Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
3.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต - Coggle Diagram
3.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต
(Hypertensive crisis)
ความดันโลหิตสูง
ความดับโลหิตสูง (Hypertension)
ค่าความดันที่อยู่ในระหว่าง 140-90 / 90-60 mmHg
Target organ damage(TOD)
ความผิดปกติที่เกิดแก่อวัยวะในร่างกาย หัวใจ ตา ไต
Cardiovascular disease (CVD)
โรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด Stroke,CVD,HF,AF
Hypertensive urgency
ภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงแต่ไม่มีอาการ (TOD)
Hypertensive emergency
ภาวะความดันโลหิตสูงมากกว่า 180/120 มม.ปรอท ร่วมกับมีการทําลายของอวัยวะเป้าหมาย (TOD)
อาการและอาการแสดง
ความดันโลหิตสูงขั้นวิกฤตที่ทําให้เกิดอาการทางสมอง
ปวดศรีษะ การมองเห็นผิดปกติ สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
การตรวจร่างกาย
อาการของ oliguria or azotemia (excess urea in the blood)
พบ Papilledema
Chest pain
การรักษา
ผู้ป่วยHypertensive crisisต้องให้การรักษาทันทีใน ICUและให้ยาลดความดันโลหิตชนิดฉีดเข้า
หลอดเลือดดํา
ลดความดันโลหิตเฉลี่ย (mean arterial pressure)ลงจากระดับเดิม20-30% ภายใน 2 ชั่วโมงแรก และ 160/100 มม.ปรอท ใน 2-6 ชั่วโมง
ยาลดความดันโลหิตที่พึงประสงค์ควรออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็วเมื่อหยุดยา
ยา sodium nitroprussideไม;แนะนําให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีการทํางานของตับและไตบกพร่อง
การพยาบาล
ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด ไม่ควรลด SBP ลงมาต่ำกว่า 120 มม.ปรอท ความดันโลหิต DBP ที่เหมาะสม คือ 70-79 มม.ปรอท เพื่อให้เพียงพอต่อ coronary artery fillingถ้ายากลุ่ม vasodilator ลด DBPมากเกินไป เมื่อ coronary artery fillingเกิดจะทําให้เกิด myocardial ischemia
ผู้ป่วยที่มีสมองขาดเลือดร่วม ควรควบคุมความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 180/105 มม.ปรอทใน 24 ชั่วโมงแรก แต่ไม่เกินร้อยละ 15 ของค่าความดันโลหิตเริ่มต้น
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Cardiac arrhythmias: Sustaintd AF,VT,VF)
Ventricular tachycardia (VT)
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ชนิดที่ventricle เป็นจุดกําเนิดการเต้นของหัวใจ ในอัตราที่เร็วมากแต่สม่ําเสมอ 150-250 ครั้ง/นาที ซึ่งจุดกําเนิดอาจมีตําแหน่งเดียวหรือหลายตําแหน่ง ลักษณะ ECGไม่พบP wave ลักษณะ QRS complexมีรูปร่างผิดปกติกว้างมากกว่า 0.12 วินาที VT อาจเปลี่ยนเป็น VF ได้ในทันทีและทําให้เสียชีวิต
ประเภทของ VT
Nonsustained VT
Sustained VT
Monomorphic VT
Polymorphic VT
การพยาบาล
นําเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันที และเปิดหลอดเลือดดําเพื่อให้ยาและสารน้ํา
Ventricular fibrillation (VF)
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ชนิดที่ventricle เป็นจุดกําเนิดการเต้นของหัวใจตําแหน่งเดียวหรือหลายตําแหน่ง เต้นรัวไม่เป็นจังหวะ ไม่สม่ำเสมอ ลักษณะ ECG จะไม่มี P wave ไม่เห็นรูปร่างของ QRS complex ระบุไม่ได้ว่าส่วนไหนเป็นQRS complexถ้าไม่ได้รับการแก้ไขผู้ป่วยจะหัวใจหยุดเต้นทันที
การพยาบาล
SpO2ที่ปลอดภัยในผู้ป่วยวิกฤตทั่วไปอยู่ระหว่าง 90-94%
Atrial fibrillation (AF)
ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้ว
ทำให้ atriumบีบตัวแบบสั่นพริ้ว
ประเภทของ AF
