Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disoders of pregnancy) - Coggle…
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
(Hypertensive disoders of pregnancy)
ระดับความดันโลหิต
ขณะตั้งครรภ์จะมีการกระตุ้นให้ผลิตฮอร์โมน และเอนไซม์มากขึ้น มีความแตกต่างกันและบางครั้งก็ให้ผลตรงข้ามกัน ระดับของ renin ในพลาสมาจะสูงขึ้นมากกว่าสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ประมาณ 3-4 เท่า ซึ่งเกี่ยวกับการสร้าง angiotensin l จะเปลี่ยนเป็น angiotensin ll และเป็น vasoconstrictor กระตุ้นความดันโลหิตให้สูงขึ้น แต่สตรีตั้งครรภ์ปกติความดันจะไม่สูงเพราะร่างกายมีความต้านทานผลต่อของ angiotensin ll ที่เริ่มมีตั้งแต่อายุครรภ์ประมาณ 10 สัปดาห์จนตลอดระยะตั้งครรภ์ ความต้านทานที่เกิดคาดว่าเกิดจากฤทธิ์ของ prostaglandins และ prostacyclin ที่เพิ่มมากขึ้น เป็น vasodilator
อิริยาบถขณะวัดความดันมีผลต่อความดันโลหิต ขณะนั่งความดันจะสูงสุด และต่ำสุดเมื่อนอนตะแคง
ระดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์จะต่ำกว่าขณะที่ไม่ตั้งครรภ์ และจะต่ำสุดในระยะไตรมาสที่ 2 หลังจากนั้นจะค่อยๆเพิ่มขึ้นในไตรมาสที่ 3 จนอยู่ในระดับเดียวกับขณะที่ไม่ตั้งครรภ์ การลดต่ำลงของความดันโลหิตเกิดจาก vascular tone ลดลง เนื่องจากฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ทำให้เกิด low resistance ในระบบไหลเวียน
ความหมายของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ภาวะความดันโลหิตสูง (Hypertension) ภาวะที่ค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัว (systolic BP) อย่างน้อย 140 mmHg. หรือค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจคลายตัว (diastolic BP) อย่างน้อย 90 mmHg. หรือทั้งสองค่า โดยวัด 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง ภายหลังการพัก
ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์ (Pregnancy Induced Hypertension: PIH) หมายถึง ภาวะความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุจากการตั้งครรภ์ พบในระยะครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ อาจพบร่วมกับการมีโปรตีนในปัสสาวะ หรือมีอาการบวม โดยรวมแล้วหมายถึงภาวะ gestational hypertension, preeclampsia และ eclampsia
ภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด (postpartum hypertension) หมายถึง สตรีที่มีความดันโลหิตปกติขณะตั้งครรภ์ (normotensive gestation) แล้วมีความดันโลหิตสูงขึ้นในช่วง 2 สัปดาห์หลังคลอด
ถึง 6 เดือนหลังคลอด จากนั้นความดันโลหิตกลับสู่ปกติในปลายปีแรก ภาวะนี้พบได้น้อยแต่เป็นภาวะที่ต้องตระหนัก
เฝ้าระวัง ติดตาม และเป็นปัจจัยทำนายการเกิดความดันโลหิตสูงเรื้อรังในอนาคต
ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูง
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์
(gestational hypertension)
วินิจฉัยได้ครั้งแรกในระหว่างการตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ โดยไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ หรือมีโปรตีนในปัสสาวะน้อยกว่า 300 mg. ใน 24 ชั่วโมง และความดันกลับมาสู่ระดับปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด การวินิจฉัยจะแน่นอนหลังคลอด ประมาณร้อยละ 50 จะพัฒนาครรภ์เป็นพิษ ในกรณีที่ไม่แสดงอาการครรภ์เป็นพิษและความดันกลับสูงปกติใน 12 สัปดาห์หลังคลอดอาจถูกจัดเป็นภาวะความดันโลหิตสูงชั่วคราว (transient hypertension)
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
(chronic/ preexisting hypertension)
เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์หรือวินิจฉัยได้ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ โดยที่ความดันโลหิตสูงเกิดจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ gestational trophoblastic disease หากวินิจฉัยความดันโลหิตสูงได้ครั้งแรกหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ความดันโลหิตนั้นยังคงสูงอยู่นานกว่า 12 สัปดาห์หลังคลอด
ครรภ์เป็นพิษ หรือ ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะก่อนชัก (preeclampsia)
กลุ่มอาการที่พบครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะอย่างน้อย 300 มิลลิกรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง และภาวะความดันโลหิตสูงคงอยู่ไม่เกิน 12 สัปดาห์หลังคลอด ปัจจุบันกรณีตรวจไม่พบโปรตีนในปัสสาวะตามเกณฑ์ที่กำหนด ให้วินิจฉัยโดยใช้เกณฑ์การตรวจพบความดันโลหิตสูงร่วมกับเกณฑ์การทำงานผิดปกติของอวัยวะสำคัญ (end-organ dsyfunction) อย่างน้อย 1 อย่าง / ครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia) ภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีภาวะชักร่วมด้วย โดยหาสาเหตุของการชักไม่ได้
ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
(preeclampsia superimposed on chronic hypertension)
ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนระยะชัก (Preeclampsia)
เกณฑ์การวินิจฉัย
เกี่ยวกับความดันโลหิตสูง พิจารณาค่าความดันโลหิตที่สูง การพบโปรตีนในปัสสาวะ เกร็ดเลือดต่ำ การทำงานของไตผิดปกติ อาการทางสมอง ทางตา และภาวะน้ำท่วมปอด
โปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) ใช้วิธีตรวจวัดโดยการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเป็นหลัก แต่กรณีที่ต้องการผลเร็วให้ใช้การตรวจ urine protein/creatinine ration แทน ส่วนการตรวจด้วย urine dipstick มีค่าความคลาดเคลื่อนสูง
urine dipstick
+2 = 100 มิลลิกรัม%
+3 = 300 มิลลิกรัม%
+1 = 30 มิลลิกรัม%
+4 = มากกว่า 1000 มิลลิกรัม% (1กรัม)
Trace = มีเพียงเล็กน้อย (น้อยกว่า 300 มิลลิกรัม/ลิตร)
ยกเลิกเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง (severe preeclampsia) โดยใช้เกณฑ์ proteinuria มากกว่า 5 กรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง รวมทั้งยกเลิกเกณฑ์ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction) ร่วมในการประเมินเพื่อวินิจฉัย
อาการ
การทำงานของตับผิดปกติ ระดับเอนไซม์ AST หรือ ALT สูงกว่า 70 IU/L หรือมากกว่า 2 เท่าของค่าเดิม
เกล็ดเลือดต่ำ มี platelet count < 100,000 ต่อไมโครลิตร
ภาวะไตวาย serum creatinine ≥ 1.1 mg/dL. หรือปริมาณปัสสาวะออกน้อยกว่า 500 มิลลิลิตร ใน 24 ชั่วโมงหลังจากได้รับน้ำอย่างเพียงพอ
HELLP syndrome เป็นภาวะแทรกซ้อน หรือเป็นกลุ่มอาการที่แสดงถึงความรุนแรงของภาวะครรภ์เป็นพิษ
Hemolysis (H) คือ การแตกหรือสลายของเม็ดเลือดแดง วินิจฉัยจากระดับ serum lactate dehydrogenase (LDH) > 600 IU/L และ/หรือ มี schistocytes ใน peripheral blood smear หรือ serum billirubin ≥ 1.2 mg/dL.
Elevated liver enzymes (EL) คือ การเพิ่มของเอนไซม์ตับ วินิจฉัยจากค่า serum AST สูงกว่า 70 หรือ ALT สูงกว่า 50 IU/L
Low platelet (LP) คือเกล็ดเลือดต่ำ ค่า platelet count ≤ 100,000 /μl
ระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
อาการแสดง
น้ำท่วมปอด
Eclampsia มีอาการชักแบบชักทั้งตัว
Systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ Diastolic BP ≥ 110 mmHg.
