Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy), kak…
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
(Hypertensive disorders of pregnancy)
ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (chronic/ preexisting hypertension)
หมายถึง ภาวะความดัน โลหิตสูงที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์ หรือวินิจฉัยได้ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ โดยที่ความดันโลหิตสูงเกิดจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ gestational trophoblastic diseases หรือหากวินิจฉัยความดันโลหิตสูง
ได้ครั้งแรกหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ความดันโลหิตนั้นยังคงสูงอยู่นานกว่า 12 สัปดาห์หลังคลอด
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ (gestational hypertension)
หมายถึง ภาวะความดัน โลหิตสูงที่วินิจฉัยได้ครั้งแรกในระหว่างการตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ โดยไม่มีโปรตีนใน ปัสสาวะ หรือมีโปรตีนในปัสสาวะน้อยกว่า 300 mg. ในปัสสาวะในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง และความดัน โลหิตกลับสู่ระดับปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด
ครรภ์เป็นพิษ หรือ ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะก่อนชัก (preeclampsia)
หมายถึง กลุ่มอาการ (syndrome) ของความดันโลหิตที่พบครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับมี โปรตีนในปัสสาวะอย่างน้อย 300 มิลลิกรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง และภาวะความดันโลหิตสูงคงอยู่ไม่ เกิน 12 สัปดาห์หลังคลอด
ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
(preeclampsia superimposed on chronic hypertension)
หมายถึง สตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงเรื้อรัง เมื่อตั้งครรภ์แล้วพบมี ภาวะครรภ์เป็นพิษแทรกซ้อน การวินิจฉัยภาวะ superimposed preeclampsia ในสตรีความดัน โลหิตสูงเรื้อรังที่ไม่เคยมีโปรตีน
ในปัสสาวะก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ให้ใช้เกณฑ์การตรวจพบโปรตีน
ในปัสสาวะที่เกิดขึ้นใหม่
ความหมาย
ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์
(Pregnancy Induced Hypertension: PIH)
หมายถึง ภาวะความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุจากการตั้งครรภ์ พบในระยะครึ่งหลัง
ของการตั้งครรภ์ อาจ พบร่วมกับการมีโปรตีนในปัสสาวะ และ/หรือมีอาการบวม
โดยรวมแล้วหมายถึงภาวะ gestational hypertension, preeclampsia และ eclampsia
ภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด (postpartum hypertension)
หมายถึง สตรีที่มีความดัน โลหิตปกติขณะตั้งครรภ์ (normotensive gestation) แล้วมีความดันโลหิตสูงขึ้นในช่วง 2 สัปดาห์ หลังคลอด ถึง 6 เดือนหลังคลอด จากนั้นความดันโลหิตกลับสู่ปกติในปลายปีแรก ภาวะนี้พบได้น้อย แต่เป็นภาวะที่ต้องตระหนัก เฝ้าระวัง ติดตาม และเป็นปัจจัยทำนายการเกิดความดันโลหิตสูงเรื้อรังใน อนาคต
ภาวะความดันโลหิตสูง (hypertension)
หมายถึง ภาวะที่ค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัว (systolic BP) อย่างน้อย 140 mmHg. หรือค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจคลายตัว (diastolic BP) อย่าง น้อย 90 mmHg. หรือทั้งสองค่า โดยวัด 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง ภายหลังการพัก
ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนระยะชัก (Preeclampsia)
เกณฑ์การประเมินความรุนแรง
ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะรุนแรง
(preeclampsia with severe features)
Diastolic BP≥ 110 mmHg. Systolic BP≥ 160 mmHg. ไม่มีหรือมีผลบวก มีอาการปวดหัว ปวดใต้ลิ้นปีื่ ปัสสาวะออกน้อย มีอาการชัก การทำงานของไตเพิ่มสูงขึ้น เกร็ดเลือดตํ่ากว่า100,000/µL การทำงานของตับสูงมาก
เกิดขึ้นในระยะหลังของการตั้งครรภ์
ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะไม่รุนแรง
(preeclamsia without severe features)
Diastolic BP < 110 mmHg. Systolic BP < 160 mmHg. โปรตีนในปัสสาวะไม่มีหรือมีผลบวก ไม่มีอาการปวดหัว ไม่มีอาการทางตา ไม่มีอาการปวดใต้ลิ้นปี่ ปัสสาวะออกปกติ ไตทำงานปกติ ไม่มีอาการชัก เกร็ดเลือดไม่ตํ่ากว่า100,000/µL เกิดขึ้นในระยะแรกของการตั้งครรภ์
อาการ
อาการแสดง
Eclampsia คือ มีอาการชักแบบชักทั้งตัว
เลือดออกในสมอง
น้ำท่วมปอด
ตาบอดจากพยาธิสภาพของครรภ์เป็นพิษในสมอง
Systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ Diastolic BP ≥ 110 mmHg.
