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Problema 3 - Gabriela, José dos Muros, 50 anos, mestre de obras - Coggle…

- - - - Ao retorno, houve piora dos sintomas, apresentando parestesia no membro inferior direito, com dificuldade para deambular
        
        Ao resultado da RM: protrusão discal L4/L5 com diminuição do forame de conjugação a direita e hérnia discal em L5/S1.
        
        Foi lhe indicado repouso, alguns medicamentos e encaminhado para a fisioterapia
  - - - Fisiopatologia
        
        A fisiopatologia está diretamente ligada a sua etiologia
        
        Causa Inflamatória: ação indireta de citocinas inflamátorias como TNF alfa e fosfolipases causam a dor
        
        Causas mecânicas:
        
        Lombalgia mecânica comum
        
        a dor ocorre após esforço físico maior ou esforços repetidos em posições de estresse para a coluna. Ocorre principalmente acometimento de musculos paravertebrais
        
        Espondilolistese e Espondilólise
        
        A espondilolistese é o deslizamento parcial ou total de uma vértebra sobre a outra. Já a espondilólise é a
        fratura do pars interarticularis
        
        discopatia
        
        alterações de disco
        
        quando se realiza um esforço de fl exão durante o dia, o material nuclear é impelido para trás através das fibras do anel fibroso, mas por ele ainda é contido. N este momento pode ainda não aparecer dor. N o entanto, durante a noite, em razão de uma maior embebição aquosa do núcleo e conseqü ente elevação da pressão intradiscal, as fibras do anel se rompem dando inicio a sintomatologia
        
        Síndrome da Cauda equina
        
        A SCE advém comumente de ruptura de um disco intervertebral lombossacro, fratura de vértebra lombossacral,hematoma dentro do canal vertebral (p. ex., após punção lombar em pacientes com coagulopatia), tumores compressivos ou outras lesões expansivas.
        
        tais estruturas geram uma lesão de múltiplas raízes nervosas lombossacrais dentro do canal vertebral distal ao término da medula espinal em L1-L2.
      - Quadro clínico
        
        Síndrome da cauda equina: lombalgia, fraqueza e arreflexia nas pernas, anestesia em sela e perda da função vesical.
        
        S1 é a estrutura mais acometida por possui um forame mais estreito. A compressão da raiz do nervo S1 é geralmente associada com a redução ou perda do reflexo do tornozelo
        
        compressão de L3 ou L4 está
        associada com a redução variável do reflexo do joelho
        
        Dores na área de L5-S1 ou na articulação sacro-ilíaca superior são comuns com a ruptura do disco. Aumento da dor lombar e ciática com tosse, espirros, esforço, ou outras formas de a manobra de Valsalva, sugerem ruptura de disco.
        
        compressão L5 provoca alterações inconsistentes em reflexos
        
        A dor ciática tem irradiação ao longo de
        uma ampla linha até as nádegas, dorso-lateralmente na coxa em casos de compressão da raiz nervosa L5 e posteriormente nos casos de compressão de S1. Na ompressão da L4, a dor é na coxa anterolateral
        
        Pode ocorrer também parestesia e fraqueza dos membros
        
        SINAIS DE ALERTA
        
        Vermelho
        
        Sinais ou sintomas sistêmicos: febre, perda de peso, sudorese noturna, calafrios.
        
        Déficit neurológico focal progressivo/profundo.
        
        Dor refratária ou persistente por > 4-6 semanas.
        
        Idade > 70 anos.
        
        História pessoal de câncer.
        
        Incontinência/retenção urinária.
        
        Contusões ou abrasões na coluna.
        
        Trauma/lesão em alta velocidade.
        
        Imunocomprometimento.
        
        Amarelo
        
        Pensamento catastrófico quanto a lombalgia.
        
        Sintomas sem base anatômica ou fisiológica definida
        
        Elevado comprometimento funcional basal.
        