เลือดออกในสมอง
ตาบอดจากพยาธิสภาพของครรภ์เป็นพิษในสมอง
ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia)
ภาวะชักแบบ generalized convulsions หรือ grandmal seizures มีลักษณะเป็นการชักเกร็งแบบชักกระตุก (tonic-clonic) ที่เกิดขึ้นใน preeclampsia หรือ gestational hypertension ภาวะชัดที่เกิดขึ้นได้ทั้งในผู้ที่มีอาการไม่รุนแรงจนถึงอาการรุนแรงมาก คือ เกิดได้ทั้งในผู้ที่มีความดันโลหิตสูงไม่มาก ไม่มี proteinuria ไม่มีอาการบวมและ patella reflexes ปกติ จนถึงผู้ที่มีความดันโลหิตสูงมาก proteinuria 4+ บวมทั้งตัว และ deep tendon reflex(DTR) 4+ การชักอาจเกิดได้ในขณะหลับและไม่มีสิ่งกระตุ้นและเกิดการชักซ้ำได้หากไม่ได้รับการรักษา
ระยะของการชัก
ระยะเริ่มแรกของอาการชัก (Stage of invasion) มีอาการกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้าและมุมปากกระตุก ริมฝีปากเบี้ยว ใช้เวลาประมาณ 2-3 วินาที
ระยะชักเกร็ง (Stage of contraction หรือ tonic stage) เกร็งกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย ลำตัวเหยียด ศีรษะหงายไปด้านหลัง มือกำแน่น แขนงด ขาบิดเข้าด้านใน และตาถลน อาจมีการหยุดหายใจ หน้าเขียว ใช้เวลาประมาณ 10-15 วินาที
ระยะก่อนชัก (Premonitoring stage) อาจมีอาการแสดงบอกล่วงหน้า เช่น กระสับกระส่าย รูม่านตาขยาย
ระยะชักกระตุก (Stage of convulsion หรือ clonic stage) กระตุกทั่วร่างกายอย่างแรง มีการกระตุกของขากรรไกร
กัดลิ้นบาดเจ็บ มีน้ำลายฟูมปาก ใบหน้าบวมสีม่วง ตาแต้มเลือด หนังตาจะปิดและเปิดสลับกันอย่างรวดเร็ว อาจไม่สามารถควบคุมการขับถ่าย ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 1-2 วินาที
ระยะหมดสติ (coma หรือ unconscious) เกิดภายหลังการชักกระตุก นอนนิ่งไม่เคลื่อนไหวอยู่ในสภาพหมดแรง อาจมีการหยุดหายใจเป็นบางครั้ง ทำให้คาร์บอนไดออกไซด์คั่งเกิดภาวะ respiratory acidosis ร่างกายมีการปรับการหายใจเร็ว(hyperventilation) อาจมีอาการหมดสติ
สาเหตุและพยาธิกำเนิด
ระบบไต (renal system)
ปริมาณการไหลเวียนที่ไตลดลง และมีการทำลายของชั้นเยื่อบุหลอดเลือดในไต เกิด glomerular capillary endotheliosis ทำให้ glomerular infiltration rate ลดลง Urine out put ลดลง ระดับ serum uric acid และ creatinine เพิ่มขึ้น เกิดการซึมผ่านของโปรตีน albumin และ globulin ออกทางปัสสาวะ เกิดการคั่งของน้ำในเนื้อเยื่อ interstitial space และอาการบวมน้ำของอวัยวะต่างๆ เสี่ยงต่อการตกเลือดทั้งก่อนคลอดและหลังคลอด หากเกิด hypovolemic shock และได้รับสารน้ำ หรือเลือดทดแทนไม่ทัน จะทำให้เกิดไตวายเฉียบพลันได้ง่าย
ระบบการมองเห็น (visual system)
retinal arteriolar vasospasm ทำให้เกิด retinal edema ตาพร่ามัว การมองเห็นผิดปกติ อาจทำให้เกิดการหลุดของจกตา บางรายที่มีพยาธิสภาพของสมองส่วนท้าย occipital lobe อาจเกิดอาการตาบอดได้
