Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
k3 สรุปสิ่งที่ได้เรียนรู้หลังจากที่เรียน 3 สัปดาห์, B6128623 ตามหทัย…
สรุปสิ่งที่ได้เรียนรู้หลังจากที่เรียน 3 สัปดาห์
Swiss chess model
คือ Cheese แต่ละแผ่นเป็นหนึ่งมาตรการป้องกัน สมมติว่างานใดงานหนึ่งเรามี 5 มาตรการป้องกัน ก็เสมือนว่ามี Cheese ห้าแผ่นซ้อนกันอยู่ แต่ละแผ่นหรือแต่ละมาตรการก็ทำหน้าที่ของตัวเองไม่ให้ผิดพลาด ถ้าเราเปรียบเทียบความล้มเหลวหรือความผิดพลาดของแต่ละมาตรการเป็นรูที่แผ่นชีส เราก็จะพบว่ารูที่แผ่นชีสทั้งห้าแผ่นมักจะไม่ตรงกัน ในความเป็นจริงความล้มเหลวของมาตรการป้องกันต่างๆ ก็มักจะไม่เกิดพร้อมกัน ที่เดียวกัน มันจึงทำให้อุบัติเหตุไม่เกิด แต่ถ้าเมื่อใดที่ทุกมาตรการเกิดบกพร่องพร้อมกัน ที่เดียวกัน นั่นหมายถึงรูของ Cheese ทุกแผ่นเลื่อนมาตรงตำแหน่งเดียวกันนั่นแหละคือหายนะ
เพราะฉะนั้น ในเชิงป้องกันอุบัติเหตุ ผู้ที่ทำหน้าที่ Control ในแต่ละมาตรการป้องกันต้อง Control ของตัวเองให้ดีเพราะเราไม่รู้ว่าเมื่อใดรูรั่วของเราจะไปตรงกับรูรั่วของคนอื่น
safety culture
(2) ลักษณะองค์กรที่ไม่มีการตำหนิกัน บุคลากรสามารถรายงานความผิดพลั้ง ไม่หวาดกลัวว่าจะถูกลงโทษ
(3) มีความร่วมมือกันอย่างกว้างขวางเพื่อป้องกันความเสี่ยงต่าง ๆ
(1) การรับรู้ถึงธรรมชาติขององค์กรที่มีความเสี่ยงสูง มีโอกาสเกิดความผิดพลั้ง
(4) ความเต็มใจขององค์กรที่จะสนับสนุนทรัพยากรเพื่อความปลอดภัย
ขั้นของการป้องกัน
การทำให้มาตรฐาน การทำให้ง่ายขึ้น
การบูรณาการ
การเขียนนโยบายการฝึกอบรม
การปรับปรุงเครื่องมือและสถาปัตย์
Concurrent Trigger Tool
คือ กำหนดสถานการณ์ที่ต้องมีการทบทวน ส่งทีมเข้าช่วยแก้ไข ในขณะเกิดสถานการณ์
TRIGGER TOOL
คือ เครื่องมือส่งสัญญาณ
กำหนดสถานการณ์ที่ต้องมีการทบทวน
Organization accident model
Process
Care process
Outcome
Input
Quality Dimension AEC3HRST
Accept
Access
Appropriate
Competency
Continuity
Coverage
Effective
Efficient
Equity
Humanize
Responsive
Safety
Timeliness
Mind map
เครื่องมือช่วยในการจับประเด็น รวบรวมความคิดให้เป็นหมวดหมู่
หัวใจของการพัฒนาตามกระบวนการ HA
บันได 3 ขั้น ลงทุนน้อยให้ได้มาก
ตรงประเด็น เป็นขั้นตอน
บันไดขั้นที่ 1
ก.1กิจกรรมทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย
C3THER
T=Team
H=Human resource
C3=Continuty
E=Environment
C2=Communication
R=Record
C1= Care
ก.2กิจกรรมทบทวนข้อร้องเรียน
ก.3กิจกกรมทบทวนส่งต่อ ขอย้าย ปฏิเสธการรักษา
ก.4กิจกรรมทบทวนโดยผู้ที่ชำนาญกว่า
ก. 5กิจกรมค้นหาและป้องกันข้อร้องเรียน
ก.6กิจกรรมเฝ้าระวังและป้องกันการติดเชื้อ
ก.7กิจกรรมความคลาดเคลื่อนทางยา
ก.8กิจกรรมทบทวนเหตุการณ์สำคัญ
ก.9กิจกรรมทบทวนความสมบูรณ์เวชระเบียน
ก.10กิจกรรมทบทวนการใช้ข้อมูลทางวิชาการ
ก.11กิจกรรมทบทวนการใช้ทรัพยากร
ก.12กิจกรรมติดตามตัวชี้วัด
บันไดขั้นที่ 2: เป้าหมายชัด วัดผลได้ ให้คุณค่า อย่ายึดติด
บันไดขั้นที่ 3: ทิศทางนำ ผู้รับผล คนทำงาน + ต้องมีการใช้มาตรฐานวิชาชีพ คุณธรรมและจริยธรรม
พื้นที่การพัฒนา 4 วง
เพื่อความครอบคลุม
3C PDSA รู้คิด รู้ทำ
เพื่อความลุ่มลึก ตรงประเด็น ต่อเนื่อง
