Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy), 4.1.4…
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
(Hypertensive disorders of pregnancy)
ความหมายของภาวะความดันโลหิตสูง
ภาวะความดันโลหิตสูง (hypertension) 🅱️
ความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัว
(systolic BP) อย่างน้อย 140 mmHg
ความดันโลหิตช่วงหัวใจคลายตัว (diastolic BP) อย่าง
น้อย 90 mmHg.
หรือทั้งสองค่าอย่างน้อย 140/90 mmHg.
วัด 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมงหลังการพัก
ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์ (Pregnancy Induced Hypertension: PIH)
ภาวะความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุจากการตั้งครรภ์ พบในระยะครึ่งหลังของการตั้งครรภ
พบร่วมกับการมีโปรตีนในปัสสาวะ หรือมีอาการบวม
หมายถึงภาวะ gestational
hypertension, preeclampsia และ eclampsia
ภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด (postpartum hypertension)
มีความดัน
โลหิตปกติขณะตั้งครรภ์ (normotensive gestation)
แต่ความดันโลหิตสูงขึ้นช่วง 2 สัปดาห์หลังคลอด ถึง 6 เดือน หลังจากนั้นความดันจะกลับสู่ภาวะปกติภายในปลายปีแรก
พบได้น้อยแต่ก็ต้องเฝ้าระวัง
ชนิดของความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
2.1 ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (gestational hypertension)
2.1.1 วินิจฉัยได้ครั้งแรกในระหว่างการตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์20 สัปดาห์
2.1.2 ไม่มีโปรตีนใน
ปัสสาวะ หรือมีโปรตีนในปัสสาวะน้อยกว่า
300 mg g.ในปัสสาวะในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
2.1.3 ความดันกลัวเป็นปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด
2.1.4 การวินิจฉัยจะทำได้แน่นอนหลังคลอด ประมาณ
ร้อยละ 50 จะพัฒนาไปเป็นภาวะครรภ์เป็นพิษ
ถ้าไม่มีอาการแสดงของภาวะครรภ์เป็นพิษและความดันกลับสู่ปกติใน 12wk หลังคลอด จะถูกจัดกลุ่มใน ความดันโลหิตสูงชั่วคราว (transient hypertension)
2.3 ครรภ์เป็นพิษ หรือ ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะก่อนชัก (preeclampsia)
2.3.1พบครั้งแรกหลังตั้งครรภ์ 12 wk
มีโปรตีนอย่างน้อย 300 mg ในปัสสาวะ 24hr และความดันยังคงอยู่เกิน 12 wk หลังคลอด
ในการวินิจฉันใช้เกฑณ์การพบ ความดันโลหิตสูงร่วมกับการทำงานผิดปกติของอวัยวะสำคัญ end-organ dysfungtion อย่างน้อย 1 อย่าง
ครรภ์เป็นพิษระยะชัก eclampsia
หมายถึง ภาวะครรภ์ที่เป็นพิษที่มีภาวะชักร่วมด้วยสาเหตุของการชักไม่ได้
ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (preeclampsia superimposed on chronic hypertension)
หมายถึง สตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงเรื้อรัง เมื่อตั้งครรภ์แล้วพบมี
ภาวะครรภ์เป็นพิษแทรกซ้อน
ไม่เคยมีโปรตีนในปัสสาวะก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
ให้ใช้เกณฑ์การตรวจพบโปรตีน
ในปัสสาวะที่เกิดขึ้นใหม่
2.2 ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (chronic/ preexisting hypertension)
2.2.1 เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์ หรือวินิจฉัยได้ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
