต้ชายโครงขวา หรือจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ คลื่นไส้อาเจียน มี blood glucose ลดลง
ในรายรุนแรงอาจพบมีตับแตก (hepatic rupture) ได้
ระบบประสาท (neurological system)
จากการที่เยื่อบุหลอดเลือดถูกทำลาย ทำให้เกิดการแตกของหลอดเลือดฝอย มีเลือดออกมในสมองเป็นจุดเลือดเล็ก ๆ หรือเป็นก้อนใหญ่
ผลจาก vasospasm ทำให้เกิด cortical brain spasm และเกิด cerebral ischemia ส่งผลให้มี cerebral edema
อาจพบอาการปวดศีรษะ ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง มี hyperreflexia หรือมีอาการชักเกร็ง-ชักกระตุก (seizure)
อาจเกิด vasogenic edema และ coma ได้
ระบบการมองเห็น (visual system)
อาจทำให้เกิดการหลุดของจกตา
ในบางรายที่มีพยาธิสภาพของสมองส่วนท้าย occipital lobe อาจทำให้เกิดอาการตาบอดได้
รก และมดลูก (placenta and uterus)
จากการหดรัดตัวของหลอดเลือด spiral arteriole ใน decidual และมี acute atherosis
ทำให้หลอดเลือดตีบตัน ปริมาณ uteroplacental perfusion ลดลง
มีการแตกทำลายของเม็ดเลือดและการจับตัวของเกล็ดเลือด ทำให้เกิดการตายของเนื้อรกและผนังมดลูก
การทำหน้าที่ของรกเสื่อมลง เกิดภาวะ UPI ทำให้เกิดภาวะ fetal growth restriction (FGA)
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
ผ่านการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี
สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป ทั้งสตรีที่ไม่เคยผ่านการคลอด และเคยผ่านการคลอดมาแล้ว
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน
BMI ตั้งแต่ 30 kg/m2 ขึ้นไป หรืออ้วน
Nulliparity
อาการและอาการแสดง ภาวะ preeclampsia
กลุ่มอาการสำคัญของภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะรุนแรง
ปวดศีรษะส่วนหน้า
การมองเห็นผิดปกติ
ปวดใต้ชายโครงขวา หรือจุกแน่นใต้ลิ้นปี่
อาการ preeclampsia
ภาวะไตวาย serum creatinine ≥ 1.1 mg/dL. หรือปริมาณปัสสาวะออกน้อยกว่า 500 มิลลิลิตร ใน 24 ชั่วโมงหลังจากได้รับน้ำอย่างเพียงพอ
การทำงานของตับผิดปกติ ระดับเอนไซม์ AST และ/หรือ ALT สูงกว่า 70 IU/L หรือมากกว่า 2 เท่าของค่าเดิม
เกล็ดเลือดต่ำ มี platelet count < 100,000 ต่อไมโครลิตร
ภาวะ HELLP syndrome
Hemolysis (H) คือ การแตกหรือสลายของเม็ดเลือดแดง วินิจฉัยจากระดับ serum lactate dehydrogenase (LDH) > 600 IU/L และ/หรือ มี schistocytes ใน peripheral blood smear และ/หรือ serum billirubin ≥ 1.2 mg/dL.
