Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of…
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
(Hypertensive disorders of pregnancy)
ความหมายของภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์ (Pregnancy Induced Hypertension: PIH)
ภาวะความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุจากการตั้งครรภ์ พบในระยะครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ อาจพบร่วมกับการมีโปรตีนในปัสสาวะ และ/หรือมีอาการบวม โดยรวมแล้วหมายถึงภาวะ gestational hypertension, preeclampsia และ eclampsia
ภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด (postpartum hypertension)
สตรีที่มีความดันโลหิตปกติขณะตั้งครรภ์ (normotensive gestation)
แล้วมีความดันโลหิตสูงขึ้นในช่วง 2 สัปดาห์หลังคลอด ถึง 6 เดือนหลังคลอด จากนั้นความดันโลหิตกลับสู่ปกติในปลายปีแรก
ภาวะนี้พบได้น้อย แต่เป็นภาวะที่ต้องตระหนัก เฝ้าระวัง ติดตาม และเป็นปัจจัยทํานายการเกิดความดันโลหิตสูงเรื้อรังในอนาคต
ภาวะความดันโลหิตสูง (hypertension)
ภาวะที่ค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัว (systolic BP) อย่างน้อย 140 mmHg.หรือค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจคลายตัว (diastolic BP) อย่างน้อย 90 mmHg.หรือทั้งสองค่า โดยวัด 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง ภายหลังการพัก
ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ (gestational hypertension)
ภาวะความดันโลหิตสูงที่วินิจฉัยได้ครั้งแรกในระหว่างการตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์20 สัปดาห์
นกรณีที่ไม่มีการแสดงอาการของภาวะครรภ์เป็นพิษ และความดันโลหิตกลับสูงปกติใน 12 สัปดาห์หลังคลอด อาจถูกจัดกลุ่มเป็นภาวะความดันโลหิตสูงชั่วคราว (transient hypertension)
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (chronic/ preexisting hypertension)
ภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์ หรือวินิจฉัยได้ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ โดยที่ความดันโลหิตสูง เกิดจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ gestational trophoblastic diseases หรือหากวินิจฉัยความดันโลหิตสูงได้ครั้งแรกหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ความดันโลหิตนั้นยังคงสูงอยู่นานกว่า 12 สัปดาห์หลังคลอด
ครรภ์เป็นพิษ หรือ ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะก่อนชัก(preeclampsia)
ครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia)
ภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีภาวะชักร่วมด้วย โดยหาสาเหตุของการชักไม่ได้ ทั้งนี้การชักไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น
ลมบ้าหมู
โรคทางสมอง
กลุ่มอาการ (syndrome) ของความดันโลหิตที่พบครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะอย่างน้อย 300 มิลลิกรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
(preeclampsia superimposed on chronic hypertension)
สตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงเรื้อรัง เมื่อตั้งครรภ์แล้วพบมีภาวะครรภ์เป็นพิษแทรกซ้อน
การวินิจฉัยภาวะ superimposed preeclampsia ในสตรีความดันโลหิตสูงเรื้อรังที่ไม่เคยมีโปรตีนในปัสสาวะก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ให้ใช้เกณฑ์การตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะที่เกิดขึ้นใหม่
สําหรับสตรีความดันโลหิตสูงเรื้อรังที่มีโปรตีนในปัสสาวะอยู่เดิม การวินิจฉัยให้ใช้เกณฑ์การตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน หรือพบการทํางานผิดปกติของอวัยวะสําคัญอย่างน้อย 1 อย่าง
ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนระยะชัก(Preeclampsia)
เกณฑ์การวินิจฉัย preeclampsia
