Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
4.2 ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy) -…
4.2 ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy)
ระดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์
ระดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์จะต่ำกว่าขณะที่ไม่ตั้งครรภ์และจะต่ำสุดในระยะไตรมาสที่2ของการตั้งครรภ์หลังจากนั้นจะค่อยๆเพิ่มขึ้นในไตรมาสที่3 จนกระทั่งอยู่ในระดับเดียวกับขณะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
จะมีการกระตุ้นให้ผลิตฮอร์โมนและเอนไซม์มากขึ้นซึ่งมีความแตกต่างกันและบางครั้งก็ให้ผลตรงข้ามกัน
ระดับของเอนซัยม์renin ในพลาสมาจะสูงขึ้นมากกว่าสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ประมาณ3-4 เท่าrenin จะเกี่ยวข้องกับการสร้างangiotensin I ซึ่งจะเปลี่ยนไปเป็นangiotensin II และเป็นvasoconstrictor กระตุ้นให้ความดันโลหิตสูงขึ้น
การลดต่ำลงของความดันโลหิตระหว่างตั้งครรภ์เกิดจากvascular tone ลดลงเนื่องจากฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนจึงทําให้เกิดlow resistance ในระบบไหลเวียน
อิริยาบถขณะวัดความดันมีผลต่อความดันโลหิตขณะนั่งความดันจะสูงสุดและต่ําสุดเมื่อนอนตะแคง
สาเหตุและพยาธิกําเนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระยะที่ 1 ระยะก่อนแสดงอาการ (preclinical หรือ asymptomaticstage)
เป็นระยะที่เกิดความผิดปกติที่รกซึ่งมักเกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์โดยการพัฒนาการตามปกติของรกเซลล์ cytotrophoblasts ของทารกจะรุกล้ําเข้าไปใน maternal spiral arteries และมี remodeling of spiral arterioles
ระยะที่ 2 ระยะแสดงอาการ (clinical stage)
รกที่ขาดออกซิเจนจะมีการหลั่งสารต่างๆออกมาในกระแสเลือด ที่สําคัญคือ proinflammatory และ antiangiogenic factors ทําให้เซลล์บุโพรงหลอดเลือดบาดเจ็บ และขาดเลือด เกิดความผิดปกติในการทําหน้าที่ของเนื้อเยื่อบุโพรงหลอดเลือด (endothelial dysfunction) กระตุ้นให้เกิดภาวะ oxidative stress
ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์(gestational hypertension)
หมายถึง ภาวะความดันโลหิตสูงที่วินิจฉัยได้ครั้งแรกในระหว่างการตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์20 สัปดาห์โดยไม่มีโปรตีนในปัสสาวะหรือมีโปรตีนในปัสสาวะน้อยกว่า300 mg. ในปัสสาวะในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง และความดันโลหิตกลับสู่ระดับปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด
ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (preeclampsia superimposed on chronic hypertension)
หมายถึง สตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงเรื้อรัง เมื่อตั้งครรภ์แล้วพบมีภาวะครรภ์เป็นพิษแทรกซ้อน
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (chronic/ preexisting hypertension)
หมายถึง ภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์ หรือวินิจฉัยได้ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ โดยที่ความดันโลหิตสูงเกิดจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ gestational trophoblastic diseases
ครรภ์เป็นพิษ หรือ ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะก่อนชัก(preeclampsia)
หมายถึง กลุ่มอาการ (syndrome) ของความดันโลหิตที่พบครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะอย่างน้อย 300 มิลลิกรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง และภาวะความดันโลหิตสูงคงอยู่ไม่เกิน 12 สัปดาห์หลังคลอด
ครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia) หมายถึง ภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีภาวะชักร่วมด้วย โดยหาสาเหตุของการชักไม่ได้ ทั้งนี้การชักไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น เช่น ลมบ้าหมู หรือโรคทางสมอง เป็นต้น
ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia)
สาเหตุของการชักยังไม่ทราบแน่ชัด อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ ได้แก่ cerebralvasospasm ร่วมกับ local ischemia, vasogenic edema, endothelial damage และ hypertensive encephalopathy ร่วมกับ hyperperfusion นอกจากนี้พบว่า utero-placental ischemia ทําให้มีการหลั่งสาร molecules
หมายถึงภาวะชักแบบ generalized convulsions หรือ grandmal seizures ที่มีลักษณะเป็นการชักเกร็งแบบชักกระตุก (tonic-clonic) ที่เกิดขึ้นใน preeclampsia หรือ gestational hypertension อุบัติการณ์ของการชักเกิดขึ้นได้ทุกระยะของการตั้งครรภ์ ระยะคลอด และระยะ 48-72 ชั่วโมงหลังคลอด
ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนระยะชัก(Preeclampsia)
เกณฑ์การวินิจฉัย preeclampsia
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับความดันโลหิตสูง ได้แก่ การพิจารณาค่าความดันโลหิตที่สูง การพบโปรตีนในปัสสาวะ เกล็ดเลือดต่ํา การทํางานของไตผิดปกติ การทํางานของตับผิดปกติ อาการทางสมอง อาการทางตา และภาวะน้ําท่วมปอด
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) ใช้วิธีตรวจวัดโดยการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเป็นหลัก แต่กรณีที่ต้องการผลเร็วให้ใช้การตรวจ urine protein/creatinine ration แทน
ยกเลิกเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง (severe preeclampsia) โดยใช้เกณฑ์ proteinuria มากกว่า 5 กรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง รวมทั้งยกเลิกเกณฑ์ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction) ร่วมในการประเมินเพื่อวินิจฉัย
เกณฑ์การประเมินความรุนแรงของภาวะ preeclampsia
มีลักษณะใดลักษณะหนึ่งของ ระดับความดันโลหิต โปรตีนในปัสสาวะปวดศีรษะอาการทางสายตา ปวดใต้ลิ้นปี่และชายโครงขวาปัสสาวะออกน้อย (oliguria)ชัก (convulsion)การทํางานของไตผิดปกติเกล็ดเลือดต่ำ การทํางานของตับผิดปกติน้ำท่วมปอด ทารกเจริญเติบโตช้าและอาการที่เกิดพบเมื่ออายุครรภ์
ความหมายของภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ภาวะความดันโลหิตสูง (hypertension) หมายถึง ภาวะที่ค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัว (systolic BP) อย่างน้อย 140 mmHg.หรือค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจคลายตัว (diastolic BP) อย่างน้อย 90 mmHg.
ภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด (postpartum hypertension) หมายถึง สตรีที่มีความดันโลหิตปกติขณะตั้งครรภ์ (normotensive gestation) แล้วมีความดันโลหิตสูงขึ้นในช่วง 2 สัปดาห์หลังคลอด ถึง 6 เดือนหลังคลอด
ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์ (Pregnancy Induced Hypertension: PIH) หมายถึงภาวะความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุจากการตั้งครรภ์ พบในระยะครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ อาจพบร่วมกับการมีโปรตีนในปัสสาวะ และ/หรือมีอาการบวม
พยาธิสรีรภาพของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระบบไต (renal system)
ทําให้เกิดการคั่งของน้ําในเนื้อเยื่อ interstitial space และเกิดอาการบวมน้ําของอวัยวะต่างๆ
ปริมาณปัสสาวะลดลง และระดับ serum uric acid และ creatinine เพิ่มขึ้นเกิดการซึมผ่านของโปรตีน albumin และ globulin ออกทางปัสสาวะ เซลล์ร่างกายที่เสียโปรตีนจะมีความดันภายในเซลล์ (oncotic pressure) ลดลง
ปริมาณการไหลเวียนที่ไตลดลงประกอบกับมีการทําลายของชั้นเยื่อบุหลอดเลือดในไต เกิด glomerularcapillaryendotheliosis ทําให้ glomerularinfiltration rate ลดลง
รก และมดลูก (placenta and uterus)
