Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต (Hypertensive crisis)
สาเหตุ
Acute or chronic renal disease
Exacerbation of chronic hypertension
หยุดยาลดความดันโลหิตทันที
การซักประวัติ
โรคประจำตัว ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง ความสม่ำเสมอในการรับประทานยา
ผลข้างเคียงของยาที่ใช้ การสูบบุหรี่ ประวัติความดันโลหิตสูง
โรคหลอดเลือดสมอง
ปวดศรีษะ (Headache)
มองเห็นไมjชัดหรือตามัวชั่วขณะ (blurred vision)
ระดับความรูhสึกตัวผิดปกติ (change inlevel of consciousness)
หมดสติ(Coma)
โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด
เจ็บหนhาอก (chest pain) เหนื่อยง่ายแน่นอกเวลาออกแรง
ไตวายเฉียบพลัน
ปริมาณปnสสาวะลดลง หรืออาจไม่มีการขับถ่ายปัสสาวะ
ความหมาย
หมายถึง ภาวะความดันโลหิตสูงอย่างเฉียบพลันสูงกว่า 180/120 มม.ปรอท และทำให้เกิดการทำลายของอวัยวะเปsาหมาย (target organ damage, TOD)
การตรวจร่างกาย
โรคหลอดเลือดสมอ
-แขนขาชาหรืออ่อนแรงครึ่งซีก
-มองเห็นไม;ชัดหรือตามัวชั่วขณะ (blurred vision)
-ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ (change in level of consciousness)
-หมดสติ (Coma)
ตรวจจอประสาทตา
พบ cotton-wool spots and hemorrhages แสดงว่า มีการแตกของ retina blood vessels และ retina nerves ถูกทำลาย
พบ Papilledema ประเมินภาวะ increased intracranial pressure ตรวจ retina
Chest pain
อาการของ acute coronary syndrome or aortic dissection
ภาวะไตถูกทำลาย
อาการของ oliguria or azotemia (excess urea in the blood)
คลำชีพจรที่แขนและขาทั้ง 2 ข้าง
วัดความดันโลหิตที่แขนทั้ง 2 ข้าง แตกต่างอย่างชัดเจน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
ตรวจ CBC ประเมินภาวะ microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)
eGFR
คลื่นไฟฟsาหัวใจ (12-lead
ECG) และ Chest X-ray
การรักษา
ยาลดความดันโลหิตที่พึงประสงค์ ควรออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็วเมื่อหยุดยา
ลดความดันโลหิตเฉลี่ย (mean arterial pressure) ลงจาก
ระดับเดิม 20-30% ภายใน 2 ชั่วโมงแรก และ 160/100 มม.ปรอท ใน 2-6 ชั่วโมง
การพยาบาล
1.เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของระบบ Neurologic symptoms ได้แก่ สับสน confusion, stupor, seizures, coma, or stroke. Acute kidney failure อาจจะไม;ได7เกิดขึ้นทันที BUN Cr จะมีค่าขึ้นสูง
2.ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลาย ได้แก่ ชีพจร capillary refill อุณหภูมิของผิวหนัง ปริมาณปnสสาวะสมดุลกับสารน้ำที่รับเข้าร่างกาย
3.การรักษาด้วย sodium nitroprusside จะเริ่มให้ขนาด 0.3-0.5 mcg/kg/min และเพิ่มครั้งละ 0.5 mcg/kg/min ทุก 2-3 นาที จนสามารถคุมความดันโลหิตได้
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม เช่น การจัดท่านอนให้สุขสบาย
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงสมองไม;เพียงพอ
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลายไม่เพียงพอ
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Cardiac arrhythmias: Sustained AF, VT, VF
Atrial fibrillation (AF)
การพยาบาล
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ เช่น digoxin, beta-blocker, calcium channel blockers, amiodarone
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (Radiofrequency Ablation) ในผู้ป่วยที่เป็น AF และ
ไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้
การรักษา
ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ (rate control) และจังหวะ (rhythmontrol) ให้กลับไปสู่ sinus rhythm
ให้ยา Anticoagulation เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือด (thromboembolism)
สาเหตุ
โรคหัวใจขาดเลือด, โรคหัวใจรูห์มาติก, ภาวะหัวใจล้มเหลว, ความดันโลหิตสูง, เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ, ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (open heart surgery), hyperthyrodism
Ventricular tachycardia (VT)
สาเหตุ
กล้ามเนื้อหัวใจตายบริเวณกว้าง (Myocardial infarction)
ถูกไฟฟ้าดูด
กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
โรคหัวใจรูห์มาติก (Rheumatic heart disease)
พิษจากยาดิจิทัลลิส (Digitalis toxicity)
ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
การพยาบาล
คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู7สึกตัว เจ็บหน7าอก ภาวะเขียว จำนวนปnสสาวะ เพื่อประเมินภาวะเลือดไปเลี้ยงสมอง และอวัยวะสำคัญลดลง
ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียม ผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรไม่ได้ (Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ ในระหว่างเตรียมเครื่องให้ทำการกดหน้าอกจนกว่าเครื่องจะพร้อมปล่อย กระแสไฟฟ้า
ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู7ปXวยและรายงานแพทยTทันที และเปåดหลอดเลือดดำเพื่อให7ยาและ
สารน้ำ
Ventricular fibrillation (VF)
อาการและอาการแสดง
หมดสติ ไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้ และเสียชีวิต
การพยาบาล
เตรียมเครื่องมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมและทำ CPR ทันที เนื่องจากการรักษา VF และ Pulseless VT สิ่งที่สำคัญคือ การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันที และการกดหน้าอก
ปsองกันภาวะ tissue hypoxia โดยให7ออกซิเจนตามแผนการรักษา ในกรณีที่ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงที่วัดจากปลายนิ้ว (O2 saturation หรือSpO2) น้อยกว่า 93% ในผู้ป่วยที่เป็น Stroke
หรือ Acute MI
สาเหตุ
Hypovolemia
Hypoxia
Hydrogen ion (acidosis)
Hypokalemia
Hyperkalemia
Hypothermia
Tension pneumothorax
Cardiac tamponade
Toxins
Pulmonary thrombosis
Coronary thrombosis
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute Heart Failure [AHF])
สาเหตุ
1) ความผิดปกติทางหัวใจและหลอดเลือด เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่พอ
2) ความผิดปกตินอกระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น การใช้ยาไม่สม่ำเสมอ การควบคุมปริมาณเกลือในอาหารไมเพียงพอ ภาวะน้ำเกิน หลอดเลือดปอดอุดตัน โรคติดเชื้อ ภาวะโลหิตจาง โรคปอดเรื้อรัง ยาแก่ปวดกลุ่ม
NSAIDs, ยาที่ออกฤทธิ์ต่อหัวใจ, ภาวะทุพโภชนาการ, สารออกฤทธิ์เป็นพิษต่อหัวใจ
อาการและอาการแสดง
Acute decompensated heart failure
Hypertensive acute heart failure
Pulmonary edema
Cardiogenic shock
High output failure
Right heart failure
อาการแสดงของผู้ป่วยที่พบบ่อย
หายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ อ่อนเพลีย บวมตามแขนขา ความดันโลหิตปกติหรือ ต่ำ/สูง ท้องอืดโต แน่นท้อง ปัสสาวะออกน้อย/มาก หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว เส้นเลือดดำที่คอโป่งพอง Lung crepitation, Cardiac wheezing