2.2.2 เกิดจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
2.2.3 อาจวินิจฉัยว่า เป็นความดันโลหิตสูงได้ครั้งแรกหลังอายุครรภ์ 20 wk และความดันโลหิตยังอยู่นานกว่า 12 wk หลังคลอด
ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนระยะชัก (Preeclampsia)
3.1 เกณฑ์การวินิจฉัย (Preeclampsia)
3.1.1 เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับความดันโลหิตสูง
ได้แก่ การพิจารณาค่าความดันโลหิตที่สูง , โปรตีนในปัสสาวะ,เกล็ดเลือดต่ำ, การทำงานของไตผิดปกติ, การทำงานของตับผิดปกติ, อาการทาง
สมอง , อาการทางตา และภาวะน้ำท่วมปอด
3.1.2 เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria)
เก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
กรณีที่ต้องการผลเร็วให้ใช้การตรวจ urine protein/creatinine
ration แทน
urine dipstick นิยมใช้ในการคัดกรองเบื้องต้น
แบ่งเป็น 5 ระดับ Trace = มีเพียงเล็กน้อย (น้อยกว่า 300 มิลลิกรัม/ลิตร)
+1 = 30 มิลลิกรัม%
+2 = 100 มิลลิกรัม%
+3 = 300 มิลลิกรัม%
+4 = มากกว่า 1000 มิลลิกรัม% (1 กรัม)
3.1.3 ยกเลิกเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง (severe preeclampsia)
proteinuria มากกว่า 5 กรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
ยกเลิกเกณฑ์ทารกเจริญเติบโตช้า
ในครรภ์ (fetal growth restriction) ร่วมในการประเมิน
3.2 เกณฑ์การประเมินความรุนแรงของภาวะ (Preeclampsia )
ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะไม่รุนแรง
(preeclampsia without severe features)
ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะรุนแรง (preeclampsia
with severe features)
3.3 พยาธิสภาพของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
จะก่อให้เกิดพยาธิสภาพต่ออวัยวะทุกระบบของทั้งมารดา และทารกในครรภ์
ระบบไต (renal system)
ระบบหัวใจและปอด (cardiopulmonary system)
ระบบเลือดและการแข็งตัวของเลือด (hematologic and coagulation system)
ระบบตับ (hepatic system)
ระบบประสาท (neurological system)
ระบบการมองเห็น (visual system)
รก และมดลูก (placenta and uterus)
3.4 สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
สาเหตุที่แท้จริงในการเกิด preeclampsia ยังไม่ทราบแน่ชัด
สตรีที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อน (nulliparity)
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 7 เท่า
เคยการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น
สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป
ดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 kg/m2
ขึ้นไป หรืออ้วน
การตั้งครรภ์แฝด
ประวัติพันธุกรรมครรภ์เป็นพิษในครอบครัว
ประวัติมีความเจ็บป่วยทางอายุรกรรมที่เกี่ยวข้อง เช่น โรคเบาหวาน ความดันโลหิตเรื้อรัง โรคไตเรื้อรัง
ความผิดปกติทางสูติกรรม
ภาวะโภชนาการบกพร่อง
3.5 อาการและอาหารแสดงภาวะ (Preeclampsia)
อาการแสดง
1.Systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ Diastolic BP ≥ 110 mmHg.
2.น้ำท่วมปอด
3.Eclampsia คือ มีอาการชักแบบชักทั้งตัว
4.เลือดออกในสมอง
5.ตาบอดจากพยาธิสภาพของครรภ์เป็นพิษในสมอง
อาการ
ภาวะไตวาย serum creatinine ≥ 1.1 mg/dL.