ระบบเลือดและการแข็งตัวของเลือด (hematologic and coagulation system)
อาจเกิด intravascular hemolysis มีการแตกและการทำลายเม็ดเลือดแดง เนื่องจากเม็ดเลือดแดงเคลื่อนผ่านหลอดเลือดที่มีการหดเกร็ง และมีขนาดเล็กลง นำไปสู่ภาวะ hemoglobulonemia และ hyperbillirubinemia
รก และมดลูก (placenta and uterus)
ทำให้หลอดเลือดตีบตัน ปริมาณ uteroplacental perfusion ลดลง มีการแตกทำลายของเม็ดเลือดและการจับตัวของเกล็ดเลือด ทำให้เกิดการตายของเนื้อรกและผนังมดลูก
ระบบหัวใจและปอด (cardiopulmonary system)
ในครรภ์เป็นพิษรุนแรง plasma albumin ลดลง
การได้รับสารน้ำประมาณมากอย่างรวดเร็วจะทำให้เกิดภาวะน้ำท่วมปอดได้ง่าย
ส่งผลให้เกิดการทำงานของหัวใจล้มเหลว (cardiac decompensation) ได้
ระบบประสาท (neurological system)
อาจพบอาการปวดศีรษะ ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง มี hyperreflexia
หรือมีอาการชักเกร็ง ชักกระตุก (seizure) อาจเกิด vasogenic edema และ coma ได้
ระบบตับ (hepatic system)
อาจพบ periportal hemorrhagic necrosis หรือ subcapsular hepatic necrosis
หรือ hematoma จึงมีอาการปวดใต้ชายโครงขวา หรือจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ คลื่นไส้อาเจียน มี blood glucose ลดลง
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
BMI ตั้งแต่ 30 kg/m2 ขึ้นไป หรืออ้วน
Multiple pregnancy จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นกว่า Twin pregnancy
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครอบครัวของสตรีตั้งครรภ์
ผ่านการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี
ประวัติมีความเจ็บป่วยทางอายุรกรรมที่เกี่ยวข้อง
ได้แก่ ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง โรคไตเรื้อรัง โรคเบาหวาน
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน
ความผิดปกติทางสูติกรรม
สตรีที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อน(Nulliparity)
ภาวะโภชนาการบกพร่อง เช่น ขาดวิตามินซี
สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป ทั้งสตรีที่ไม่เคยผ่านการคลอด และเคยผ่านการคลอดมาแล้ว
ผลกระทบต่อสุขภาพ
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
น้ำท่วมปอด หรือปอดบวมน้ำ
เลือดออกในสมอง (cerebral henorrhage)
ไตวายเฉียบพลัน เนื่องจากเลือดไปเลี้ยงไตน้อยลง
เลือดออกในตับจนมีการตายของเซลล์ตับ หรือตับวาย (hepatic failure)
หัวใจล้มเหลว จากการมี venous return เพิ่มอย่างรวดเร็ว
เกล็ดเลือดต่ำ
หัวใจขาดเลือด
การหลุดของเรตินา (retina detachment) ทำให้ตาบอดชั่วคราวได้
เลือดแข็งตัวผิดปกติ (DIC)
หลอดเลืออุดตัน (deep venous thrombosis)
รกลอกตัวก่อนกำหนด
อันตรายจากการชัก เช่น สำลักเศษอาหารเข้าหลอดลม กัดลิ้น ข้อเคลื่อน กระดูกหัก เป็นต้น
ผลกระทบต่อทารก