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria)
ใช้วิธีตรวจวัดโดยการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเป็นหลัก
ยกเลิกเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง (severe preeclampsia)
โดยใช้เกณฑ์ proteinuria มากกว่า 5 กรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง รวมทั้งยกเลิกเกณฑ์ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction) ร่วมในการประเมินเพื่อวินิจฉัย
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับความดันโลหิตสูง
การพิจารณาค่าความดันโลหิตที่สูง การพบโปรตีนในปัสสาวะ เกล็ดเลือดต่ํา การทํางานของไตผิดปกติ การทํางานของตับผิดปกติ อาการทางสมอง อาการทางตา และภาวะน้ําท่วมปอด
เกณฑ์การประเมินความรุนแรงของภาวะ (preeclampsia)
สาเหตุและพยาธิกําเนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระยะที่ 1 ระยะก่อนแสดงอาการ
(preclinical หรือ asymptomaticstage)
เป็นระยะที่เกิดความผิดปกติที่รก ซึ่งมักเกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์โดยการพัฒนาการตามปกติของรกเซลล์ cytotrophoblasts ของทารกจะรุกล้ำเข้าไปใน maternal spiral arteries
มี remodeling of spiral arterioles โดยเซลล์ cytotrophoblasts ส่วนนี้จะมีการปรับเปลี่ยนจากลักษณะเนื้อเยื่อบุผิวไปเป็นลักษณะเนื้อเยื่อบุโพรงหลอดเลือด (epithelial to endothelial phenotype) ซึ่งเรียกกระบวนการนี้ว่า psuedovasculogenesis
ระยะที่ 2 ระยะแสดงอาการ (clinical stage)
รกที่ขาดออกซิเจนจะมีการหลั่งสารต่างๆออกมาในกระแสเลือด ที่สําคัญคือ proinflammatory และ antiangiogenic factors ทําให้เซลล์บุโพรงหลอดเลือดบาดเจ็บ และขาดเลือด เกิดความผิดปกติในการทําหน้าที่ของเนื้อเยื่อบุโพรงหลอดเลือด (endothelial dysfunction)
กระตุ้นให้เกิดภาวะ oxidative stress ซึ่งภาวะนี้เป็นจุดเริ่มต้นของการปล่อย placental factors ต่างๆ เข้าไปในในระบบไหลเวียนของมารดา
พยาธิสรีรภาพของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระบบหัวใจและปอด (cardiopulmonary system)
ในภาวะครรภ์เป็นพิษที่รุนแรงจะมี plasma albumin ลดลง เนื่องมาจากเกิด proteinuria และการรั่วของ capillariesนี้ทําให้ colloid osmotic pressure ลดลง จึงมีความเสี่ยงต่อการเกิดน้ําท่วมปอด
สตรีที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีการเสียเลือดจะเกิดภาวะความดันโลหิตต่ําได้เร็ว และการได้รับสารน้ําประมาณมากอย่างรวดเร็วจะทําให้เกิดภาวะน้ําท่วมปอดได้ง่าย ซึ่งการเปลี่ยนแปลงต่างๆ นี้จะส่งผลให้เกิดการทํางานของหัวใจล้มเหลว (cardiac decompensation) ได้
ระบบเลือดและการแข็งตัวของเลือด (hematologic and coagulation system)
เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ําเฉียบพลัน และมีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่นๆ ลดลงด้วย โดยอาจเกิดจากกลไกทางระบบภูมิคุ้มกัน หรือเกล็ดเลือดไปจับตัวเกาะกลุ่มตามเยื่อบุหลอดเลือดที่ถูกทําลาย นอกจากนี้พยาธิสภาพในหลอดเลือดอาจทําให้เกิด intravascular hemolysis
ระบบไต (renal system)
จากการที่ปริมาณการไหลเวียนที่ไตลดลงประกอบกับมีการทําลายของชั้นเยื่อบุหลอดเลือดในไต เกิด glomerularcapillaryendotheliosis ทําให้ glomerularinfiltration rate ลดลง ส่งผลให้ปริมาณปัสสาวะลดล
ระดับ serum uric acid และ creatinine เพิ่มขึ้นเกิดการซึมผ่านของโปรตีน albumin และ globulin ออกทางปัสสาวะ เซลล์ร่างกายที่เสียโปรตีนจะมีความดันภายในเซลล์ (oncotic pressure) ลดลง
ภาวะนี้เพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือดทั้งก่อนคลอดและหลังคลอด หากเกิดภาวะ hypovolemic shock และได้รับสารน้ําหรือเลือดทดแทนไม่ทันจะทําให้เกิดไตวายเฉียบพลัน (acute tubular necrosis) ได้ง่าย
ระบบตับ (hepatic system)