การรักษา
Decrease cardiac workload
Intra-aortic balloon pump, การให้ออกซิเจน, การใส่เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ (Cardiac pacemaker), การขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน (Percutaneous coronary intervention)
Negative fluid balance
การให้ยาขับปnสสาวะ, การจำกัดสารน้ำและเกลือโซเดียม การเจาะระบายน้ำ
ยา
digitalis (digoxin)
amiodarone
nitroglycerine / isodril (NTG)
sodium nitroprusside (NTP)
adrenaline, dopamine, dobutamine, norepinephrine (levophed)
morphine
coumadin
aspirin, plavix, clopidogrel
การประเมิน
การซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อประเมิน อาการเจ็บหน้าอก อาการหอบเหนื่อย ภาวะบวม การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได7แก; CBC, biochemical cardiac markers, ABG
การตรวจพิเศษ ได้แก; CXR, echocardiogram, CT, coronary artery angiography (CAG)
การพยาบาล
การลดการทำงานของหัวใจ
-ดูแลให้ได้รับยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา
-ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดเลือดตามแผนการรักษา
-ดูแลจำกัดสารน้ำและเกลือโซเดียม
-ดูแลจัดท;านอนศรีษะสูง
-Absolute bed rest
การลดความต้องการใช้ออกซิเจนของร่างกาย
-ดูแลให้ได้รับยาลด/ควบคุม จังหวะหรืออัตราการเต้นของหัวใจ
-Absolute bed rest
-คุมอาการปวดโดยให7ยาตามแผนการรักษา
-ดูแลช่วยให้ได้รับการใส่เครื่องพยุงหัวใจ
3.ดูแลให้ได้รับยาช;วยเพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ โดยประเมินอัตราการเต้นของหัวใจก่อน หากอัตราการเต้นของหัวใจ ต่ำกว่า 60 ครั้ง/นาที งดให้ยาและรายงานแพทย
ดูแลให้กล้ามเนื้อหัวใจได้รับการไหลเวียนเลือด ได้แก่ ให้ยาขยายหลอดเลือดหัวใจ ยาต้านการจับตัวของเกล็ดเลือด ยาต้านเกล็ดเลือด หรือดูแลให้ได้รับการทำหัตถการหลอดเลือดหัวใจ
5.สังเกต/บันทึกปริมาณปnสสาวะทุก 1 ชั่วโมง (keep urine output >= 0.5 ml/kg/hr.)
6.จัดสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อการนอนหลับพักผ่อน
7.สอนและแนะนำเทคนิคการผ;อนคลายที่สอดคล้องกับความสนใจของผู้ป่วย
ภาวะช็อก (Shock)
ประเภทของช็อก
Hypovolemic shock
สาเหตุ
การสูญเสียเลือด
การสูญเสียสารน้ำ
Cardiogenic shock
สาเหตุ
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ ลิ้นหัวใจและผนังหัวใจ และหัวใจเต้นผิดจังหวะ
Distributive shock
Septic shock
สาเหตุ
การติดเชื้อ (pathogen)
เกิดภาวะ Disseminated intravascular coagulation (DIC)
Anaphylactic shock
สาเหตุ
antigen กับ antibody ของร่างกาย
พบบ่อย
บวมเฉพาะแห่ง ร้อนแดง (flush) ตัวแดง (flare) ความดันโลหิตต่ำ ผิวหนังเกิดผื่นแดง
Hypoadrenal / adrenocortical shock
สาเหตุ
ร่างกายไม่สามารถผลิต cortisol เพียงพอต่อร่างกาย
พบบ่อย
ผู้ป่วยที่มีภาวะเครียด
Obstructive shock
Neurogenic shock
สาเหตุ
ความบกพร่องในการควบคุม
ของระบบประสาทอัตโนมัติ
พบบ่อย
ผู้ป่วยการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังบริเวณคอ
และกระดูกสันหลังส่วนบ
อาการ
ความผิดปกติของระบบการไหลเวียนโลหิต
อาการ
กระสับกระส่าย ซึม หมดสติ เซลล์สมองตาย
ขีีพจรเบาเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
หลอดเลือดส่วนปลายหดตัว ผิวหนังเย็นซีด
หายใจเร็วลึก ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ ระบบหายใจล้มเหลว