การสรุปหลังการปฏิบัติ After Action Review Review (AAR)
เครื่องมือ PDCA
Work shop : PDCA
ปัญหาคืออะไร
การวิเคราะห์สาเหตุของปัญหา และวางแผน (Plan)
กระบวนการทำงาน(DO)
การตรวจสอบ(Check)
การพัฒนาปรับปรุง (Act) หรือมีแนวทางปฏิบัติอะไร
การเล่าเรื่อง (Story Telling Telling)
หลัก CAR เทคนิค
Action (สิ่งที่กระทำ)
Result (ผลลัพธ์)
Case (สถานการณ์ บริบท)
Brainstorming : ระดมสมอง
กลุ่มละ 6 12 คน
ระบุ กำหนดปัญหาที่ชัดเจน
แจกบัตรคำ เขียนเรื่องละ 1 ใบ เขียนต่อยอด
นำบัตรคามาติด แบ่งเป็นกลุ่ม เขียนไม่รู้เรื่อง ห้ามวิจารณ์ เขียนใหม่
จัดลำดับความสำคัญ ไปวางแผนแก้ปัญหา
คำศัพท์พื้นฐานแนวคิดความปลอดภัยของผู้รับบริการ
Appropriateness:
บริการมีความเหมาะสม ได้ตามมาตรฐาน และสอดคล้องกับมาตรฐานวิชาชีพ
Clinical tracer:
การตามรอยทางคลินิก เป็นเครื่องมือสำหรับประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วยกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง โดยมีการตามรอยหรือทบทวนในสี่ประเด็น ได้แก่ (1) กระบวนการดูแลผู้ป่วย (2) ผลงานที่เกิดขึ้น (3) กระบวนการพัฒนาคุณภาพ (4) การเชื่อมต่อกับระบบที่เกี่ยวข้อง การตามรอยนี้จะทำให้เห็นวิธีการปฏิบัติที่ดีหรือโอกาสพัฒนา เครื่องมือนี้เป็นเครื่องมือสำคัญสำหรับทีมดูแลผู้ป่วย
Acceptability:
การเป็นที่ยอมรับ เช่น การบริการเป็นที่ยอมรับ ตรงตามความต้องการของผู้รับบริการ
Clinical tracer highlight:
สรุปประเด็นสำคัญจากการตามรอยทางคลินิก เป็นการสรุปผลการตามรอยทางคลินิกในประเด็นที่มีความสำคัญสูง ความยาวประมาณครึ่งหน้าถึงหนึ่งหน้า เพื่อนำเสนอเป็นภาคผนวกประกอบรายงานการประเมินตนเองที่จะส่งให้ผู้เยี่ยมสำรวจและคณะกรรมการรับรองได้ศึกษา
AE: Adverse event
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หมายถึง การบาดเจ็บ อันตราย หรือภาวะแทรกซ้อนที่เป็นผลจากการดูแลรักษา มิใช่กระบวนการตามธรรมชาติของโรค ส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิต หรือต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น หรืออวัยวะในร่างกายต้องสูญเสียการทำหน้าที่
CQI: Continuous Quality Improvement
การพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง อาจจะหมายความถึงโครงการพัฒนาแต่ละโครงการ หรือแนวคิดการพัฒนาที่พยายามหาโอกาสให้ดียิ่งขึ้นตลอดเวลาแม้ว่าจะไม่มีปัญหาก็ตาม ซึ่งจะส่งผลให้มีการกำหนดเป้าหมายที่ท้าทายขึ้นเป็นลำดับ ไม่ใช่เป้าหมายที่คงที่
ADE: Adverse drug event
คือ ภาวะไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา
Effectiveness:
ประสิทธิผล เช่น บริการมีประสิทธิผล ได้ผลบริการหรือผลการรักษาที่ดี
Efficiency:
ประสิทธิภาพ เช่น บริการมีประสิทธิภาพ มีการใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า
ความผิดพลั้ง(Error)
คือ การกระทาในสิ่งที่ผิดหรือไม่กระทำในสิ่งที่ถูกมาตรฐานหรือแนวทางปฏิบัติ ซึ่งมีโอกาสนำสู่เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse Event
Fishbone Diagram: ก้างปลา
Bench marking
การวัดรอยเท้าเทียบเคียงวัดฝีมือ
เทียบตนเองกับสิ่งที่ดีที่สุด (Bench markingarking)
เคล็ดลับสู่ความสำเร็จ
B6128623 ตามหทัย ออกสันเทียะ (Sec1)