Elevated liver enzymes (EL) คือ การเพิ่มของเอนไซม์ตับ วินิจฉัยจากค่า serum AST สูงกว่า 70 หรือ ALT สูงกว่า 50 IU/L
Low platelet (LP) คือเกล็ดเลือดต่ำ ค่า platelet count ≤ 100,000 /μl
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ภาวะครรภ์เป็นพิษเป็นสาเหตุของการตายของสตรีตั้งครรภ์เป็นอันดับต้นๆ
การได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีจะช่วยลดอัตราการตายลงได้
หากโรคมีการพัฒนาไปสู่ภาวะ eclampsia หรือ HELLP syndrome จะทำให้อัตราตายเพิ่มสูงขึ้น เนื่องจากการมีเลือดออกในสมองและหัวใจล้มเหลว อาจเกิดขึ้นได้ทั้งในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด หรือระยะหลังคลอด
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
รกลอกตัวก่อนกำหนด
เลือดแข็งตัวผิดปกติ (DIC)
หัวใจขาดเลือด
หัวใจล้มเหลว จากการมี venous return เพิ่มอย่างรวดเร็ว
ผลกระทบต่อทารก
ทารกโตช้าในครรภ์
ขาดออกซิเจน เลือดเป็นกรด
ทารกคลอดก่อนกำหนด
แท้งหรือเสียชีวิตในครรภ์
ทารกตายในครรภ์เฉียบพลันหรือตายในระยะแรกเกิด
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติ
ซักประวัติเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่างๆ : BPสูง โรคไต DM
อาการและอาการแสดงของ preeclampsia : ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เจ็บใต้ชายโครงขวา อาการบวม การเพิ่มของน้ำหนัก
การตรวจร่างกาย : การประเมินBP (ACOG, 2013: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย, 2558)
พัน cuff ให้ตรงกลางอยู่ตรวจหรือแนวเดียวกับระดับหัวใจห้องบนขวา (Rt. atrium) คือบริเวณจุดกลางของ sternum
แนะนำให้ผ่อนคลาย หยุดพูดคุยขณะวัด ควรให้พัก 5 นาที ก่อนวัด
ใช้ cuff ในขนาดที่เหมาะสม วัดในท่านั่งที่สบาย หลังพิงพนัก ไม่นั่งไขว้ขา
การประเมินและวินิจฉัย
การประเมินระดับรีเฟล็กซ์ (grading reflexes) มี 5 ระดับคะแนน ดังนี้
ระดับ 1 = มี reflex ลดลงหรือน้อยกว่าปกติ
ระดับ 2 = มี reflex ปกติ
ระดับ 0 = ไม่มี reflex หรือ ไม่มีการตอบสนอง
ระดับ 3 = มี reflex ไวกว่าปกติ บ่งชี้ว่าอาจมีภาวะโรค
ระดับ 4 = มี reflex ไวมาก hyperactive มีการชักกระตุก บ่งชี้ว่ามีภาวะโรค
การประเมินและวินิจฉัย
การประเมินอาการบวม
การบวมมักสังเกตเห็นในระยะไตรมาสที่ 3 และจะปรากฏชัดเจนในระยะ 2-3 wk.ก่อนคลอด
โดยปกติ physiologic edema มักจะบวมที่ขา เท้า นอนพักประมาณ 8-12 ชั่วโมงก็จะหายไปโดยเฉพาะนอนตะแคง
ระดับของอาการบวม มี 4 ระดับ
2+ = บวมที่ขาทั้ง 2 ข้างบริเวณ lower extremities ค่อนข้างมาก
3+ = บวมชัดเจนบริเวณใบหน้า มือ ผนังหน้าท้องส่วนล่างและบริเวณ sacrum
1+ = บวมเล็กน้อยบริเวณเท้าและหน้าแข้ง
4+= บวมชัดเจนทั่วทั้งตัว มีascites เนื่องจากมีการสะสมของน้ำบริเวณ peritoneal cavity
การประเมินและวินิจฉัย
การตรวจพิเศษ การตรวจพิเศษเพื่อทำนายการเกิด preeclampsia ได้แก่
Angiotensin sensitivity test เป็นการทดสอบโดยฉีดสาร angiotensin II เข้าทางหลอดเลือดดำ และวัดระดับความดันโลหิต ในสตรีที่มีโอกาสเกิดภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ จะพบว่าความดันโลหิตสูงขึ้น
Roll over test เป็นการทดสอบที่ทำเมื่ออายุครรภ์อยู่ระหว่าง 28-32 wk. วัด BP ขณะอยู่ในท่านอนตะแคง 15 นาที จากนั้นให้เปลี่ยนมาอยู่ในท่านอนหงายนาน 1 นาที ถ้าค่า diastolic pressure ขณะนอนหงายสูงกว่าขณะนอนตะแคง 20 mmHg หรือมากกว่า หมายถึงผลเป็น positive ซึ่งจะมีพัฒนาการของภาวะครรภ์เป็นพิษ
Isometric exercise เป็นการทดสอบโดยให้สตรีตั้งครรภ์เกร็งกล้ามเนื้อแขน หากความดันโลหิตสูงขึ้นภายหลังการทดสอบ แสดงว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ
แนวทางการรักษา
การรักษา preeclampsia without severe features
ดูแลควบคุมไม่ให้อาการรุนแรงขึ้น
เฝ้าระวังการเกิด sever features
การนอนพัก
ทำให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปจนครบกำหนดคลอด
การรักษา preeclampsia without severe features
Admit
Hx. + PE. ติดตามสังเกตอาการและอาการแสดงทุกวัน
Bl. for
CBC, Plt.count, peripheral blood smear เพื่อตรวจหา red blood cells morphology, serum BUN, creatinine, uric acid, LDH, AST, ALT, total + direct billirubin
Urine 24 hr. X 3 day หรือ urine protein creatinine index (UPCI)
การรักษา preeclampsia without severe features
Regular diet, I &O, ชั่งน้ำหนักทุก 2 วัน
กรณีผลตรวจอยู่ในเกณฑ์ปกติ สามารถให้สตรีตั้งครรภ์กลับบ้านได้
GA < 34 wk. + มี preterm labor ให้ glucocorticoid เพื่อกระตุ้น fetal lung maturity
ให้ความรู้เกี่ยวกับอาการผิดปกติที่ควรมาก่อนวันนัด
ให้ยาลด BP เมื่อ systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ diastolic BP ≥ 110 mmHg.