        Baixo estado geral da saúde
        
        Depressão, ansiedade ou pessimismo diante da vida.
      - Etiologia
        
        existem diversas estruturas anatômicas que podem gerar dor lombar, sendo que cada uma pode ter etiologia e fisiopatologia específica
        
        Dor de origem muscular: ocasionadas por contraturas musculares (Sd dolorosa miofascial, fibromialgia...)
        
        dor de origem discogênica: contato do disco com a raiz nervosa
        
        Dor de origem das articulações zigapofisárias, ou facetas: As alterações degenerativas das facetas articulares podem ocasionar dor por dois mecanismos: destruição da cartilagem articular, gerando dores semelhantes à osteoartrite de qualquer superfície articular, ou por hipertrofia facetaria gerando compressão do ramo medial
        
        Outras origens:ligamentos (interespinhoso); articulação sacroilíaca e irritação mecânica ou química da
        dura-máter
        
        Classificações
        
        Inflamatória
        
        doenças que possuem manifestações sistêmicas, além do acometimento da coluna vertebra, como: espondilite anquilosante, artrite reumatoide e fibromialgia
        
        Infecciosa
        
        As causas infecciosas são pouco frequentes.
        
        No geral, a infecção da vértebra ocorre por disseminação hematogênica de outro foco, geralmente geniturinário,
        cutâneo ou respiratório. Outras etiologias possíveis são a tuberculose, cursando com o chamado Mal de Pott e a brucelose
        
        Metabólica
        
        Osteoporose; Osteomalácia e
        Hiperparatireoidismo
        
        a presença de calcificações discais nos exames de imagem podem indicar de doenças metabólicas subjacentes, como:
        ocronose, hemocromatose e a doença por depósito de pirofosfato de cálcio
        
        Tumores
        
        tumores benignos da coluna geralmente produzem dor localizada, as neoplasias malignas produzem dor mais difusa.
        Ex de dor na coluna: mieloma multiplo
        
        mecânicas
        
        anomalias congênitas (espinha bífida; sacralização); degenerativas (espondiloartrose); síndromes discogênicas (prolapso discal) e traumatismos
        
        Dor visceral referida
        
        Diversas patologias viscerais podem causar dor referida na região lombossacra, como pielonefrite, apeendicite etc
      - Diagnóstico
        
        A história clínica e o exame físico são fundamentais para o diagnóstico da dor lombar, em especial para indicar exames
        diagnósticos ou afastar causas de dor lombar fora da coluna vertebral
        
        Dor discal – é tipicamente uma dor lombar baixa que se exacerba com a posição ereta mantida e, principalmente,
        sentada, podendo piorar com a flexão (Dor axial), acometendo pacientes mais jovens, entre a terceira e quintas décadas
        
        Dor facetaria – costuma apresentar piora com movimentos de extensão. Normalmente acomete pacientes com idades mais avançadas, da sexta década em diante
        
        Dores relacionadas com neoplasias – as dores noturnas ou que não melhoram com repouso devem alertar para neoplasias
        
        Manobras a serem realizadas
        
        Na suspeita de radiculopatia é mandatória a realização do Teste de Laségue que consiste em: com o paciente em decúbito dorsal elevar o membro dolorido mantendo o joelho estendido. Pode-se sensibilizar o teste fazendo uma dorsiflexão do pé.
        
        Na suspeita de espondilite anquilosante deve-se realizar os testes de Patrick e Schober.
        
        suspeita de hérnia de disco pode-se direcionar o exame da sensibilidade (dermátomos) e avaliação motora (miótomos) para a região de L4-S1. testar a simetria ao estímulo doloroso com um objeto pontiagudo nos dermátomos de L4 (face medial da perna), L5 (dorso do pé) e S1 (maléolo lateral)
        
        avaliação motora é importante, pois a presença de fraqueza é mais específica para compressão radicular do que a descrição de ciatalgia na história, com isso, pode ser testada a força do quadríceps (L4) pedindo para o paciente levantar da cadeira com apenas 1 perna
        
        Exames complementares
        
        Um indivíduo com um primeiro episódio de lombalgia não requer investigação complementar, exceto nas condições em que há presença de sinais de alerta
        
        TC: boa utilidade para situação específicas, como: estenose do canal lombar, alterações tróficas facetarias e em situações que que a ressonância (RM) não pode ser realizada.
        
        A Ressonância magnética é o exame de escolha na suspeição de diagnósticos etiológicos específicos de lombalgia
        
        Cintilografia ossea: pesquisa de neoplasias e metástases
      - Fatores de risco
        
        Os fatores de risco são dependentes da causa
        
        Fatores ocupacionais: como a sobrecarga pelo levantamento de peso, exposição ao estresse vibratório e a manutenção da posição sentada por períodos prolongados.
        