Persistent AFหมายถึงAF ที่ไม่หายได้เองภายใน 7 วัน หรือหายได้ดัวยการรักษาด้วยยา หรือการช็อคไฟฟ้า
Permanent AFหมายถึง AFที่เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปีโดยไม่เคยรักษา
Paroxysmal AF หมายถึง AF ที่หายได้เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา
Recurrent AFหมายถึง AFที่เกิดซ้ำมากกว่า 1 ครั้ง
Lone AFหมายถึง AFที่เป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง
การพยาบาล
ให้ยาAnticoagulationเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือด (thromboembolism) ยา Varfarin
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
(Acute Heart Failure AHF)
หมายถึง อาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างรวดเร็วจากการทํางานผิดปกติของหัวใจทั้งการบีบตัวหรือการคลายตัวของหัวใจ การเต้นของหัวใจผิดจังหวะ หรือการเสียสมดุลของpreload และafterload
พยาธิสรีรวิทยา
ประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจลดลง เมื่อกล้ามเนื้อหัวใจไม่สามารถบีบตัวได้อย่างมีประสิทธิภาพ สูงผลให้ปริมาณเลือดที่ออกหัวใจต่อนาทีลดลง เป็นผลให้ปริมาณเลือดและออกซิเจนไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย อวัยวะต่างๆได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอจึงมีผลให้หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนต่างๆของร่างกาย (metabolic demand)ได้อย่างเพียงพอ ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อร่างกายใน 2ลักษณะ คือ ผลกระทบจากการที่หัวใจสูบฉีดเลือดลดลงทําให้เนื้อเยื่อหรืออวัยวะส่วนปลายขาดเลือดและขาดออกซิเจน และผลกระทบที่เกิดจากการคั่งของเลือดในระบบไหลเวียน
อาการและอาการแสดงภาวะนี้เป็นกลุ่มอาการที่มีอาการแสดงได้ 6 รูปแบบ
1.Acute decompensated heart failureหมายถึง กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นเฉียบพลันแต่ไม่มีอาการรุนแรงมาก
2.Hypertensive acute heart failureหมายถึง กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีปอดบวมน้ํา โดยมีความดันโลหิตสูงรุนแรงร่วมด้วย แต่การทํางานของหัวใจห้องล่างซ้ายยังอยู่ในเกณฑ์ดี
3.Pulmonary edemaหมายถึง ภาวะที่มีอาการและอาการแสดงของปอดบวมน้ำร่วมด้วยอย่างชัดเจน สามารถเห็นได้ชัดเจนจากภาพถ่ายรังสีทรวงอก และมี ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนต่ำกว่าร้อยละ 90
4.Cardiogenic shockหมายถึง ภาวะที่ร่างกายมี poor tissue perfusion ถึงแม้จะมีการแก้ไขภาวะขาดน้ําแล้วก็ตาม โดยมีความดันโลหิตsystolic ต่ํากว่า 90 mmHg หรือ MAP < 60 mmHg ร่วมกับมีปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr.
5.High output failure หมายถึง ภาวะหัวใจล้มเหลวโดยมีปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีสูงกว่าปกติ มักมีหัวใจเต้นเร็ว ปลายมือเท้าอุ่น ร่วมกับการมีภาวะน้ําท่วมปอด
6.Right heart failureหมายถึง ภาวะที่หัวใจด้านขวาทํางานล้มเหลว มี ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง ร่วมกับมีการเพิ่มขึ้นของความดันหลอดเลือดดําที่คอ มีการบวมของตับ ร่วมกับมีภาวะความดันโลหิตต่ํา
การพยาบาล
การลดการทํางานของหัวใจ
ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดไปยังเซลล์ให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ภาวะช็อก (Shock)
เป็นภาวะที่เกิดความผิดปกติทางสรีรวิทยาส่งผลให้ปริมาณออกซิเจนที่ส่งไปเลี้ยงเนื้อเยื่อทั่วร่างกายลดต่ําลงกว่าความต้องการใช้ออกซิเจนของเนื้อเยื่อและอวัยวะ นําไปสู่ความผิดปกติของการทํางานของอวัยวะต่างๆจากการขาดออกซิเจนในระดับเซลล์ (Cellular dysoxia)