อาการ
เกล็ดเลือดต่ำ มี platelet count < 100,000 ต่อไมโครลิตร
ระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
การทำงานของตับผิดปกติ ระดับเอนไซม์ AST และ/หรือ ALT สูงกว่า 70 IU/L หรือ มากกว่า 2 เท่าของค่าเดิม
HELLP syndrome
ภาวะไตวาย serum creatinine ≥ 1.1 mg/dL. หรือปริมาณปัสสาวะออกน้อยกว่า 500 มิลลิลิตร ใน 24 ชั่วโมงหลังจากได้รับน้ำอย่างเพียงพอ
เกณฑ์การวินิจฉัย
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับความดันโลหิตสูง
ได้แก่ การพิจารณาค่าความดันโลหิตที่สูง การพบ โปรตีนในปัสสาวะ เกล็ดเลือดต่ำ การทำงานของไตผิดปกติ การทำงานของตับผิดปกติ อาการทาง สมอง อาการทางตา และภาวะน้ำท่วมปอด
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) ใช้วิธีตรวจวัดโดยการเก็บ ปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเป็นหลัก การตรวจโดย urine dipstick นิยมใช้ในการคัดกรองเบื้องต้นในคลินิกฝากครรภ์ทุกครั้งที่ สตรีตั้งครรภ์มาตรวจครรภ์
ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia)
มีลักษณะเป็นการชักเกร็งแบบชักกระตุก (tonic-clonic) ที่เกิดขึ้นใน preeclampsia หรือ gestational hypertension อุบัติการณ์ของการชักเกิดขึ้นได้ทุกระยะของการ ตั้งครรภ์ ระยะคลอด และระยะ 48-72 ชั่วโมงหลังคลอด ภาวะชักนี้เกิดขึ้นได้ทั้งในผู้ที่มีอาการไม่ รุนแรงจนถึงอาการรุนแรงมาก คือเกิดได้ทั้งในผู้ที่มีความดันโลหิตสูงไม่มาก ไม่มี proteinuria ไม่มี อาการบวม และ patellar reflexes ปกติ จนถึงผู้ที่มีความดันโลหิตสูงมาก proteinuria 4+ บวม ทั้งตัว และ deep tendon reflex (DTR) 4+ การชักอาจเกิดได้ในขณะหลับและไม่มีสิ่งกระตุ้น และ เกิดการชักซ้ำได้หากไม่ได้รับการรักษา
ระยะของการชัก
ระยะชักเกร็ง (Stage of contraction หรือ tonic stage)
มีอาการเกร็งกล้ามเนื้อทั่ว ร่างกาย ลำตัวเหยียด ศีรษะหงายไปด้านหลัง มือกำแน่น แขนงด ขาบิดเข้าด้านใน และตาถลน ถ้า กล้ามเนื้อที่ช่วยการหายใจหดรัดตัวมาก อาจมีการหยุดหายใจ หน้าเขียว ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 1510 วินาที
ระยะชักกระตุก (Stage of convulsion หรือ clonic stage)
จะมีการกระตุกของ กล้ามเนื้อทั่วร่างกายอย่างแรง มีการกระตุกของขากรรไกร อาจกัดลิ้นบาดเจ็บ มีน้ำลายฟูมปาก ใบหน้าบวมสีม่วง ตาแต้มเลือด การที่ร่างกายเกร็งกระตุกอย่างแรง อาจทำให้เกิดแรง ดีดตัว จึงอาจตกเตียงหรือกระทบถูกของแข็ง เกิดกระดูกหักได้
ระยะเริ่มแรกของอาการชัก (Stage of invasion)
มีอาการกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้า และมุมปากกระตุก ริมฝีปากเบี้ยว ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 2-3 วินาที
ระยะหมดสติ (coma หรือ unconscious)
