Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นวัณโรคปอด - Coggle Diagram
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นวัณโรคปอด
ความหมาย
ภาวะที่มีการติดเชื้อและการอักสบเรื้อรังของเนื้อปอดจากเชื้อ Mycobacterium tuberculosis
พยาธิสรีรภาพ
เชื้อวัณโรคเข้าสู่ร่างกาย ละอองฝอยขนาดเล็กผ่านทางเดินหายใจเข้าถุงลมปอดทำให้เกิดติดเชื้อ(TB infection) แบ่งตัวเกิดรอยโรคที่เนื้อปอด เรียกว่า primary focus หรือ Ghon’s focus พบส่วนของปอด
อาการและอาการแสดง
อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร นำหนักลด
ครั่นเนื้อครั่นตัว หรือมีไข้ตอนบ่าย มีไข้นานเป็นเดือนโดยไม่ทราบสาเหตุ
เหงื่อออกกลางคืน
ระยะแรกไอแห้ง ๆ ต่อมามีเสมหะ ลักษณะมูกปนหนอง ไอมากเวลานอนหรือตื่นนอนเช้าหรือหลังอาหาร ไอเรื้อรัง (มากกว่า 2 สัปดาห์) ไอมีเลือดหรือเสมหะปน
รู้สึกแน่นหน้าอกหรือเจ็บหน้าอกโดยไม่มีอาการไอ
เป็นมากจะมีอาการหอบ หรือไอเป็นก้อนเลือดแดง ๆ หรือดำ ๆ การไอเป็นเลือด(hemoptysis)
บางรายไม่มีอาการอะไร และตรวจพบโดยบังเอิญจากการเห็นจุดในปอด
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์และทารก
ผลต่อสตรีตั้งครรภ์
เสี่ยงต่อการแท้ง การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
ผลต่อทารก
ทารกเจริญเติบโตในครรภ์ช้า น้ำหนักตัวน้อย เสียชีวิตในครรภ์ เกิดการติดเชื้อจากการสำลักสารคัดหลั่งที่ติดเชื้อเข้าไปขณะคลอด
การประเมินและการวินิจฉัย
การซักประวัติ
การตรวจร่างกาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
3.1 การตรวจหาเชื้อ AFB (acid fast bacilli) เก็บเสมหะติดต่อกันเป็นเวลา 3 วันไปตรวจ
3.2 PPD tuberculin test (Purified protein derivative ) ถ้ารอยนูน ขนาด 0 – 4 มม. ถือว่าเป็น ผลลบ ถ้ารอยนูน ขนาด 5 - 9 มม. ไม่สามารถแปลผลได้ว่าบวกหรือลบต้องติดตามอาการและผลอย่างอื่น
ถ้าพบรอยนูนขนาดมากกว่า 10 มม. ถือว่าเป็นผลบวก
3.3 การตรวจ chest x-rays
แนวทางการรักษา
ก่อนการรักษาวัณโรคตรวจหาการติดเชื้อ HIV ทุกราย พร้อมตรวจการทำงานของตับและไต ตามแนวรักษาของ WHO(2561)
ผู้ไม่เคยรับยาหรือรักษาไม่เกิน 1 เดือนใช้สูตร 2HREZ/4HR คือ 2 เดือนแรกใช้ยา คือ Isoniazid (H)+Rifampicin (R)+Ethambutol (E)+Pyrazinamide (Z)
หลังจากนั้นใช้ Isoniazid (H)+Rifampicin (R) ต่ออีก 4 เดือน และเสริมวิตามินบี 6 วันละ 50-100 mg ให้หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยาIsoniazid เนื่องจากยามีผลยับยั้งการสร้างวิตามินบี 6
ขณะรักษาต้อวดรวจเชื้อเป็นระยะ รายที่ตอบสนองการรักษาไม่ดี เดือนที่ 2 หรือ 3 ยังให้ผลบวก และไม่พบเชื้อดื้อยาให้รักษาIsoniazid (H)+Rifampicin (R) จาก4 เดือน เพิ่มเป็น 7 เดือน
ยาที่ใช้รักษาวัณโรค
H=Isoniazid (INH) ผลข้างเคียง เป็นตับอักเสบ ชาตามปลายนิ้วมือนิ้วเท้า (Peripheral neuropathy )
R=Rifampin ตับอักเสบ เกล็ดเลือดต่ำ
E=Ethambutol ประสาทตาอักเสบ (Optic neuritis)
Z=Pyrazinamide ไม่ใช้ขณะตั้งครรภ์ มีผลทำให้ตับอักเสบ ปวดตามข้อ มีกรดยูริคในกระแสเลือดสูง
การรักษาทารกที่มารดาเป็นวัณโรค
รักษาด้วยยา INH ( 2-3 เดือนแรกสามารถคุมโรคได้)
ทดสอบทำ Tuberculin test ถ้าบวกมาก เพิ่ม Rifampin ไม่ให้ ethambutal มีผลต่อประสาทตา
แยกทารกจากมารดา
ดูแลให้ BCG ทารกแรกคลอดที่สัมผัสโรค
สามรถเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา ยาผ่านน้ำนมน้อย
การพยาบาล
ระยะตั้งครรภ์
แนะนำการปฏิบัติตัวและป้องกัน
1.1รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูงเน้น ปลา นม ไข่ เพิ่มอาหารที่มีวิตามินและธาตุเหล็กสูง ผลไม้ เพื่อซ่อมแซมส่วนที่สึกหรอของร่างกาย และดื่มน้ำให้มากเพื่อให้รู้สึกสดชื่น
