Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต (Hypertensive crisis)
ความดันโลหิตสูง (Hypertension)
วัดจากสถานพยาบาล ค่า Systolic ตั้งแต่ 140 mmHg และค่า Diastolic ตั้งแต่ 90 mmHg
Target organ damage (TOD)
ความผิดปกติที่เกิดแก่อวัยวะคือ หัวใจ ตา ไต
Cardiovascular disease (CVD)
โรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด
Hypertensive urgency
ความดันโลหิตสูงรุนแรงแต่ไม่มีอาการของอวัยวะเป้าหมายถูกทำลาย
Hypertensive emergency
เกิดในผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติเป็นความดันโลหิตสูงมาก่อน
Hypertensive crisis
ความดันโลหิตสูงอย่างเฉียบพลันสูงกว่า 180/120 mmHg & เกิดการทำลายของอวัยวะเป้าหมาย
สาเหตุ
หยุดยาลดความดันโลหิตทันที
Acute or chronic renal disease
Exacerbation of chronic hypertension
การใช้ยาบางชนิด เช่น ยาคุม NSAIDs
อาการและอาการแสดง
ความดันโลหิตสูงขั้นวิกฤต เกิดอาการทางสมอง(hypertensive encephalopathy)
ปวดศรีษะ มองเห็นผิดปกติ สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
อาการโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
(Acute cardiovascular syndromes)
กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction)
เจ็บแน่นหน้าอกแบบเฉียบพลัน/แบบไม่คงที่ (Unstable angina)
น้ำท่วมปอด (Pulmonary edema)
ภาวะเลือดเซาะในผนังหลอดเลือดเอออร์ต้า
(Aortic dissection)
การซักประวัติ
โรคประจำตัว
ความสม่ำเสมอในการรับประทานยา
การสูบบุหรี่
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
สอบถามอาการของ Target organ damage (TOD)
การตรวจร่างกาย
วัดสัญญาณชีพ เปรียบเทียบแขนซ้ายและขวา
ตรวจหาความผิดปกติที่เกิดจาก TOD
พบ Papilledema
ประเมินภาวะ increased intracranial pressure
พบ cotton-wool spots and hemorrhages
ตรวจ retina
รายที่สงสัยมีภาวะ Aortic dissection
คลำชีพจรที่แขนและขาทั้ง 2 ข้าง
วัดความดันโลหิตที่แขนทั้ง 2 ข้าง
แตกต่างกันอย่างชัดเจน
pseudohypotension
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
ตรวจ CBC
ตรวจการทำงานของไต
Creatinine
Glomerular filtration rate (eGFR)
อัลบูมินในปัสสาวะ
X-ray & MRI
การรักษา
ผู้ป่วย Hypertensive crisis
รักษาทันทีใน ICU
ให้ยาลดความดันโลหิตชนิดฉีด
ลดความดันโลหิตจากระดับเดิม 20-30% ภายใน 2 hr.แรก และ 160/100 mmHg ใน 2-6 hr.
การพยาบาล
ระยะเฉียบพลัน
ติดตามอาการและอาการแสดงอย่างใกล้ชิด
ระหว่างได้รับยา
ประเมินและบันทึกการตอบสนองต่อยาอย่างใกล้ชิด
โรคหัวใจและหลอดเลือด
ไม่ควรลด SBP ลงมา < 120 mmHg
สมองขาดเลือดรjวมกับความดันโลหิตสูงวิกฤต
ควบคุมความดัน <180/105 mmHg ใน 24 hr.แรก แต่ไม่เกินร้อยละ 15 ของค่าความดันเริ่มต้น
สังเกตอาการ & อาการแสดงของภาวะเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง
ประเมินระดับความรู้สึกตัวลดลง(Time, place, person)
ประเมินการไหลเวียนโลหิต
capillary refill
ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงไต
การรักษาด้วย short-acting intravenous antihypertensive agents
sodium nitroprusside
ผสมยาใน D5W และ NSS
เก็บยาให้พ้นแสง
ยาเปลี่ยนสีเข้มขึ้นห้ามใช้ยา
ให้ยาทาง infusion pump เท่านั้น
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม
ให้ความรู้/ข้อมูลแก่ผู้ป่วย
ข้อวินิจัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลายไม่เพียงพอ
วิตกกังวล
พร่องความรู้
Cardiac dysrhythmias
Atrial fibrillation (AF) ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้ว
บอก P wave ได้ไม่ชัดเจน
จังหวะไม่สม่ำเสมอ
QRS complex ไม่เปลี่ยนแปลง
อัตราการเต้นของ atrial > 350 ครั้ง/นาที
ประเภทของ AF
Paroxysmal AF
หายได้เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา
Persistent AF
ไม่หายได้เองภายใน 7 วัน/หายได้ดัวยการรักษาด้วยยา