การเกิด generalized vasoconstriction ทําให้เกิด hepatic ischemia และส่งผลให้ ระดับเอนไซม์ aspartate aminotransferase (AST) หรือ serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT) และ alanine aminotransferase (ALT) หรือ serum glutamic pyruvic transaminase (SGPT) สูงขึ้น
บางรายจึงมีอาการปวดใต้ชายโครงขวา หรือจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ คลื่นไส้อาเจียน มี bloodglucose ลดลง ในรายรุนแรงอาจพบมีตับแตก (hepatic rupture) ได้
ระบบประสาท (neurological system)
จากการที่เยื่อบุหลอดเลือดถูกทําลาย อาจทําให้เกิดการแตกของหลอดเลือดฝอย มีเลือดออกมในสมองเป็นจุดเลือดเล็กๆ หรือเป็นก้อนใหญ่ (petechial hemorrhage)
ผลจากหลอดเลือดหดเกร็ง (vasospasm) ทําให้เกิด cortical brain spasm และเกิด cerebral ischemia ส่งผลให้มีสมองบวม (cerebral edema) อาจพบอาการปวดศีรษะ
รก และมดลูก (placenta and uterus)
จากการหดรัดตัวของหลอดเลือด spiral arteriole ใน decidual ร่วมกับมี acute atherosis ทําให้หลอดเลือดตีบตัน ปริมาณเลือดที่ไหลผ่านระหว่างรกและมดลูก (uteroplacental perfusion) ลดลง
การแตกทําลายของเม็ดเลือดและการจับตัวของเกล็ดเลือด ทําให้เกิดการตายของเนื้อรกและผนังมดลูก
ระบบการมองเห็น (visual system)
จากการหดรัดตัวของหลอดเลือดที่จอตา (retinal arteriolar vasospasm) ทําให้เกิด retinaledema เกิดอาการตาพร่ามัว (blurred vision)
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
สตรีที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อน (nulliparity)
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 7 เท่า
ผ่านการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น
สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป ทั้งสตรีที่ไม่เคยผ่านการคลอด และเคยผ่านการคลอดมาแล้ว
ดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 kg/m2ขึ้นไปหรืออ้วน
การตั้งครรภ์แฝด ครรภ์แฝดที่มีจํานวนทารกมาก จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นกว่าครรภ์แฝดสอง
ประวัติพันธุกรรมครรภ์เป็นพิษในครอบครัวของสตรีตั้งครรภ์ โดยเฉพาะมารดา พี่สาว น้องสาว เพิ่มความเสี่ยงมากขึ้น
ความผิดปกติทางสูติกรรม เช่น กลุ่มอาการถุงน้ํารังไข่หลายใบ การทําเด็กหลอดแก้ว
ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ยาป้องกันการชัก (anticonvulsant)
Magnesium Sulfate(MgSO4)
ใช้รักษาภาวะ preeclampsia
ยาออกฤทธิ์ลดการกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลาง และออกฤทธิ์ที่ myoneural junction โดยการลดการปล่อย acetylcholine เกิดการปิดกั้น neuromuscular transmission ทําให้กล้ามเนื้อคลายตัว
ามีฤทธิ์ทําให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด เพิ่มการไหวเวียนเลือดไปเลี้ยงที่มดลูกและไต ทําให้ความดันโลหิตลดลงได้บ้าง แต่ส่งผลให้ความถี่ และความแรงของการหดรัดตัวของมดลูกลดลงด้วย
การบริหารยา
เริ่มให้ loading dose ด้วย 10% MgSO4 ปริมาณ 4-6 gm. ทางหลอดเลือดดําช้าๆ นาน 15-20 นาทีด้วยอัตราไม่เกิน 1 gm. ต่อนาที
จากนั้น maintenancedose ด้วย 50% MgSO4 ปริมาณ 10-20 gm. ในสารละลาย 5% D/W 1,000 ml. หยดทางหลอดเลือดดําในอัตรา 2 gm. ต่อชั่วโมง
ควรให้ยานี้ต่ออย่างน้อย 24-48 ชั่วโมงหลังคลอด หรือจนกระทั่งปัสสาวะออกมากกว่า 100 ml. ต่อ ชั่วโมง
กรณีเกิดการชักซ้ํา ควรให้ MgSO4 ซ้ําทางหลอดเลือดดํา ปริมาณ 2-4 gm. เป็นเวลานาน 5 นาที
ผลข้างเคียง
ออกฤทธิ์ทําให้กล้ามเนื้อเรียบคลายตัว จึงทําให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวตามธรรมชาติไม่ดีเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด หรือเมื่อต้องการให้ยุติการตั้งครรภ์ ดังนั้นในการยุติการตั้งครรภ์ มักใช้ยา oxytocin ช่วยกระตุ้นการหดรัดตัว