ระยะของช็อก
1.ภาวะช็อกที่สามารถชดเชยได้ในระยะแรก (Compensated shock)
ภาวะช็อกที่ได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่เริ่มต้น ได้รับการรักษาทั้งการให้สารน้ําและยาที่เหมาะสม ผลการรักษาจะดีและมีภาวะแทรกซ้อนเพียงเล็กน้อย
2.ภาวะช็อกที่สามารถชดเชยได้ในระยะท้าย (Decompensated shock)
ภาวะช็อกที่ได้รับการวินิจฉัยล้าช้า เซลล์ในร่างกายเริ่มตาย การทํางานของอวัยวะต่างๆลดลง ก่อนได้รับการรักษาที่เหมาะสม การรักษาจะใช้เวลามากขึ้นและมีภาวะแทรกซ้อนจากอวัยวะล้มเหลว
3.ภาวะช็อกที่ไม่สามารถชดเชยได้ (Irreversible shock)
ภาวะช็อกที่ได้รับการวินิจฉัยช้าเกินไป จนทําให้เซลล์หรืออวัยวะต่างๆในร่างกายได้รับความเสียหายเป็นอย่างมาก การรักษาในระยะนี้มักจะไม่ได้ผล ผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตสูง
ประเภทของช็อก
ภาวะช็อกจากการขาดสารน้ํา(Hypovolemic shock)
เกิดจากการลดลงของปริมาณของเลือดหรือสารน้ําในร;างกาย (การสูญเสียมากกว;า 30-40% ของปริมาตรเลือด) ทําให7ปริมาณเลือดที่กลับเข7าสู;หัวใจ(Venous return หรือ preload)ลดลง ระยะแรกร;างกายอาจสามารถรักษาระดับของปริมาตรของเลือดให7สามารถสูบฉีดไปเลี้ยงส;วนต;างๆให7อยู;ในระดับปกติ ได7ด7วยการเพิ่มระดับการเต7นของหัวใจ หากยังมีการสูญเสียเลือดและสารน้ําเพิ่มมากขึ้น ร;างกายจะทําให7มีการหดตัวของหลอดเลือดส;วนปลาย ส;งผลให7ความต7านทานของหลอดเลือดส;วนปลาย (SVR)สูงขึ้น เพื่อเพิ่ม Cardiac output
ภาวะช็อกจากภาวะหัวใจล5มเหลว(Cardiogenic shock)
เป`นภาวะช็อกที่เกิดจากหัวใจไม;สามารถส;งจ;ายเลือดไปยังส;วนต;างๆของร;างกาย โดยที่มีปริมาตรเลือดในระบบไหลเวียนโลหิตอย;างเพียงพอ
ภาวะช็อกจากหลอดเลือดมีการขยายตัว(Distributive shock, vasogenic / vasodilatory shock, Inflammatory shock)
เป`นภาวะช็อกที่มีสาเหตุจากหลอดเลือดส;วนปลายขยายตัว ทําให7เกิดการลดลงของแรงต7านทานของหลอดเลือด (SVR)ร;วมกับมีการไหลเวียนเลือดในระบบลดลงจากการไหลเวียนของเลือดลัดเส7นทาง (Maldistribution หรือ shunt)
ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ(Septic shock)
ภาวะช็อกจากการแพ5(Anaphylactic shock)
ภาวะช็อกจากการทํางานผิดปกติของตAอมหมวกไต(Hypoadrenal /adrenocortical shock)
ภาวะช็อกจากการอุดกั้นการไหลเวียนของเลือดเข5าสูAหัวใจ(Obstructive shock)
เกิดจากการอุดกั้นการไหลเวียนของโลหิตไปสู;หัวใจห7องซ7ายจากสาเหตุภายนอกหัวใจ ส;งผลให7ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง สาเหตุที่พบบ;อยได7แก; Cardiac tamponade, tension pneumothorax, pulmonary embolism เป`นต7น ซึ่งพบว;าผู7ปXวยมักมีความดันโลหิตลดต่ําลง ร;วมกับการมีระดับของความดันในหัวใจห7องขวาเพิ่มมากขึ้น มีหลอดเลือดดําที่คอโปXงพอง CVP มีระดับที่สูงขึ้น และอาการแสดงตามสาเหตุที่เกิดขึ้น
ภาวะช็อกจากความผิดปกติของระบบประสาท(Neurogenic shock)
จากความบกพร;องในการควบคุมของระบบประสาทอัตโนมัติ ที่ควบคุมการขยายตัวและการหดตัวของหลอดเลือด (Vasomotor tone) เป`นผลให7มีการขยายตัวของหลอดเลือดดําและหลอดเลือดแดงขึ้นทันใด ส;งผลให7เลือดมีการกระจายตัวไปยังหลอดเลือดส;วนปลายมากขึ้นหัวใจมีการเต7นช7า
การรักษา
การแก้ไขระบบไหลเวียนโลหิตให้ได้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีเพียงพอ
การให้ยาที่มีผลต่อการบีบตัวของหัวใจ (Inotropic agent)และการหดตัวของหลอดเลือด (Vasopressor agent)
การแก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนของเนื้อเยื่อและการลดการใช้ออกซิเจน