การทำงานของตับผิดปกติ
เกล็ดเลือดต่ำ มี platelet count < 100,000 ต่อไมโครลิตร
ระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
HELLP syndrome
3.6 แนวทางการรักษา
3.6.1 การรักษา Preeclampsia without severe feature
หลักสำคัญของการรักษา
การนอนพัก
ดูแลควบคุมไม่ให้อาการรุนแรงขึ้น
ระวัง
การเกิด sever features
ทำให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปจนครบกำหนดคลอด
3.6.2 การรักษา Preeclampsia with severe feature
หลักสำคัญของการรักษา
การป้องกันการชัก
ควบคุมความดันโลหิต
ยุติการตั้งครรภ์
3.7 การพยาบาล
3.7.1 Preeclampsia without severe feature
พักบนเตียง เน้นตะแคงซ้าย
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
ดูแลและติดตามผลทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
เฝ้าระวัง ติดตาม อาการและอาการแสดงที่อาจรุนแรงขึ้น
5.ทานอาหารธรรมดา บันทึก I/O ชั่งน้ำหนัก
ติดตามการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
ประเมินและให้การประคับประคองสภาวะทางอารมณ์ และจิตใจ อย่างเหมาะสม
3.7.2 Preeclampsia with severe feature
1 ดูแลให้นอนพักบนเตียงอย่างเต็มที่ (absolute bed rest)
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
บันทึก I/O เข้าออกแต่ละวัน
4 ประเมินอาการนำก่อนการชัก
5 ดูแลให้ยาป้องกันชัก MgSO4 ตามแผนการรักษา
6 ดูแลให้ยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษา เช่น hydralazine
7 ส่งเสริมการขับสารน้ำออกจากร่างกาย
วัดoxygen saturation
9 ดูแลให้ทารกปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน
10 ดูแลให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงอย่างปลอดภัย
11 ประคับประคองด้านจิตใจ
ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก (Eclampsia )
4.1 ระยะของการชัก
4.1.2 ระยะเริ่มแรกของอาการชัก (Stage of invasion)
อาการกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้า
และมุมปากกระตุก
ริมฝีปากเบี้ยว
เวลาประมาณ 2-3 วินาที
4.1.3 ระยะชักเกร็ง (Stage of contraction หรือ tonic stage)
เกร็งกล้ามเนื้อทั่ว
ร่างกาย ลำตัวเหยียด ศีรษะหงายไปด้านหลัง มือกำแน่น แขนงด ขาบิดเข้าด้านใน และตาถลน
ถ้ากล้ามเนื้อที่ช่วยเรื่องหารหายใจหดรัดตัวมาก อาจหยุดหายใจ
ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 15-
10 วินาท
4.1.5 ระยะหมดสติ (coma หรือ unconscious)
เกิดภายหลังการชักกระตุก
อาจมีอาการหยุดหายใจเป็นบางครั้ง
เกิด
ภาวะ repiratory acidosis จากคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง
latic acid คั่ง จากการมีการปรับโดยการหายใจเร็ว (hyperventilation)
อาการเขียว (cyanosis) เนื่องจากขาดออกซิเจน
4.1.1 ระยะก่อนชัก Premonitoring stage
อาจมีอาการหรืออาการแสดงบอกล่วงหน้า
(aura)
เช่น กระสับกระส่าย ตามองนิ่งอยู่กับที่ ศีรษะหมุนไปด้านหนึ่งจนตึง และรูม่านตาขยาย
4.2 ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์และทารก
4.2.1 ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
รกลอกตัวก่อนกำหนด
เลือดแข็งตัวผิดปกติ(DIC)
หัวใจขาดเลือด
หัวใจล้มเหลว จากการมี venous return เพิ่มอย่างรวดเร็ว
ไตวายเฉียบพลัน
น้ำท่วมปอด หรือปอดบวมน้ำ
เลือดออกในสมอง (cerebral henorrhage)
เลือดออกในตับจนเกิดการตายของเซลล์ตับ หรือตับวาย (hepatic failur
เกล็ดเลือดต่ำ
การหลุดของเรตินา (retina detachment)