        Fatores relacionados ao indivíduo: estão os emocionais, a falta de condicionamento físico, a má postura, a fraqueza da musculatura abdominal e a obesidade, sexo feminino, idade avançada, tabagismo, ansiedade e depressão.
      - Tratamento
        
        Tratamento cirúrgico
        
        O papel do tratamento cirúrgico na lombalgia é secundário (ou até terciário), visto que a grande maioria dos pacientes melhoram antes. Apenas 1-2% realizam
        
        É indicado em casos graves de comprometimento, que gera diminuição de força, distúrbios intestinas e urinarios, e em casos de sindrome de cauda equina
        
        Síndrome da cauda equina
        
        descompressão cirúrgica, às vezes como procedimento urgente na tentativa de restaurar ou preservar a função motora ou a esfinctérica
        
        Discectomia a céu aberto: indicada em casos de hérnia de disco lombar com compressão nervosa que ocasiona sintoma dermatomérica compatível com a raiz nervosa acometida e haja falha no tratamento conservador
        
        Laminectomia: Indicada nas condições clínicas de claudicação neurogênica quando se evidencia estenose de canal vertebral nos exames complementares.
        
        Foraminotomia: Quando se observa estreitamento do forâmen intervertebral.
        
        Terapia não farmacológica
        
        é baseada em mudanças comportamentais, como perda de peso, prática de exercício físico, fisioterapia e medidas terapêuticas como: terapia cognitivo-comportamental, acupuntura e outas. Cintas e coletes podem ser utilizados em casos de instabilidade
        
        O repouso deve ser desencorajado, e os
        pacientes devem ser orientados a manter suas atividades rotineiras, o que leva a recuperação mais rápida e menor incapacidade a longo prazo
        
        Terapia medicamentosa
        
        é comum a prescrição de medicamentos, sendo os mais comuns: anti-inflamatórios não esteroidais, o tratamento “sintomático” deve seguir a escala de dor
        
        Ademais, o tratamento deve ser dirigido à etiologia, logo, causas
        infecciosas devem ser tratadas com uso de antibióticos, as inflamatórias podem receber corticoides e as sistêmicas serão tratadas segundo sua recomendações
        
        antidepressivos (geralmente os tricíclicos) estão entre as medicações mais utilizadas no tratamento da lombalgia
        crônica inespecífica, associada ou não a depressão.
      - Epidemiologia
        
        É uma queixa muito comum e de alta prevalência, a prevalência dessa síndrome é de 60-85% durante a sobrevida dos indivíduos. A maioria (90%) é inespecífica e ocorre em todas as faixas etárias
        
        Cercade 10-14% das lombalgias persistem, tornando-se crônicas
        
        60% dos casos pode haver dor irradiada para o membro inferior
        
        dor lombar é a segunda causa de atendimento médico geral, ficando apenas atrás de sintomas respiratórios.
        
        constitui a principal causa de ausência no trabalho
      - Diagnóstico diferencial
        
        Pancreatite, doença ulcerosa peptica, endometriose, DIP, prostatite, colica renal, pielonefrite, herpes zoster, doença do tecido conjuntivo, fibromialgia, fraturas, entorses
      - Definição
        
        Lombalgia
        
        dor localizada abaixo da margem das últimas costelas (margem costal) e acima das linhas glúteas inferiores com ou sem dor nos membros inferiores
        
        Lombociatalgia
        
        é a dor lombar que se irradia para uma ou ambas as nádegas/para as pernas na distribuição do nervo ciático. Pode ser aguda (duração menor que 3 semanas), subaguda ou crônica (duração maior que 3 meses).
      - Classificações
        
        Origem:
        
        origem específica: tem sintomas causados por mecanismo patofisiológico diagnosticado, tal como: hérnia de disco com comprometimento da raiz nervosa, distúrbio inflamatório, infecção, osteoporose, artrite reumatoide, fratura ou tumor.
        
        origem inespecífica: tem sintomas sem causa claramente definida, acometendo 90% de todos os pacientes com dor lombar. Seu diagnóstico se faz por exclusão de patologia específica
        
        Duração:
        
        -Lombalgia Aguda: < 1 mês
        
        -Lombalgia subaguda: entre 1 – 3 meses
        
        -Lombalgia Crônica: > 3 meses