BP ทุก 15 min จนคงที่ จากนั้น ทุก 1 hr. จนกระทั่งคลอด
การรักษา preeclampsia with severe features
หลีกเลี่ยง diuretic drug เนื่องจากมี intravascular volume น้อย และยาอาจทำให้ทารกในครรภ์เกิดภาวะ hypoxia ได้ง่าย ให้เฉพาะรายที่มีความเสี่ยงสูง ต่อการเกิดโรคหัวใจล้มเหลว หรือน้ำท่วมปอด จำกัดปริมาณสารน้ำทางหลอดเลือดดำ ยกเว้นมีการสูญเสียสารน้ำออกไปมาก และหลีกเลี่ยง hyperosmotic agents
ให้สารน้ำประเภท crystalloid หรือสารละลายเกลือแร่ โดย ให้ 5% glucose in lactated ringer’s solution เพื่อแก้ไขภาวะ hemoconcentration
Preeclampsia with severe features ที่การเจ็บครรภ์คลอด ห้ามให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด (tocolytic drugs) ในทุกอายุครรภ์
การรักษาแบบเฝ้าระวัง
ตรวจ blood test ทุกวัน
หากพบกลุ่มอาการ HELLP ให้ยุติการตั้งครรภ์ทันที ส่วนใหญ่จะให้การรักษาแบบเฝ้าระวังประมาณ 10 วัน ก่อนที่โรคจะไม่สามารถคุมได้ และต้องยุติการตั้งครรภ์
NST ทุกวัน หากผลเป็น non-reassuring ให้ทำ BPP
การยุติการตั้งครรภ์ มักเริ่ม induction ภายหลังจากที่ดูแลรักษาอาการคงที่แล้ว
ARM ( Artificial rupture of membrances)
oxytocin ซึ่งต้องระวัง antidiuretic effect ด้วย เพราะอาจทำให้เกิด water intoxication ได้
พิจารณาช่วยคลอดด้วย F/E หรือV/E
การรักษา eclampsia
หลักสำคัญการรักษา
แก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนและความเป็นกรดในร่างกาย
ควบคุมความดันโลหิต
ควบคุมการชัก
ยุติการตั้งครรภ์เมื่อควบคุมอาการชักได้แล้;
ควบคุมการชักและป้องกันการชักซ้ำโดยให้ MgSO4 loading dose ตามด้วย maintenance dose ให้ทาง IV
หากชักในขณะได้ MgSO4 อยู่ ให้ blood for Mg level ทันที ส่วนในรายที่มีการเจ็บครรภ์คลอดแล้ว ให้ load ซ้ำได้อีก 2-4 g. โดยไม่ต้องรอผล Mg level
ให้ยาลด BP เมื่อ systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ diastolic BP ≥ 110 mmHg.
ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ยาป้องกันการชัก
ยาลดความดันโลหิต
Magnesium Sulfate (MgSO4)
ใช้รักษาภาวะ preeclampsia
ออกฤทธิ์ลดการกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลาง และออกฤทธิ์ที่ myoneural junction โดยการลดการปล่อย acetylcholine เกิดการปิดกั้น neuromuscular transmission ทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว
มีฤทธิ์ทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด เพิ่มการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงที่มดลูกและไต
ทำให้ความดันโลหิตลดลงได้บ้าง แต่ส่งผลให้ความถี่ และความแรงของการหดรัดตัวของมดลูกลดลงด้วย
Magnesium Sulfate (MgSO4)
การบริหารยา
จากนั้น maintenance dose ด้วย 50% MgSO4 ปริมาณ 10-20 gm. ในสารละลาย 5% D/W 1,000 ml. IV drip rate 2 gm. /hr.