หลอดเลืออุดตัน (deep venous thrombosis)
อันตรายจากการชัก
4.2.2 ผลกระทบต่อทารก
ถ้าอายุครรภ์น้อยกว่า 34 wk จะเพิ่มอันตราการตายมากขึ้น
ทารกโตช้าในครรภ์
ขาดออกซิเจน เลือดเป็นกรด
ทารกคลอดก่อนกำหนด
แท้งหรือเสียชีวิตในครรภ์
ทารกตายในครรภ์เฉียบพลันหรือตายในระยะแรกเกิด
กรณีที่ได้รับการรักษาด้วย magnesium sulfate ในระยะคลอด ยาผ่านรกได้ อาจมีรีเฟล็กซ์ และการหายใจไม่ดี
4.3 การประเมินและการวินิจฉัย
การซักประวัติ
1.1 ซักประวัติเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น ความดันโลหิตสูง
1.2 ประวัติอาการและอาการแสดงของภาวะ preeclampsia เช่น ปวดศีรษะ
การตรวจร่างกาย
2.1 การประเมินความดันโลหิต
2.2 การประเมินระดับรีเฟล็กซ์ (grading reflexes)
2.3 การประเมินอาการบวม
2.4 ประเมินอาการบวมกดบุ๋ม (pitting edema)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ได้แก่ CBC, platelet count, liver function test, renal
functiontest และตรวจ cogulation profile
4.4 แนวทางการรักษา Eclampsia
หลักสำคัญของการรักษาคือ
ควบคุมการชัก
แก้ไขภาวะพร่องออกซิเจน
ความเป็นกรดใน
ร่างกาย
ควบคุมความดันโลหิต
ยุติการตั้งครรภ์เมื่อควบคุมอาการชักได้แล้ว
4.5 การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Eclampsia
ใส่ oral airway หรือ mouth gag
จัดให้นอนตะแคง ใส่ไม้กั้นเตียง
3 ให้ออกซิเจนขณะชัก และภายหลังชัก
4 ดูแลให้ได้รับยาระงับชักตามแผนการรักษา
5 ประเมินสัญญาณชีพเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง อย่างน้อย 1 ชั่วโมง
บันทึก I/O
7 สังเกตและบันทึกอาการทางสมอง
8 สังเกตและบันทึกอาการนำของการชัก
ถ้ามีอาการนำการชัก ให้รีบแจ้งแพทย์
10 ให้งดอาหารและน้ำตามแผนการรักษา
จัดสิ่งแวดล้อม
ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์
เตรียมการคลอด
ป้องกันการชักหลังคลอด
ป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
ดูแลทารกแรกเกิด ที่อาจเกิดภาวะขาดออกซิเจน
ยาที่ใช้ในการรักษาความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ยาสำคัญที่ใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ
ยาป้องกันการชัก
ยาลดความดันโลหิต
ยาป้องกันการชัก (anticonvulsant)
Magnesium Sulfate (MgSO4)
ใช้รักษาภาวะ preeclampsia
ลดการกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลาง
และออกฤทธิ์ที่ myoneural junction ลดการปล่อย acetylcholine การปิดกั้น
neuromuscular transmission ทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว
เกิดการขยายตัวของ
หลอดเลือด เพิ่มการไหวเวียนเลือดไปเลี้ยงที่มดลูกและไต ทำให้ความดันโลหิตลดลง
การบริหารยา
เริ่มให้ loading dose ด้วย 10% MgSO4
4-6 gm. ทางหลอดเลือดดำ
อัตราไม่เกิน 1 gm. ต่อนาที
นาน 15-20 นาที
2.maintenance dose ด้วย 50% MgSO4
ปริมาณ 10-20 gm. ในสารละลาย
5% D/W 1,000 ml.
ทางหลอดเลือดดำในอัตรา 2 gm. ต่อชั่วโมง
ควรให้ยานี้ต่ออย่างน้อย 24-48 ชั่วโมงหลังคลอด จนกว่าปัสสาวะออก
มากกว่า 100 ml. ต่อ ชั่วโมง
กรณีเกิดการชักซ้ำ ควรให้ MgSO4
ผลข้างเคียง
MgSO4 ออกฤทธิ์ทำให้กล้ามเนื้อเรียบคลายตัว
จึงทำให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวตาม
ธรรมชาติไม่ดีเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด
MgSO4 ขับออกทางไต
ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อน
ได้คือ magnesium toxicity , ภาวะ hypermagnessemia
ผลข้างเคียงอื่น ๆ