จากการหดรัดตัวของหลอดเลือด spiral arteriole ใน decidual ร่วมกับมี acute atherosis ทําให้หลอดเลือดตีบตัน ปริมาณเลือดที่ไหลผ่านระหว่างรกและมดลูก (uteroplacental perfusion) ลดลง
มีการแตกทําลายของเม็ดเลือดและการจับตัวของเกล็ดเลือด ทําให้เกิดการตายของเนื้อรกและผนังมดลูก การทําหน้าที่ของรกเสื่อมลง เกิดภาวะ uteroplacental insufficiency
ระบบตับ (hepatic system)
ดังนั้นบางรายจึงมีอาการปวดใต้ชายโครงขวา หรือจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ คลื่นไส้อาเจียน มี bloodglucose ลดลง ในรายรุนแรงอาจพบมีตับแตก (hepatic rupture) ได้
การเกิด generalized vasoconstriction ทําให้เกิด hepatic ischemia และส่งผลให้ ระดับเอนไซม์ aspartate aminotransferase (AST) หรือ serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT) และ alanine aminotransferase (ALT) หรือ serum glutamic pyruvic transaminase (SGPT) สูงขึ้น
ระบบประสาท (neurological system)
เกิด cortical brain spasm และเกิด cerebral ischemia ส่งผลให้มีสมองบวม (cerebral edema)
อาจพบอาการปวดศีรษะ ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง มี hyperreflexia หรือมีอาการชักเกร็ง-ชักกระตุก (seizure) นอกจากนี้อาจเกิด vasogenic edema และ coma ได้ ซึ่งต้องแยกจาก intracranial hemorrhage
ระบบเลือดและการแข็งตัวของเลือด (hematologic and coagulation system)
พยาธิสภาพในหลอดเลือดอาจทําให้เกิด intravascular hemolysis คือมีการแตกและการทําลายเม็ดเลือดแดง เนื่องจากเม็ดเลือดแดงเคลื่อนผ่านหลอดเลือดที่มีการหดเกร็งและมีขนาดเล็กลง ซึ่งนําไปสู่ภาวะ hemoglobulonemia และ hyperbillirubinemia
เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ําเฉียบพลัน และมีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่นๆ ลดลงด้วย
ระบบการมองเห็น (visual system)
ในบางรายที่มีพยาธิสภาพของสมองส่วนท้าย occipital lobe อาจทําให้เกิดอาการตาบอด (cortical blindness) ได้
จากการหดรัดตัวของหลอดเลือดที่จอตา (retinal arteriolar vasospasm) ทําให้เกิด retinaledema เกิดอาการตาพร่ามัว (blurred vision) การมองเห็นผิดปกติ
ระบบหัวใจและปอด (cardiopulmonary system)
ในภาวะครรภ์เป็นพิษที่รุนแรงจะมี plasma albumin ลดลง เนื่องมาจากเกิด proteinuria และการรั่วของ capillariesนี้ทําให้ colloid osmotic pressure ลดลง
จึงมีความเสี่ยงต่อการเกิดน้ำท่วมปอด และสารน้ำในระบบไหลเวียนโลหิตจะรั่วออกไปคั่งตามเนื้อเยื่อต่างๆ (generalized edema) ส่งผลให้ intravascular volume ลดลง เลือดมีความหนืดมากขึ้น (hemoconcentration) มีค่า hematocrit สูงขึ้น
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
สตรีที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อน (nulliparity)
ดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 kg/m2ขึ้นไปหรืออ้วน
การตั้งครรภ์แฝด
สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป
ประวัติพันธุกรรมครรภ์เป็นพิษในครอบครัวของสตรีตั้งครรภ์
ผ่านการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี
ประวัติมีความเจ็บป่วยทางอายุรกรรมที่เกี่ยวข้อง
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 7 เท่า
ภาวะโภชนาการบกพร่อง
กลุ่มอาการถุงน้ำรังไข่หลายใบ (polycystic ovarian syndrome: PCOS) การทําเด็กหลอดแก้ว ภาวะที่รกทํางานมากกว่าปกติ (hyperplacentosis) จากการเพิ่มมวลของรก
อาการและอาการแสดง
ภาวะ preeclampsia
อาการแสดง
Eclampsia
น้ำท่วมปอด
เลือดออกในสมอง
Systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ Diastolic BP ≥ 110 mmHg.
ตาบอดจากพยาธิสภาพของครรภ์เป็นพิษในสมอง
อาการ
HELLP syndrome
Hemolysis (H) คือ การแตกหรือสลายของเม็ดเลือดแดง วินิจฉัยจากระดับ serum lactate dehydrogenase (LDH) > 600 IU/L และ/หรือ มี schistocytes ใน peripheral blood smear และ/หรือ serum billirubin ≥ 1.2 mg/dL.