ขับออกทางไต ในกรณีที่หลอดเลือดทั่วร่างกายมีการหดรัดตัวจนปัสสาวะออกน้อยลง อาจทําให้เกิดการสะสมของ magnesium ในกระแสเลือด ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้คือmagnesium toxicity หรือ ภาวะ hypermagnessemia
ผลข้างเคียงอื่นๆ
อาการร้อนวูบวาบทั้งตัว เซื่องซึมและง่วงนอน มีเหงื่อออกมาก กล้ามเนื้ออ่อนแรง รีเฟล็กซ์ลดลง อุณหภูมิร่างกายต่ำลง ปัสสาวะออกน้อย
ยาลดความดันโลหิต (antihypertensive dtrugs)
Hydralazine (Apresoline® หรือ Nepresol®)
ยาออกฤทธิ์โดยตรงที่กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด ทําให้หลอดเลือดคลายตัวมีผลทําให้ความดันโลหิตลดลง cardiac output มากขึ้น และเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงรกดีขึ้น
การบริหารยา
เริ่มให้ยาครั้งแรกขนาด 5 mg. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดําใน 2 นาที แล้วประเมินความดันโลหิตทุก 5 นาที หลังฉีด
หลังจากนั้น 20 นาที หาก diastolic BP >110 mmHgให้ยาซ้ําได้อีก 10 mg. ทุก 20 นาที จนกว่าค่าdiastolic BPอยู่ระหว่าง 90-100 mmHgควรระวังไม่ให้ diastolic BP ลดต่ํากว่า 90 mmHg. เพราะทําให้การไหลเวียนโลหิตไปอวัยวะต่างๆลดลง และทารกในครรภ์เกิดภาวะ fetal distress ได้
ผลข้างเคียง
ปวดศีรษะ
วิงเวียนศีรษะคล้ายจะเป็นลม คลื่นไส้ อาเจียน
จังหวะการเต้นของหัวใจไม่สม่ําเสมอ
Labetalol (Avexor®)
ยาออกฤทธิ์กดทั้ง alpha และ beta adrenergic receptors โดยออกฤทธิ์ยับยั้งระบบประสาท syspathetic ส่วนปลาย
มีผลลดความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย เป็นยาที่ควบคุมความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ได้ดี
การบริหารยา
เริ่มให้ยาครั้งแรกที่ขนาด 20 mg. เข้าหลอดเลือดดําช้าๆ นาน 2 นาที แล้ววัดความดันโลหิตซ้ําทุก 10 นาที
หากความดันโลหิตยังไม่ลดให้ซ้ําได้ทุก 10-15 นาที ในขนาด 40, 80, 80, และ 80 mg. ตามลําดับ แต่ขนาดยารวมกันต้องไม่เกิน 220-300 mg
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะ preeclampsia without severe features
ดูแลให้นอนพักบนเตียง (bed rest) ในท่านอนตะแคงซ้าย
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง
ดูแลและติดตามประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
เฝ้าระวัง ติดตาม อาการและอาการแสดงของ preeclampsia ที่รุนแรงขึ้น
ดูแลให้รับประทานอาหารธรรมดา บันทึกสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย และชั่งน้ําหนัก
ประเมินและให้การประคับประคองสภาวะทางอารมณ์ และจิตใจอย่างเหมาะสม
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ preeclampsia with severe features
ดูแลให้นอนพักบนเตียงอย่างเต็มที่ (absolute bed rest)
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 1 ชั่วโมง
บันทึกปริมาณสารน้ําเข้าและออกในแต่ละวัน
ประเมินอาการนําก่อนการชัก
ดูแลให้ยาป้องกันชัก MgSO4ตามแผนการรักษา และให้การดูแลภายหลังให้ยา
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ eclampsia
ใส่ oral airway หรือ mouth gag เพื่อป้องกันไม่ให้กัดลิ้นและความสะดวกในการดูดเสมหะและน้ำลาย เพื่อป้องกันการสําลัก
จัดให้นอนตะแคง ใส่ไม้กั้นเตียง โดยใช้หมอนรองรับรอบด้าน เพื่อป้องกันอันตรายจากการชัก
ให้ออกซิเจนขณะชัก และภายหลังชัก และประเมินความรุนแรงของการขาดออกซิเจน
ดูแลให้ได้รับยาระงับชักตามแผนการรักษา
สังเกตและบันทึกอาการนําของการชัก ระยะเวลาของการชัก ระยะเวลาที่หยุดหายใจ ระดับความรู้สึกตัว และพฤติกรรมของสตรีตั้งครรภ์หลังอาการชัก
รายงานแพทย์เมื่อมีอาการนําของการชักหรือขณะชัก และดูแลให้ได้รับยาระงับการชักตามแผนการรักษา
ให้งดอาหารและน้ําตามแผนการรักษา
ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เป็นระยะ การหดรัดตัวของมดลูก ความก้าวหน้าของการคลอด และการแตกของถุงน้ําคร่ํา หลังการชัก
ดูแลป้องกันการชักซ้ําภายหลังคลอด
ให้การดูแลป้องกันการตกเลือดหลังคลอด