เกิดภายหลังการชักกระตุก นอนนิ่งไม่ เคลื่อนไหวอยู่ในสภาพหมดแรง อาจมีอาการหยุดหายใจเป็นบางครั้ง ทำให้คาร์บอนไดออกไซด์คั่งเกิด ภาวะ repiratory acidosis ร่างกายมีการปรับโดยการหายใจเร็ว
ระยะก่อนชัก (Premonitoring stage)
อาจมีอาการหรืออาการแสดงบอกล่วงหน้า
เช่น กระสับกระส่าย ตามองนิ่งอยู่กับที่ ศีรษะหมุนไปด้านหนึ่งจนตึง และรูม่านตาขยาย
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ไตวายเฉียบพลัน
เกล็ดเลือดต่ำ
น้ำท่วมปอด หรือปอดบวมน้ำ
รกลอกตัวก่อนกำหนด
หัวใจขาดเลือด หัวใจล้มเหลว
การหลุดของเรตินา
เลือดแข็งตัวผิดปกติ
ผลกระทบต่อทารก
ทารกคลอดก่อนกำหนด
แท้งหรือเสียชีวิตในครรภ์
ขาดออกซิเจน เลือดเป็นกรด
ทารกตายในครรภ์เฉียบพลันหรือตายในระยะแรกเกิด
ทารกโตช้าในครรภ์
รักษาด้วย magnesium sulfate ในระยะคลอด ทารกแรกเกิดอาจมีรีเฟล็กซ์ และการหายใจไม่ดี แต่อาการเหล่านี้จะค่อยๆหายไปภายใน 3-4 วัน
สาเหตุและพยาธิกำเนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระบบตับ
(hepatic system)
การเกิด generalized vasoconstriction ทำให้เกิด hepatic ischemia และส่งผลให้ ระดับเอนไซม์ aspartate aminotransferase (AST) หรือ serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT) และ alanine aminotransferase (ALT) หรือ serum glutamic pyruvic transaminase (SGPT) สูงขึ้น
ระบบประสาท
(neurological system)
จากการที่เยื่อบุหลอดเลือดถูกทำลาย อาจทำให้ เกิดการแตกของหลอดเลือดฝอย มีเลือดออกมในสมองเป็นจุดเลือดเล็ก ๆ หรือเป็นก้อนใหญ่ (petechial hemorrhage) และผลจากหลอดเลือดหดเกร็ง (vasospasm) ทำให้เกิด cortical brain spasm และเกิด cerebral ischemia ส่งผลให้มีสมองบวม (cerebral edema) อาจพบอาการปวด ศีรษะ
ระบบเลือดและการแข็งตัวของเลือด (hematologic and coagulation system)
เกิด ภาวะเกล็ดเลือดต่ำเฉียบพลัน และมีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่นๆ ลดลงด้วย โดยอาจเกิดจากกลไกทางระบบภูมิคุ้มกัน หรือเกล็ดเลือดไปจับตัวเกาะกลุ่มตามเยื่อบุหลอดเลือดที่ถูกทำลาย
ระบบการมองเห็น (visual system)
จากการหดรัดตัวของหลอดเลือดที่จอตา (retinal arteriolar vasospasm) ทำให้เกิด retinal edema เกิดอาการตาพร่ามัว (blurred vision) การ มองเห็นผิดปกติ และอาจทำให้เกิดการหลุดของจกตา (retinal detachment) ในบางรายที่มีพยาธิ สภาพของสมองส่วนท้าย occipital lobe อาจทำให้เกิดอาการตาบอด
ระบบหัวใจและปอด (cardiopulmonary system
ในภาวะครรภ์เป็นพิษที่รุนแรงจะมี plasma albumin ลดลง เนื่องมาจากเกิด proteinuria และการรั่วของ capillaries นี้ทำให้ colloid osmotic pressure ลดลง จึงมีความเสี่ยงต่อการเกิดน้ำท่วมปอด และสารน้ำในระบบไหลเวียนโลหิต จะรั่วออกไปคั่งตามเนื้อเยื่อต่าง ๆ (generalized edema) ส่งผลให้ intravascular volume ลดลง เลือดมีความหนืดมากขึ้น (hemoconcentration) มีค่า hematocrit สูงขึ้น