Permanent AF
เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปี โดยไม่เคยรักษา/เคยรักษาแต่ไม่หาย
Recurrent AF
เกิดซ้ำมากกว่า 1 ครั้ง
Lone AF
ในผู้ป่วยอายุ < 60 ปี
สาเหตุ
ความดันโลหิตสูง
เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (open heart surgery)
hyperthyrodism
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น
อ่อนเพลีย
เหนื่อยเวลาออกแรง
คลำชีพจรที่ข้อมือได้เบา
การพยาบาล
ประเมินการเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพ & คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด
เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (Radiofrequency Ablation)
Ventricular tachycardia (VT)
อัตราที่เร็วมากแต่สม่ำเสมอ 150-250 ครั้ง/นาที
ลักษณะ ECG ไม่พบ P wave
ลักษณะ QRS complex มีรูปร่างผิดปกติกว้าง > 0.12 s
ประเภทของ VT
Nonsustained VT
เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลา< 30วินาที
Sustained VT
เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลา > 30วินาที
Monomorphic VT
ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
Polymorphic VT
ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบต่างกัน
สาเหตุ
Myocardial infarction
(Rheumatic heart disease) ถูกไฟดูด
โพแทสเซียมในเลือดต่ำ
พิษจากยาดิจิทัลลิส
กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น
ความดันโลหิตต่ำ
เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก
หัวใจหยุดเต้น
การพยาบาล
นำเครื่อง Defibrillator มาและทำการเปิดหลอดเลือดดำ
คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว
เตรียมทำ synchronized cardioversion
รายที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง
เตรียมเครื่อง Defibrillator
รายที่เกิด VT และคลำชีพจรไม่ได7 (Pulseless VT)
Ventricular fibrillation (VF)
ลักษณะ ECG ไม่พบ P wave
เต้นรัวไม่เป็นจังหวะ ไม่สม่ำเสมอ
ไม่เห็นรูปร่างของ QRS complex
สาเหตุ
Hypovolemia
Hypoxia
Hydrogen ion (acidosis)
Hypokalemia
Hyperkalemia
Hypothermia
Tension pneumothorax
Cardiac tamponade
Toxins
Pulmonary thrombosis
Coronary thrombosis
อาการและอาการแสดง
หมดสติ
ไม่มีชีพจร
รูม่านตาขยาย
เสียชีวิต
การพยาบาล
ป้องกันภาวะ tissue hypoxia
ติดตามค่าเกลือแร่ในเลือด
ติดตามผลข้างเคียงของยา
ติดตามและบันทึกอาการแสดงของภาวะอวัยวะและเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยงลดลง
ติดตามและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ให้ยา antidysrhythmia
ทำ CPR
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute Heart Failure [AHF])
ความหมาย
อาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างรวดเร็วจาก
จากการทำงานผิดปกติของหัวใจทั้งการบีบตัว/คลายตัว
การเต้นของหัวใจผิดจังหวะ
การเสียสมดุลของ preload และ afterloa
สาเหตุ
โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ
ภาวะหัวใจวาย
กลไกการไหลเวียนของเลือดผิดปกติเฉียบพลัน
โรคหัวใจใดๆที่ทรุดลงตามการดำเนินโรค
ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต
กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงจากความผิดปกติอื่นๆ
หลอดเลือดปอดอุดตันเฉียบพลัน
ปัจจัยกระตุ้น
ความผิดปกติทางหัวใจและหลอดเลือด
โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่พอ
ความผิดปกตินอกระบบหัวใจและหลอดเลือด
อาการและอาการแสดง
Acute decompensated heart failure
อาการภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นเฉียบพลันแต่ไม่มีอาการรุนแรงมาก
Hypertensive acute heart failure
ภาวะหัวใจล่มเหลวที่มีปอดบวมน้ำ + ความดันสูงรุนแรง
Pulmonary edema
ภาวะที่มีอาการและอาการแสดงของปอดบวมน้ำ
Cardiogenic shock
systolic < 90 mmHg / MAP < 60 mmHg + ปสว.ออก < 0.5 ml/kg/hr.