ทารกตายในครรภ์เฉียบพลันหรือตายในระยะแรกเกิด
ทารกโตช้าในครรภ์
ขาดออกซิเจน เลือดเป็นกรด
ทารกคลอดก่อนกำหนด
แท้งหรือเสียชีวิตในครรภ์
กรณีที่ได้รับการรักษาด้วย magnesium sulfate (MgSO4)ในระยะคลอด ซึ่งยานี้ผ่านรกไปสู่ทารกได้ ทารกแรกเกิดอาจมี reflex และการหายใจไม่ดี แต่อาการเหล่านี้จะค่อยๆหายไปภายใน 3-4 วัน
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติ
การตรวจร่างกาย
การประเมินBP
การประเมินระดับรีเฟล็กซ์
การประเมินอาการบวม
ประเมินอาการบวมกดบุ๋ม (pitting edema)
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนัก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC, platelet count, liver function test, renal functiontest และตรวจ cogulation profile เพราะอาจพบปัจจัยการแข็งตัวของเลือดบางตัวลดลง
การตรวจพิเศษ การตรวจพิเศษ
เพื่อทำนายการเกิด preeclampsia
Angiotensin sensitivity test เป็นการทดสอบโดยฉีดสาร angiotensin II เข้าทางหลอดเลือดดำ และวัดระดับความดันโลหิต ในสตรีที่มีโอกาสเกิดภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ จะพบว่าความดันโลหิตสูงขึ้น
Roll over test เป็นการทดสอบที่ทำเมื่ออายุครรภ์อยู่ระหว่าง 28-32 wk. วัด BP ขณะอยู่ในท่านอนตะแคง 15 นาที จากนั้นให้เปลี่ยนมาอยู่ในท่านอนหงายนาน 1 นาที ถ้าค่า diastolic pressure ขณะนอนหงายสูงกว่าขณะนอนตะแคง 20 mmHg หรือมากกว่า หมายถึงผลเป็น positive ซึ่งจะมีพัฒนาการของภาวะครรภ์เป็นพิษ
Isometric exercise เป็นการทดสอบโดยให้สตรีตั้งครรภ์เกร็งกล้ามเนื้อแขน หากความดันโลหิตสูงขึ้นภายหลังการทดสอบ แสดงว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ
Doppler velocimetry เป็นการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงตรวจการไหลเวียนเลือดของหลอดเลือดแดงในมดลูก เพื่อช่วยทำนายผลการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี ภาวะครรภ์เป็นพิษจาก uterine arteries
Specific blood testing การตรวจหาระดับ angiogenic factors, placental growth factor (PIGF), soluble fms-like tyrosine kinase-1 receptor (sFlt-1) จากเลือดมารดา
Mean arterial blood pressure (MAP) ถ้าพบว่ามีค่าเฉลี่ยมากกว่า 90 mmHg. แสดงว่าสตรีตั้งครรภ์รายนั้นมีความเสี่ยงสูง การคำนวณค่า MAP จากสูตร คือ
MAP = [ (2 X diastolic BP+systolic BP) / 3]
แนวทางการรักษา
preeclampsia without severe features
หลักสำคัญ
เฝ้าระวังการเกิด sever features
ทำให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปจนครบกำหนดคลอด
ดูแลควบคุมไม่ให้อาการรุนแรงขึ้น
การนอนพัก
ซักประวัติ ตรวจร่างกายอย่างละเอียด
รับรักษาไว้ในโรงพยาบาล
ตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชม. ตรวจอย่างน้อย 3 วัน หรือตรวจ urine protein creatinine index (UPCI)
bed rest
ประเมินความดันทุก 4 ชม.