ควรให้ยานี้ต่ออย่างน้อย 24-48 ชั่วโมงหลังคลอด หรือจนกระทั่งปัสสาวะออกมากกว่า 100 ml./hr.
เริ่มให้ loading dose ด้วย 10% MgSO4 ปริมาณ 4-6 gm. IV ช้า ๆ นาน 15-20 นาที ด้วยอัตราไม่เกิน 1 gm. ต่อนาที ในการให้ยาในครั้งแรก ผสม MgSO4 4 -6 กรัม ใน 5% D/W 40 ซีซี ให้ทางหลอดเลือดดำช่วงเวลาประมาณ 15-20 นาที
กรณีเกิดการชักซ้ำ ควรให้ MgSO4 ซ้ำทางหลอดเลือดดำ ปริมาณ 2-4 gm. นาน 5 นาที
ผลข้างเคียง
MgSO4 ขับออกทางไต หากหลอดเลือดทั่วร่างกายมีการหดรัดตัว ปัสสาวะออกน้อย อาจเกิดการสะสมของ magnesium ในกระแสเลือด ส่งผลให้เกิดภาวะ magnesium toxicity หรือ hypermagnesemia
การแก้ภาวะ magnesium toxicity หรือ hypermagnessemia โดยใช้ antidote ของ MgSO4
MgSO4 ออกฤทธิ์ทำให้กล้ามเนื้อเรียบคลายตัว ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวไม่ดีเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด หรือเมื่อต้องการให้ยุติการตั้งครรภ์ ในการยุติการตั้งครรภ์ มักใช้ยา oxytocin ช่วยกระตุ้นการหดรัดตัว
ให้ 10% calcium gluconate หรือ 10% calcium chloride 1 gm. (10 ml.) IV ช้า ๆ นาน 3 นาที และให้ O2 เพื่อแก้ปัญหาการหายใจ
ยาลดความดันโลหิต (antihypertensive dtrugs)
Labetalol (Avexor®)
Nifedipine (Adalat®)
Hydralazine (Apresoline® หรือ Nepresol®)
Hydralazine (Apresoline® หรือ Nepresol®)
ออกฤทธิ์โดยตรงที่กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด ทำให้หลอดเลือดคลายตัว
ทำให้ความดันโลหิตลดลง cardiac output มากขึ้น และเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงรกดีขึ้น
ยาออกฤทธิ์ที่กล้ามเนื้อหลอดเลือดโดยตรง จึงไม่มีผลข้างเคียงต่อทารกในครรภ์
ใช้เมื่อมี BP สูงมาก มีโอกาสที่เส้นเลือดในสมองแตก (diastolic BP > 110 mmHg หรือ systolic BP > 180 mmHg)
การบริหารยา:
หลังจากนั้น 20 นาที หาก diastolic BP > 110 mmHg ให้ยาซ้ำได้อีก 10 mg. ทุก 20 นาที จนกว่าค่า diastolic BP อยู่ระหว่าง 90-100 mmHg
ควรระวังไม่ให้ diastolic BP ลดต่ำกว่า 90 mmHg. เพราะทำให้การไหลเวียนโลหิตไปอวัยวะต่างๆลดลง และเกิดภาวะ fetal distress ได้
ให้ครั้งแรก 5 mg. IV ใน 2 นาที แล้วประเมิน BP ทุก 5 นาที หลังฉีด
S/E:
ปวดศีรษะ วิงเวียนศีรษะคล้ายจะเป็นลม N/V ใจสั่น หัวใจเต้นผิดปกติ จังหวะการเต้นของหัวใจไม่สม่ำเสมอ จุกเสียดยอดอก
อาจทำให้สับสนกับอาการที่เกิดขึ้นจากพยาธิสภาพของ preeclampsia with severe features
Labetalol (Avexor®)
ยาออกฤทธิ์กดทั้ง alpha และ beta adrenergic receptors
ออกฤทธิ์ยับยั้งระบบประสาท sympathetic ส่วนปลาย
มีผลลดความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย
เป็นยาที่ควบคุมความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ได้ดี ผลข้างเคียงต่ำกว่า hydralazine
ห้ามใช้ในรายหอบหืด หัวใจล้มเหลว หัวใจเต้นช้าอย่างรุนแรง heart block และภาวะที่มีความดันโลหิตต่ำรุนแรงและยาวนาน
Nifedipine (Adalat®)
การบริหารยา
ให้ในรูปแบบยารับประทานเท่านั้น
ให้ขนาด 10-20 mg. และให้ซ้ำได้ทุก 15-30 นาที โดยไม่เกิน 50 mg.