High output failure
ภาวะหัวใจล้มเหลวโดยมีปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีสูงกว่าปกติ
Right heart failure
ภาวะที่หัวใจด้านขวาทำงานล้มเหลว
ที่พบบ่อย
หายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได
อ่อนเพลีย บวมตามแขนขา
ความดันโลหิตปกติหรือ ต่ำ/สูง
ปัสสาวะออกน้อย/มาก
หายใจเร็ว เส้นเลือดดำที่คอโป่งพอง
เสียงหายใจวี๊ด (Wheezing)
หัวใจโต ตับโต
การรักษา
ลดการทำงานของหัวใจ (Decrease cardiac workload)
ดึงน้ำและเกลือแร่ที่คั่งออกจากร่างกาย (Negative fluid balance)
การใช้ยา
การรักษาสาเหตุ
การประเมินสภาพ
การซักประวัติและตรวจร่างกาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC, biochemical cardiac markers, ABG
การตรวจพิเศษ
CXR, echocardiogram, CT, coronary artery angiography (CAG)
การพยาบาล
การลดการทำงานของหัวใจ
ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดไปยังเซลล์ให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
คงไว้ซึ่งความสมดุลของน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย
ตัวอย่างข้อวินิจฉัย
เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม่เพียงพอ
เสี่ยง / ภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน เนื่องจากปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง
ได้รับอาหารและพลังงานไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
มีความต้องการพลังงานมากขึ้น
ภาวะช็อก (Shock)
ความหมาย
เป็นภาวะที่ร่างกายเกิดความผิดปกติจากกลุ่มอาการต่างๆ /ความผิดปกติจากทางสรีรวิทยาเป็นผลให้เกิดการไหลเวียนโลหิตไปยังอวัยวะต่างๆไม่เพียงพอ
ระยะของช็อก
ภาวะช็อกที่สามารถชดเชยได้ในระยะแรก (Compensated shock)
ได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่แรก ได้รับการรักษา ผลการรักษา ภาวะแทรกซ้อนน้อย
ภาวะช็อกที่สามารถชดเชยได้ในระยะท้าย (Decompensated shock)
ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า เซลล์ในร่างกายเริ่มตาย อวัยวะล้มเหลว
ภาวะช็อกที่ไม่สามารถชดเชยได้ (Irreversible shock)
ได้รับการวินิจฉัยช้าเกินไป เซลล์และอวัยวะเสียหายมาก เสียชีวิต
ประเภทของช็อก
ภาวะช็อกจากการขาดสารน้ำ (Hypovolemic shock)
จากการลดลงของปริมาณของเลือดหรือสารน้ำในร่างกาย
ปริมาณเลือดที่กลับเข้าสู่หัวใจ (ลดลง)
ร่างกายมีการหดตัวของหลอดเลือดส่วนปลาย
ความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (SVR) สูงขึ้น
สาเหตุ
การสูญเสียเลือด
อุบัติเหตุ
การสูญเสียสารน้ำ
ถ่ายเหลว อาเจียนรุนแรง
ภาวะช็อกจากภาวะหัวใจล้มเหลว (Cardiogenic shock)
เกิดจากหัวใจไม่สามารถส่งจ่ายเลือดไปยังส่วนต่างๆของร่างกาย
สาเหตุ
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ
ความผิดปกติของลิ้นหัวใจและผนังหัวใจ
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
VF, VT
ภาวะช็อกจากหลอดเลือดมีการขยายตัว (Distributive shock, vasogenic)
3.1 ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ (Septic shock)
จากการติดเชื้อ (pathogen)
เชื้อโรคหลั่งสาร cytokines
3.2 ภาวะช็อกจากการแพ้ (Anaphylactic shock)
เกิดในภาวะ anaphylaxis
ได้รับ antigen กับ antibody ของร่างกาย
เกิด hypersensitivity type I
IgE กระตุ้น mast cell และ basophil แตกตัว
ปล่อย mediator หลายชนิดทำปฏิกิริยา
1 more item...