รก และมดลูก
(placenta and uterus)
จากการหดรัดตัวของหลอดเลือด spiral arteriole ใน decidual ร่วมกับมี acute atherosis ทำให้หลอดเลือดตีบตัน ปริมาณเลือดที่ไหลผ่านระหว่างรกและ มดลูก (uteroplacental perfusion) ลดลง และมีการแตกทำลายของเม็ดเลือดและการจับตัวของ เกล็ดเลือด ทำให้เกิดการตายของเนื้อรกและผนังมดลูก การทำหน้าที่ของรกเสื่อมลง เกิดภาวะ uteroplacental insufficiency มีผลให้เกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์
ระบบไต (renal system)
หากเกิดภาวะ hypovolemic shock และได้รับสารน้ำหรือเลือดทดแทน ไม่ทันจะทำให้เกิดไตวายเฉียบพลัน (acute tubular necrosis) ได้ง่าย
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
ดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 kg/m2 ขึ้นไป หรืออ้วน
การตั้งครรภ์แฝด ครรภ์แฝดที่มีจำนวนทารกมาก
สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป
ประวัติพันธุกรรมครรภ์เป็นพิษในครอบครัวของสตรีตั้งครรภ์
ผ่านการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี
ประวัติมีความเจ็บป่วยทางอายุรกรรมที่เกี่ยวข้อง
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 7 เท่า
ความผิดปกติทางสูติกรรม
สตรีที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อน (nulliparity)
ภาวะโภชนาการบกพร่อง
แนวทางการรักษา
Preeclampsia without severe features
ให้นอนพัก (bed rest
ประเมินความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง
ตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ควรตรวจอย่างน้อย 3 วัน หรือตรวจ urine protein creatinine index (UPCI)
ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เพื่อประเมินหรือยืนยันอายุครรภ์ แยกโรค
ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด ติดตามสังเกตอาการและอาการแสดงทุกวัน เจาะเลือดส่งตรวจ CBC, Plt.count, peripheral blood smear
กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ และมี preterm labor พิจารณาให้ glucocorticoid เพื่อกระตุ้น fetal lung maturity
ให้รับประทานอาหารธรรมดา บันทึก intake และ output และชั่งน้ำหนักทุก 2 วัน
Preeclampsia with severe features
ส่งตรวจ blood testing
ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เพื่อยืนยันอายุครรภ์ ตรวจแยกโรค
ประเมินความดันโลหิตทุก 15 นาที จนกว่าจะคงที่
กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ และมี preterm labor พิจารณาให้ glucocorticoid เพื่อช่วยเสริมการสร้างสาร surfactant ของปอดทารก
ให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อ systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ diastolic BP ≥ 110 mmHg.