อาการร้อนวูบวาบทั้งตัว
เซื่องซึมและง่วงนอน
กล้ามเนื้ออ่อนแรง
รีเฟล็กซ์ลดลง
ผลข้างเคียงกับทารกแรกเกิด เกิดหลังมารดาได้รับยา 2 ชั่วโมง
ซึม
ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่ดี
ตัวอ่อนปวกเปียก
ยาลดความดันโลหิต(antihypertensive dtrugs)
2.1 Hydralazine (Apresoline® หรือ Nepresol®)
ยาออกฤทธิ์โดยตรงที่กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด หลอดเลือดคลายตัวมีผลทำให้
ความดันโลหิตลดลง cardiac output มากขึ้นเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงรกดีขึ้น
ยาออกฤทธิ์ที่กล้ามเนื้อโดยตรง ดังนั้นไม่ส่งผลต่อกับทารก
ใช้เมื่อสตรีตั้งครรภ์มีความดันสูงมาก
มีโอกาสที่เส้นเลือดในสมองแตก (Diastolic BP > 110 mmHg) (Systolic BP > 180 mmHg)
การบริหารยา
เริ่มให้ยาครั้งแรกขนาด 5 mg. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำใน 2 นาที
หลังจากนั้น 20 นาที หาก diastolic BP > 110 mmHg ให้ยาซ้ำได้อีก 10 mg. ทุก
20 นาที จนกว่าค่า diastolic BP อยู่ระหว่าง 90-100 mmHg
ควรระวังไม่ให้ diastolic BP ลดต่ำ
กว่า 90 mmHg. เพราะจะเกิด fetal distress ได้ในทารก
ผลข้างเคียง
ผลข้างเคียงที่อาจพบ ได้แก่ ปวดศีรษะ วิงเวียนศีรษะคล้ายจะเป็นลม คลื่นไส้ อาเจียน
ใจสั่น หัวใจเต้นผิดปกติ การเต้นหัวใจไม่สม่ำเสมอ
ระวังสับสนกับ preeclampsia with severe features
2.2 Labetalol (Avexor®)
ยาออกฤทธิ์กดทั้ง alpha และ beta adrenergic receptors
ยับยั้งระบบ
ประสาท syspathetic ส่วนปลายดังนั้นลดความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย
ผลข้างเคียงต่ำกว่า hydralazine
❌ห้ามใช้❌
ในรายหอบหืด หัวใจ
ล้มเหลว หัวใจเต้นช้าอย่างรุนแรง heart block และภาวะที่มีความดันโลหิตต่ำรุนแรงและยาวนา
การบริหารยา
เริ่มให้ยาครั้งแรกที่ขนาด 20 mg
หากความดันโลหิตยังไม่ลดให้ซ้ำได้ทุก 10-15 นาที ในขนาด 40, 80, 80, และ
80 mg. ตามลำดับ
ขนาดยารวมกันต้องไม่เกิน 220-300 mg.
ผลข้างเคียง
ผลข้างเคียงที่อาจพบ
เวียนศีรษะ คลื่นไส้ คัดจมูก หายใจลำบาก
เหนื่อยล้า ปฏิกิริยาภูมิไวเกิน ภาวะหัวใจล้มเหลว
ข้อควรระวัง
ควรหลีกเลี่ยงไม่ให้ลุกขึ้น ควรนอนพักอย่างน้อย 3 ชั่วโมงหลังได้รับยา
2.3 Nifedipine (Adalat®)
เป็นยากลุ่ม calcium channel blocker
ออกฤทธิ์ในการลดความดันโลหิตโดยการป้องกัน
calcium เข้าสู่เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจและหลอดเลือด ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจทำงานน้อยลง อัตราการเต้นหัวใจลดลง
การบริหารยา
รูปแบบยารับประทานเท่านั้น
ไม่ควรให้ยาแบบอมใต้ลิ้น
ระดับยาที่ได้รับ
ไม่ควรเกิน 120 mg/24 hr.
ผลข้างเคียง
ผลข้างเคียงที่อาจพบ
ได้แก่ ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ ใจสั่น คลื่นไส้ เหงือกอักเสบ ท้องผูก
ข้อควรระวัง
ในใช้ยานี้ในสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสที่
1 และ 2 เนื่องจากยามี teratogenic
effects
ยาผ่านน้ำนม🍼🥛 ได้ ควรระมัดระวังการใช้กับสตรีตั้งครรภ์
4.1.4 ระยะชักกระตุก (Stage of convulsion หรือ clonic stage)
จะมีการกระตุกของ
กล้ามเนื้อทั่วร่างกายอย่างแรง
มีการกระตุกของขากรรไกร อาจกัดลิ้นบาดเจ็บ มีน้ำลายฟูมปาก
อาจสูญเสียความสามารถ
ในการควบคุมการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ
ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 1-2 นาที
นางสาวพลินี จำปา
21A 6201210378
💕😜🏞😇🌙🌈❤️🔥💯🅱️