1.2 รับประทานยาตามแผนการรักษาอย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่อง เพื่อควบคุมโรค
1.3 สังเกตอาการข้างเคียงจากยา เช่นผื่น เวียนหัว ตับอักเสบ ปวดข้อ ปัสสาวะน้อย
1.4 สวม mask หลีกเลี่ยงการไอจามลดผู้อื่น สิ่งแวดล้อมโล่งและถ่ายเท และแยกของใช้
1.5 แนะนำนอนพักผ่อนให้เพียงพอ กลางคืน 8-10 ชั่วโมง กลางวัน 1 ชั่วโมง เพื่อลดการใช้พลังงานและเสริมสร้างสุขภาพให้แข็งแรง
1.6 บ้วนเสมหะในภาชนะที่มีฝาปิดมิอชิด และทำลายเสมหะด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
1.7 ออกกำลังกายเบาๆ ไม่หักโหม
1.8 ถ้าทารกในครรภ์ดิ้นแล้วแนะนำนับลูกดิ้นทุกวัน ถ้าดิ้น้อยกว่า 10 ครั้งต่อวันให้มาพบแพทย์
1.9 แนะนำมาตรวจตามนัดทุกครั้ง เพื่อประเมินการเจริญเติบโตและสุขภาพของทารกในครรภ์
ระยะคลอด
ดูแลให้ได้รับสารน้ำและยาตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูแลให้ยาระงับปวดและยาระงับประสาท ดูแลปฏิกิริยาสะท้อนกลับในการไอ(cough reflex) ของผู้คลอด เพราะปฏิกิริยานี้จะลดลงทำให้ไม่สามารถไอเพื่อขับเสมหะออกได้
ประเมินอาการผิดปกติ เช่นหายใจลำบาก ขาดออกซิเจน
ฟังเสียงหัวใจทารกเป็นระยะเพื่อประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ ปกติ 120-160 ครั้งต่อนาทีสม่ำเสมอ
ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด เพื่อให้การคลอดปลอดภัย
ควรคลอดโดยใช้ forceps extraction ช่วยคลอดเพื่อหลีกเลี่ยงการใช้แรงเบ่งมาก ไม่ผ่าตัดคลอดถ้าไม่มีข้อบ่งชี้
ระยะหลังคลอด
แยกทารกจากมารดาจนกระทั่งเพาะเชื้อเสมหะมารดาได้ผลลบ
สามารถเลี้ยงบุตรด้วยนมแม่ได้ ถ้าผลเพาะเชื้อเป็นลบ เพราะปริมาณยารักษาวัณโรคผ่านออกทางน้ำนมน้อยมากและยานี้ไม่เป็นอัตรายต่อทารก แนะนำให้สวม mask ขณะให้นมเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อสู่ทารก
แนะนำรับประทานยาตามแผนการรักษาเพื่อควบคุมภาวะโรค ติดตามการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อดูการทำงานของตับเพราะ 3เดือนแรกหลังคลอดเสี่ยงต่อการเกิดตับอักเสบจากยา Isoniazid
ข้อแนะนําและรายละเอียดอื่นๆ ในการดูแลรักษาวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร
ขนาดของยาแต่ละชนิดต้องคํานวณตามน้ําหนักมารดาก่อนตั้งครรภ์
ควรให้วิตามินบี 6 (pyridoxine) 25 มิลลิกรัมต่อวันตลอดช่วงเวลาการรักษาวัณโรคในกรณีที่มีการใช้ยา isoniazid ร่วมด้วย เพื่อป้องกันภาวะปลายประสาท อักเสบ
การทดสอบผิวหนังทุเบอร์คุลิน (tuberculin skin test) สามารถทําได้อย่างปลอดภัย ทั้งในหญิงตั้งครรภ์ และระยะให้นมบุตร[
การคุมกําเนิดหลังคลอดหรือการคุมกําเนิด ในสตรีวัยเจริญพันธุ์มีข้อแนะนําว่าควรหลีกเลี่ยงวิธีการใช้ฮอร์โมนในกรณีที่มีการรักษาวัณโรคโดยใช้ยา rifampicin ร่วมด้วย เนื่องจาก rifampicin จะไปลดระยะครึ่งชีวิตของฮอร์โมน จึงอาจทําให้ประสิทธิภาพในการคุมกําเนิดลดลง
ภายหลังคลอดควรส่งตรวจดูรกและทารกว่า มีหลักฐานของวัณโรคแต่กําเนิดหรือไม่
หากตรวจดูรกและทารกแล้วไม่พบว่ามีหลักฐานของวัณโรคแต่กําเนิด ทารกดังกล่าวอาจยังไม่ติดโรค ควรให้กินยา isoniazid เพื่อป้องกันการเกิดโรคเป็นเวลา 3 เดือน แล้วทดสอบปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน ถ้า <5 มม. ให้งดยา isoniazid ได้ แล้วฉีดวัคซีนบีซีจีให้ ในรายที่ ปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน >5 มม. แสดงว่าติดเชื้อวัณโรคแล้ว ให้กินยาต่อไปจนครบ 6-9 เดือน และไม่จําเป็นต้องฉีดวัคซีนบีซีจี
ภายหลังคลอดหากมารดายังเป็นวัณโรค ระยะแพร่เชื้อ (เสมหะยังย้อมพบเชื้อ) ควรแยกมารดากับทารก ยกเว้นช่วงให้นม หรืออาจใช้วิธีบีบน้ำนมใส่ขวดให้ลูกดื่มแทนการให้ลูกดูดนมจากทรวงอกของมารดาโดยตรง จนกว่าจะรักษาวัณโรคให้ดีขึ้นจนไม่มีการแพร่เชื้อ (เสมหะ ย้อมไม่พบเชื้อ)