U/S : GA, แยกโรค molar pregnancy , fetal hydrops
พิจารณายุติการตั้งครรภ์
ยืนยันด้วย BPP (Biophysical profile) ผลเป็น non-reassuring fetal testing
อายุครรภ์ตั้งแต่ 34 สัปดาห์ ร่วมกับอาการเจ็บครรภ์ มีน้ำเดิน มี non-reassuring fetal test หรือ severe FGR
โรคมีการเปลี่ยนแปลงเป็น preeclampsia with severe features
อายุครรภ์ 37-40 สัปดาห์ ตรวจพบปากมดลูกมีความพร้อม (Bishop score ≥ 6) หากปากมดลูกไม่มีความพร้อม ให้เตรียมปากมดลูก แล้ว induction of labor เมื่อปากมดลูกพร้อม
อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์และมี preterm labor พิจารณาให้ glucocorticoid เพื่อกระตุ้น fetal lung maturity
รับประทานอาหารธรรมดา บันทึกI/O และชั่งน้ำหนักทุก 2 วัน
preeclampsia with severe features
หลักสำคัญ
ควบคุมความดันโลหิต
ยุติการตั้งครรภ์
การป้องกันการชัก
รับไว้รักษาในโรงพยาบาลทุกราย
พักผ่อนอย่างเต็มที่บนเตียง พักรักษาอยู่บนเตียง (absolute bed rest)
เริ่มให้ยา magnesium sulfate (MgSO4) ทางหลอดเลือดดำทันที
ประเมินอาการแสดงของ Mg toxicity เป็นระยะ อย่างน้อยชั่วโมงละครั้ง
ให้ยาลด BP เมื่อ systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ diastolic BP ≥ 110 mmHg
ประเมิน BP ทุก 15 min จนคงที่ จากนั้น ทุก 1 hr. จนกระทั่งคลอด
ส่งตรวจ blood testing
หากได้รับการวินิจฉัยว่ามีลักษณะรุนแรงแล้ว ไม่จำเป็นต้องตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
U/S เพื่อยืนยันอายุครรภ์ ตรวจแยกโรค หากไม่พบ molar pregnancy และ fetal hydrops ให้ประเมิน fetal growth parameters และ AFI
อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ preterm labor ให้ glucocorticoid
หลีกเลี่ยง diuretic drug เนื่องจากมี intravascular volume น้อย และยาอาจทำให้ทารกในครรภ์เกิดภาวะ hypoxia ได้ง่าย
ให้สารน้ำประเภท crystalloid หรือสารละลายเกลือแร่ โดย ให้ 5% glucose in lactated ringer’s solution เพื่อแก้ไขภาวะ hemoconcentration
Preeclampsia with severe features ที่การเจ็บครรภ์คลอด ห้ามให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด (tocolytic drugs) ในทุกอายุครรภ์
ยาลดความเจ็บปวด : Meperidine (Pethidine®) 50-75 mg. อาจให้ร่วมกับ Promethazine (Phenergan®) 25 mg. ทาง IV ช้า ๆ ให้ซ้ำได้ทุก 4-6 hr.
eclampsia
หลักสำคัญการรักษา
แก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนและความเป็นกรดในร่างกาย
ควบคุมความดันโลหิต
ควบคุมการชัก
ยุติการตั้งครรภ์เมื่อควบคุมอาการชักได้
ควบคุมการชักและป้องกันการชักซ้ำโดยให้ MgSO4 loading dose ตามด้วย maintenance dose ให้ทาง IV
หากชักในขณะได้ MgSO4 อยู่ ให้ blood for Mg level ทันที ส่วนในรายที่มีการเจ็บครรภ์คลอดแล้ว ให้ load ซ้ำได้อีก 2-4 g. โดยไม่ต้องรอผล Mg level
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนในขณะชักและหลังชัก โดยทำให้ทางเดินหายใจโล่ง
ติดตามและตรวจสอบอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิดตลอดเวลา
ตรวจสอบภาวะ oliguria หรือ anuria
ไม่ควรใช้ยา diazepam เนื่องจากจะกดระดับความรู้สึก
Eclampsia ที่มี labor pain ห้ามใช้ยา tocolytic drug ในทุกกลุ่มอายุ
เฝ้าระวัง PPH
ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ยาป้องกันการชัก (anticonvulsant)
Magnesium Sulfate (MgSO4)
ใช้รักษาภาวะ preeclampsia ออกฤทธิ์ลดการกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลาง และออกฤทธิ์ที่ myoneural junction โดยการลดการปล่อย acetylcholine เกิดการปิดกั้น neuromuscular transmission ทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว
ทำให้ความดันโลหิตลดลงได้บ้าง แต่ส่งผลให้ความถี่ และความแรงของการหดรัดตัวของมดลูกลดลงด้วย
การบริหารยา
เริ่มให้ loading dose ด้วย 10% MgSO4 ปริมาณ 4-6 gm. IV ช้า ๆ นาน 15-20 นาที ด้วยอัตราไม่เกิน 1 gm. ต่อนาที จากนั้น maintenance dose ด้วย 50% MgSO4 ปริมาณ 10-20 gm. ในสารละลาย 5% D/W 1,000 ml. IV drip rate 2 gm. /hr.