การลดความเจ็บปวด ยาที่ใช้ ได้แก่ Meperidine . อาจให้ ร่วมกับ Promethazine
ประเมินอาการแสดงของ Mg toxicity เป็นระยะ\
อย่างน้อยชั่วโมงละครั้ง
หลีกเลี่ยงการใช้ยาขับปัสสาวะ
ให้ยา magnesium sulfate (MgSO4)
ทางหลอดเลือดดำทันที เพื่อป้องกันการชัก
การแก้ไขภาวะ hemoconcentration ควรให้สารน้ำประเภท crystalloid หรือ สารละลายเกลือแร่
ให้การพักผ่อนอย่างเต็มที่บนเตียง
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ preeclampsia with severe features
ดูแลให้ยาป้องกันชัก MgSO4 ตามแผนการรักษา และให้การดูแลภายหลังให้ยา
ดูแลให้ยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษา
ประเมินอาการนำก่อนการชัก
ดูแลและส่งเสริมการขับสารน้ำออกจากร่างกาย โดยให้นอนตะแคงซ้าย บันทึกปริมาณ สาน้ำเข้าและออกจากร่างกาย สังเกตอาการบวม ชั่งน้ำหนัก
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกในแต่ละวัน
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 1 ชั่วโมง
ติดตามประเมินระดับ oxygen saturation
ดูแลให้นอนพักบนเตียงอย่างเต็มที่ (absolute bed rest)
ดูแลให้ทารกปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน
ดูแลให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงอย่างปลอดภัย
ประคับประคองด้านจิตใจ อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเข้าใจถึงการดำเนิน ของโรค ขั้นตอนการรักษาพยาบาล และปลอบโยนให้กำลังใจ
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ eclampsia
รายงานแพทย์เมื่อมีอาการนำของการชักหรือขณะชัก และดูแลให้ได้รับยาระงับการชัก ตามแผนการรักษา
ให้งดอาหารและน้ำตามแผนการรักษา
สังเกตและบันทึกอาการนำของการชัก ระยะเวลาของการชัก ระยะเวลาที่หยุดหายใจ ระดับความรู้สึกตัว และพฤติกรรมของสตรีตั้งครรภ์หลังอาการชัก
จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ และลดสิ่งกระตุ้นให้เกิดการชัก
สังเกตและบันทึกอาการทางสมอง
ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เป็นระยะ การหดรัดตัวของมดลูก ความก้าวหน้าของการคลอด และการแตกของถุงน้ำคร่ำ หลังการชัก
ประเมินสัญญาณชีพเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง อย่างน้อยทุก 1 ชั่วโมง บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย
เตรียมสตรีตั้งครรภ์เพื่อคลอดตามสถานการณ์
ดูแลให้ได้รับยาระงับชักตามแผนการรักษา
ดูแลป้องกันการชักซ้ำภายหลังคลอด
ให้การดูแลป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
จัดให้นอนตะแคง ใส่ไม้กั้นเตียง โดยใช้หมอนรองรับรอบด้าน
ดูแลทารกแรกเกิด ซึ่งอาจมีภาวะขาดออกซิเจน
คลอดก่อนกำหนด หรือน้ำหนักแรก เกิดน้อย
ใส่ oral airway หรือ mouth gag เพื่อป้องกันไม่ให้กัดลิ้นและความสะดวกในการดูด เสมหะและน้ำลาย
ให้ออกซิเจนขณะชัก และภายหลังชัก และประเมินความรุนแรงของการขาดออกซิเจน
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะ preeclampsia without severe features
เฝ้าระวัง ติดตาม อาการและอาการแสดงของ preeclampsia ที่รุนแรงขึ้น
ดูแลให้รับประทานอาหารธรรมดา บันทึกสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย และชั่งน้ำหนัก
ดูแลและติดตามประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
ดูแลติดตามการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง
ประเมินและให้การประคับประคองสภาวะทางอารมณ์ และจิตใจอย่างเหมาะสม
ดูแลให้นอนพักบนเตียง (bed rest) ในท่านอนตะแคงซ้าย