ปnสสาวะออกน้อย
กระเพาะอาหารและลำไส้ขาดเลือด ตับอ่อนอักเสบ ดีซ่าน การย่อยและดูดซึมอาหารผิดปกติ ตับวาย
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ภาวะลิ่มเลือดกระจายทั่วร่างกาย เม็ดเลือดขาวทำงานบกพร่อง
น้ำตาลในเลือดสูงหรือต่ำ ภาวะร่างกายเป็นกรด
การรักษา
1 การให7สารน้ำ ได7แก; Crystalloid solution เพื่อเพิ่มปริมาตรของสารน้ำในหลอดเลือด เช;น
Ringer's lactate solution (RLS), 0.9% NSS
2 การให7ยาที่มีผลต;อการบีบตัวของหัวใจ (Inotropic agent) และการหดตัวของหลอดเลือด
(Vasopressor agent) เช;น Dopamine, Dobutamine, Epinephrine Norepinephrine
การประเมิน
ประวัติโรคหัวใจ การสูญเสีย
สารน้ำ การติดเชื้อ การได้รับการบาดเจ็บ อุบัติเหตุ การใช้ยา ประวัติการแพ
sequential
organ failure assessment (SOFA) score
การประเมินทางเดินหายใจ การประเมินลักษณะและอัตราการหายใจ การ
ประเมินการไหลเวียนโลหิตและการทำงานของหัวใจ และ การประเมินระดับความรู7สึกตัว
CBC, BUN, Cr, electrolyte, lactic acid, arterial blood gas,
coagulation, specimens culture
x-ray, CT, echocardiogram, ultrasound.
ข้อวินิจฉัย
เสี่ยง / การกำซาบเนื้อเยื่อไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจาก ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง
เสี่ยง / ภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน เนื่องจาก ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง
เสี่ยง / ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง เนื่องจาก การสูญเสียเลือดจากอุบัติเหตุ / การสูญเสียสารน้ำของร่างกาย / การบาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนคอ / การเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นและจังหวะของหัวใจผิด / กล้ามเนื้อหัวใจหดรัดตัวไม่เต็มที
การพยาบาล
การป้องกันเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
1 ประเมินภาวะขาดออกซิเจน โดยการติดตามสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง ประเมินระดับความรู้สึกตัว อาการเขียวจากริมฝีปาก เล็บมือ เล็บเท้า ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน ABG
2 ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง มีการระบายอากาศที่ดี โดยการดูดเสมหะ จัดท่านอนศีรษะสูง กระตุ้นให้หายใจลึกๆ
3 ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ โดยให้ออกซิเจนตามความเหมาะสมและแผนการรักษา
การส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตอย่างเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
1 ดูแลให้สารน้ำและอิเล็กโตรไลท์ทดแทนตามแผนการรักษา
.2 ดูแลให้ยา (Dopamine, Dobutamine, Epinephrine Norepinephrine)
3 ดูแลจัดท่านอนหงายราบ ยกปลายเท้าสูง 20-30 องศา
4 ประเมินสัญญาณชีพ รวมถึงค่า MAP ทุก 1 ชั่วโมง
5 ติดตามค่า CVP (ปกติ 8-12 cmH2O)
6 บันทึก I/O และ ติดตามปริมาณปัสสาวะทุก 1-2 ชั่วโมง (keep urine output >= 0.5 ml/kg/hr.)
7 ติดตามการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว ลักษณะผิวหนังเย็นชื้น ซีด หรือเขียวคล้ำ
การแก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะช็อก
1 ดูแลการทำ gastric lavage การทำ EGD กรณีเสียเลือด
.2 เตรียมผู้ป่วยเพื่อใหัได้รับการทำ PTCA, CABG
3 ดูแลให้ยาละลายลิ่มเลือดตามแผนการรักษา
5 ดูแลให้ยา Chlorpheniramine 1 amp V เพื่อ แก้ไขภาวะแพ้