ไม่ควรให้ยาแบบอมใต้ลิ้น เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดความดันโลหิตต่ำจนเกิดอันตรายได้
Nifedipine (Adalat®)
ผลข้างเคียง
ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ ใจสั่น คลื่นไส้ เหงือกอักเสบ ท้องผูก สิ่งที่ควรระวังมากที่สุดคือการที่ค่าความดันโลหิตลดต่ำลงอย่างรวดเร็ว หากใช้ยานี้ร่วมกับ MgSO4 จะเสริมฤทธิ์กัน ทำให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงทารกในครรภ์ไม่เพียงพอ
ข้อควรระวัง
การใช้ยาในไตรมาสที่ 1 และ 2 เนื่องจากยามี teratogenic effects
ยาสามารถผ่านน้ำนมได้ จึงควรพิจารณาอย่างระมัดระวังในมารดาหลังคลอดที่ต้องการเลี้ยงบุตรด้วยน้ำนมมารดา
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ preeclampsia with severe features
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ eclampsia
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะ preeclampsia without severe features
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะ preeclampsia without severe features
ประเมิน V/S โดยเฉพาะ BP ทุก 4 hr.
ดูแลและติดตามประเมินผลการตรวจ lab และการตรวจพิเศษ
Bed rest ในท่านอนตะแคงซ้าย
เฝ้าระวัง ติดตาม อาการและอาการแสดงของ preeclampsia ที่รุนแรงขึ้น
ดูแลให้ regular diet, I&O และชั่งน้ำหนัก
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะ preeclampsia with severe features
Absolute bed rest:
จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ ลดการกระตุ้นจากภายนอก เพื่อลดการกระตุ้นของสมองส่วนกลาง
ให้การพยาบาลอย่างมีระบบเท่าที่จำเป็นในเวลาเดียวกัน
ดูแลให้ได้รับยา sedative ตามแผนการรักษา
ประเมิน V/S โดยเฉพาะ BP ทุก 1 ชั่วโมง
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกในแต่ละวัน
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ eclampsia
ใส่ oral airway หรือ mouth gag เพื่อป้องกันไม่ให้กัดลิ้นและความ
สะดวกในการดูดเสมหะและน้ำลาย เพื่อป้องกันการสำลัก
จัดให้นอนตะแคง ใส่ไม้กั้นเตียง โดยใช้หมอนรองรับรอบด้าน เพื่อป้องกัน
อันตรายจากการชัก
ให้ออกซิเจนขณะชัก และภายหลังชัก และประเมินความรุนแรงของการขาด
ออกซิเจน
สังเกตและบันทึกอาการทางสมอง : ระดับความรู้สึกตัว ขนาดของ pupil และการตอบสนองต่อแสง การเคลื่อนไหวของลูกตา รวมทั้ง motor และ sensory function
สังเกตและบันทึกอาการนำของการชัก: ระยะเวลาของการชัก ระยะเวลาที่หยุดหายจ ระดับความรู้สึกตัว และพฤติกรรมหลังอาการชัก
รายงานแพทย์เมื่อมีอาการนำของการชักหรือขณะชัก และดูแลให้ได้รับยาระงับการชักตามแผนการรักษา
เตรียมสตรีตั้งครรภ์เพื่อคลอดตามสถานการณ์ เช่น การคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการณ์ทางช่องคลอด หรือการผ่าตัดคลอด
ดูแลป้องกันการชักซ้ำภายหลังคลอด
ให้การดูแลป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
ดูแลทารกแรกเกิด ซึ่งอาจมีภาวะขาดออกซิเจน คลอดก่อนกำหนด หรือน้ำหนักแรกเกิดน้อย