3.3 ภาวะช็อกจากการทำงานผิดปกติของต่อมหมวกไต (Hypoadrenal)
ร่างกายไม่สามารถผลิต cortisol ในปริมาณมากพอกับความต้องการในการประคับประคองความดันโลหิตในขณะที่ร่างกายเกิดความเครียด
ภาวะช็อกจากการอุดกั้นการไหลเวียนของเลือดเข้าสู่หัวใจ (Obstructive shock)
จากการอุดกั้นการไหลเวียนของโลหิตไปสู่หัวใจห้องซ้าย
ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง
ผู้ป่วยมักมีความดันโลหิตลดต่ำลง + ระดับของความดันในหัวใจห้องขวาเพิ่มมากขึ้น
ภาวะช็อกจากความผิดปกติของระบบประสาท (Neurogenic shock)
สาเหตุ
ทำงานของประสาทซิมพาเธติก
การบาดเจ็บของไขสันหลัง
พยาธิสภาพ
ระบบประสาทซิมพาเธติกทำงานบกพร่อง
และหลอดเลือดส่วนปลายมีการขยายตัว
อาการ
ความผิดปกติของระบบการไหลเวียนโลหิต
ระยะเวลา
ผู้ที่มีการบาดเจ็บของสันหลังเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรกจนถึง 1-3 สัปดาห์
อาการและอาการแสดง
การบกพร่องของการไหลเวียนโลหิต
เนื้อเยื่อต่างๆได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
มีภาวะความดันโลหิตต่ำ
การรักษา
การแก้ไขระบบไหลเวียนโลหิตให้ได้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต้อนาทีเพียงพอ
การให้สารน้ำ
การให้ยาที่มีผลต่อการบีบตัวของหัวใจ
(Inotropic agent) และการหดตัวของหลอดเลือด
การแก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนของเนื่อเยื่อและการลดการใช้ออกซิเจน
การให้ยาปฏิชีวนะ
การแก้ไขความผิดปกติของภาวะกรดด่าง
การประเมินสภาพ
การซักประวัติ
การตรวจร่างกาย
ประเมินทางเดินหายใจ
ประเมินลักษณะและอัตราการหายใจ
ประเมินการไหลเวียนโลหิตและการทำงานของหัวใจ
ประเมินระดับความรู้สึกตัว
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC, BUN, Cr, electrolyte, lactic acid, arterial blood gas,coagulation, specimens culture
การตรวจพิเศษ
x-ray, CT, echocardiogram, ultrasound
การพยาบาล
การป้องกันเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
ประเมินภาวะขาดออกซิเจน
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
การส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตอย่างเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
ดูแลให้สารน้ำและอิเล็กโตรไลท์ทดแทนตามแผนการรักษา
ดูแลให้ยา
ดูแลจัดท่านอนหงายราบ ยกปลายเท้าสูง 20-30 องศา
ประเมินสัญญาณชีพ รวมถึงค่า MAP ทุก 1 ชั่วโมง
ติดตามค่า CVP
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าออกจากร่างกาย
ติดตามการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว
ดูแลให้ได้รับการช่วยเหลือโดยใช้อุปกรณ์พิเศษต่างๆ
การแก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะช็อก
ดูแลเตรียมให้ได้รับการตรวจเพื่อหาสาเหตุ
เตรียมผู้ป่วยเพื่อให้ได่รับการทำ PTCA, CABG
ดูแลให้ยาละลายลิ่มเลือด
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ
ดูแลให้ยา Chlorpheniramine 1 amp V
ส่งเสริมการปรับตัวของผู้ป่วยและครอบครัวต่อภาวะวิกฤตที่เกิดขึ้น
ให้ข้อมูล อธิบายเหตุผลก่อนทำกิจกรรมการพยาบาล
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้ระบายความรู้สึก
ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล
ให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผน
ให้กำลังใจและสนับสนุนทางด้านจิตใจ
ช่วยเหลือในการติดต่อสื่อสาร
เตรียมความพร้อมก่อนการย้ายออกจากหอผู้ป่วยวิกฤต
ประเมินระดับความวิตกกังวล