ควรให้ยานี้ต่ออย่างน้อย 24-48 ชั่วโมงหลังคลอด ไม่นิยมฉีดเข้ากล้ามเนื้อเพราะจะปวดมาก
ผลข้างเคียง
MgSO4 ออกฤทธิ์ทำให้กล้ามเนื้อเรียบคลายตัว ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวไม่ดีเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด หรือเมื่อต้องการให้ยุติการตั้งครรภ์ ในการยุติการตั้งครรภ์ มักใช้ยา oxytocin ช่วยกระตุ้นการหดรัดตัว
ยาลดความดันโลหิต (antihypertensive drugs)
Labetalol (Avexor®)
Nifedipine (Adalat®)
Hydralazine (Apresoline® หรือ Nepresol®)
การพยาบาล
preeclampsia without severe features
เฝ้าระวัง ติดตาม อาการและอาการแสดง
ดูแลให้ regular diet
ดูแลและติดตามประเมินผลการตรวจ lab และการตรวจพิเศษ
ดูแลติดตามการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
ประเมิน V/S โดยเฉพาะ BP ทุก 4 hr.
Bed rest ในท่านอนตะแคงซ้าย
eclampsia
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย
สังเกตและบันทึกอาการทางสมอง
ประเมินสัญญาณชีพเป็นระยะอย่างต่อเนื่องอย่างน้อยทุก 1 ชั่วโมง
สังเกตและบันทึกอาการนำของการชัก
ดูแลให้ได้รับยาระงับชักตามแผนการรักษา
รายงานแพทย์เมื่อมีอาการนำของการชักหรือขณะชัก และดูแลให้ได้รับยาระงับการชักตามแผนการรักษา
ให้ออกซิเจนขณะชัก และภายหลังชัก และประเมินความรุนแรงของการขาดออกซิเจน
ให้ NPO ตามแผนการรักษา
จัดให้นอนตะแคง ใส่ไม้กั้นเตียง โดยใช้หมอนรองรับรอบด้าน
จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ และลดสิ่งกระตุ้นการชัก
ใส่ oral airway หรือ mouth gag เพื่อป้องกันไม่ให้กัดลิ้นและการสำลัก
preeclampsia with severe features
ประเมินอาการนำก่อนการชัก เช่น อาการปวดศีรษะ ตาพร่าลาย
ดูแลให้ MgSO4 ตามแผนการรักษา และสังเกตอาการ ได้แก่ ร้อยบริเวณ
ที่ฉีด หรือร้อนทั้งตัว คลื่นไส้ ประเมินการหายใจ
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกในแต่ละวัน
ดูแลให้ยาลดความดันตามแผนการรักษา
ประเมิน V/S โดยเฉพาะความดัน ทุก 1 ชั่วโมง
หาก BP ลดต่ำลงมาก ให้รายงานแพทย์ โดยเฉพาะ diastolic BP ไม่ต่ำกว่า
90-100 mmHg. เพราะจะทำให้การไหลเวียนโลหิตของมดลูกและรกไม่เพียงพอ
Absolute bed rest
ติดตามประเมินระดับ O2 sat. ดูแลให้ได้รับ O2อย่างเพียงพอ (ร้อยละ 97)