Elevated liver enzymes (EL) คือ การเพิ่มของเอนไซม์ตับ วินิจฉัยจากค่า serum AST สูงกว่า 70 หรือ ALT สูงกว่า 50 IU/L
Low platelet (LP) คือเกล็ดเลือดต่ํา ค่า platelet cout ≤ 100,000 ต่อไมโครลิตร
เกล็ดเลือดต่ํา มี platelet count < 100,000 ต่อไมโครลิตร
ภาวะไตวาย serum creatinine ≥1.1 mg/dL
การทํางานของตับผิดปกติ ระดับเอนไซม์ AST และ/หรือ ALT สูงกว่า 70 IU/L หรือมากกว่า 2 เท่าของค่าเดิม
ระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
ภาวะ Eclampsia
ระยะชักเกร็ง (Stage of contraction หรือ tonic stage)มีอาการเกร็งกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย ลําตัวเหยียด ศีรษะหงายไปด้านหลัง มือกําแน่น แขนงด ขาบิดเข้าด้านใน และตาถลน
ระยะหมดสติ (coma หรือ unconscious) นอนนิ่งไม่เคลื่อนไหวอยู่ในสภาพหมดแรง อาจมีอาการหยุดหายใจเป็นบางครั้ง ทําให้คาร์บอนไดออกไซด์คั่งเกิดภาวะ repiratory acidosis
ระยะก่อนชัก (Premonitoring stage) กระสับกระส่าย ตามองนิ่งอยู่กับที่ ศีรษะหมุนไปด้านหนึ่งจนตึง และรูม่านตาขยาย
ระยะชักกระตุก (Stage of convulsion หรือ clonicstage)จะมีการกระตุกของกล้ามเนื้อทั่วร่างกายอย่างแรง มีการกระตุกของขากรรไกร อาจกัดลิ้นบาดเจ็บ มีน้ําลายฟูมปาก ใบหน้าบวมสีม่วง ตาแต้มเลือด หนังตาจะปิดและเปิดสลับกันอย่างรวดเร็ว อาจสูญเสียความสามารถในการควบคุมการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ
ระยะเริ่มแรกของอาการชัก (Stage of invasion)มีอาการกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้าและมุมปากกระตุก ริมฝีปากเบี้ยว ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 2-3 วินาที
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์และทารก
สตรีตั้งครรภ์
รกลอกตัวก่อนกําหนด
หัวใจล้มเหลว
ไตวายเฉียบพลัน
หัวใจขาดเลือด
เกล็ดเลือดต่ํา
การหลุดของเรตินา (retina detachment) ทําให้ตาบอดชั่วคราวได้
เลือดออกในตับจนมีการตายของเซลล์ตับ
น้ําท่วมปอด
เลือดแข็งตัวผิดปกติ(DIC)
หลอดเลืออุดตัน (deep venous thrombosis)
เลือดออกในสมอง (cerebral henorrhage)
ทารก
ทารกตายในครรภ์เฉียบพลันหรือตายในระยะแรกเกิด
ทารกโตช้าในครรภ์
ทารกคลอดก่อนกําหนด
ขาดออกซิเจน เลือดเป็นกรด
แท้งหรือเสียชีวิตในครรภ์
รณีที่ได้รับการรักษาด้วย magnesium sulfate ในระยะคลอด ซึ่งยานี้ผ่านรกไปสู่ทารกได้ ทารกแรกเกิดอาจมีรีเฟล็กซ์ และการหายใจไม่ดี แต่อาการเหล่านี้จะค่อยๆหายไปภายใน 3-4 วัน
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติ
ซักประวัติเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่างๆ
ประวัติอาการและอาการแสดงของภาวะ preeclampsia
การตรวจร่างกาย
การประเมินความดันโลหิต
การประเมินระดับรีเฟล็กซ์ (grading reflexes)
ประเมินอาการบวมกดบุ๋ม (pitting edema)
การประเมินอาการบวม
การตรวจพิเศษ
Isometric exercise
Specific blood testing
Doppler velocimetry
Mean arterial blood pressure (MAP) ถ้าพบว่ามีค่าเฉลี่ยมากกว่า 90 mmHg.
Angiotensin sensitivity test
Roll over test
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC, platelet count, liver function test, renal functiontest และตรวจ cogulation profile
แนวทางการรักษา
การรักษา preeclampsia without severe features
ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
ตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ควรตรวจอย่างน้อย 3 วัน
ให้นอนพัก (bed rest)
ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด
ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ และมี preterm labor พิจารณาให้ glucocorticoid เพื่อกระตุ้น fetal lungmaturity
ประเมินความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง
ให้รับประทานอาหารธรรมดา บันทึก intake และ output และชั่งน้ําหนักทุก 2 วัน
การรักษา preeclampsia with severe features
ส่งตรวจblood testing
หากได้รับการวินิจฉัยว่ามีลักษณะรุนแรงแล้ว ไม่จําเป็นต้องตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
ประเมินความดันโลหิตทุก 15 นาที จนกว่าจะคงที่
ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เพื่อยืนยันอายุครรภ์ ตรวจแยกโรค หากไม่พบ molar pregnancy และ fetal hydrops ให้ประเมิน fetal growth parameters และ AFI
ให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อ systolic BP ≥ 160 mmHg.
กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ และมี preterm labor พิจารณาให้ glucocorticoid
ระเมินอาการแสดงของ Mg toxicity เป็นระยะ อย่างน้อยชั่วโมงละครั้ง
ลีกเลี่ยงการใช้ยาขับปัสสาวะ เนื่องจากมี intravascular volume น้อย และยาอาจทําให้ทารกในครรภ์เกิดภาวะ hypoxia ได้ง่าย
เริ่มให้ยา magnesium sulfate (MgSO4) ทางหลอดเลือดดําทันที
การแก้ไขภาวะ hemoconcentration ควรให้สารน้ำประเภท crystalloid หรือสารละลายเกลือแร่ นิยมเริ่มต้นด้วยการให้ 5% glucose in lactated ringer’s solution
ให้การพักผ่อนอย่างเต็มที่บนเตียง
ในการรักษาแบบเฝ้าระวัง ให้ตรวจ NST ทุกวัน หากผลเป็น non-reassuring ให้ทํา BPP และให้ตรวจ blood test ทุกวัน หากพบกลุ่มอาการ HELLP ให้ยุติการตั้งครรภ์ทันที ส่วนใหญ่จะให้การรักษาแบบเฝ้าระวังประมาณ 10 วัน ก่อนที่โรคจะไม่สามารถคุมได้
Preeclampsiawith severe features ที่การเจ็บครรภ์คลอด ห้ามให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด (tocolytic drugs) ในทุกอายุครรภ์
ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลทุกราย
การลดความเจ็บปวด ยาที่ใช้ ได้แก่ Meperidine (Pethidine®) 50-75 mg.
การรักษา eclampsia
ติดตามและตรวจสอบอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิดตลอดเวลา
ตรวจสอบภาวะ oliguria หรือ anuria โดยคาสายสวนปัสสาวะ และวัดปริมาณปัสสาวะทุกชั่วโมง
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนในขณะชักและหลังชัก โดยทําให้ทางเดินหายใจโล่ง อาจใส่ oral airway หรือ mouth gag เตรียมเครื่องดูดเสมหะ งดน้ําและอาหารทางปาก และลดสิ่งกระตุ้น
ไม่ควรใช้ยา diazepam เนื่องจากจะกดระดับความรู้สึก
ให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อ systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ diastolic BP ≥ 110 mmHg.
Eclampsia ที่มีการเจ็บครรภ์คลอด ห้ามใช้ยา tocolytic drug ในทุกกลุ่มอายุ
หากชักในขณะได้ MgSO4 อยู่ ให้เจาะเลือดเพื่อตรวจหา Mg level ทันที
ให้ magnesium sulfate ต่อไปจนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
เริ่มกระบวนการ augmentation of labor พิจารณาช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ
ควบคุมการชักและป้องกันการชักซ้ําโดยให้ MgSO4 loading dose ตามด้วย maintenancedose ให้ทางหลอดเลือดดํา
เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด
ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ยาป้องกันการชัก (anticonvulsant)
ผลข้างเคียง
MgSO4ออกฤทธิ์ทําให้กล้ามเนื้อเรียบคลายตัว
magnesium toxicity หรือ ภาวะ hypermagnessemia
อาการร้อนวูบวาบทั้งตัว เซื่องซึมและง่วงนอน มีเหงื่อออกมาก กล้ามเนื้ออ่อนแรง รีเฟล็กซ์ลดลง อุณหภูมิร่างกายต่ําลง ปัสสาวะออกน้อย คลื่นไส้ อาเจียน ตาพร่ามัว สับสน ท้องผูก
Magnesium Sulfate(MgSO4)
MgSO4ใช้รักษาภาวะ preeclampsia ยาออกฤทธิ์ลดการกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลาง และออกฤทธิ์ที่ myoneural junction โดยการลดการปล่อย acetylcholine เกิดการปิดกั้น neuromuscular transmission ทําให้กล้ามเนื้อคลายตัว
การบริหารยา
จากนั้น maintenancedose ด้วย 50% MgSO4 ปริมาณ 10-20 gm. ในสารละลาย 5% D/W 1,000 ml. หยดทางหลอดเลือดดําในอัตรา 2 gm. ต่อชั่วโมง
เริ่มให้ loading dose ด้วย 10% MgSO4 ปริมาณ 4-6 gm. ทางหลอดเลือดดําช้าๆ นาน 15-20 นาทีด้วยอัตราไม่เกิน 1 gm. ต่อนาที
ควรให้ยานี้ต่ออย่างน้อย 24-48 ชั่วโมงหลังคลอด หรือจนกระทั่งปัสสาวะออกมากกว่า 100 ml. ต่อ ชั่วโมง
กรณีเกิดการชักซ้ํา ควรให้ MgSO4 ซ้ำทางหลอดเลือดดํา ปริมาณ 2-4 gm. เป็นเวลานาน 5 นาที
ยาลดความดันโลหิต (antihypertensive dtrugs)
Nifedipine (Adalat®)
การบริหารยา
ไม่ควรให้ยาแบบอมใต้ลิ้น เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดความดันโลหิตต่ําจนเกิดอันตรายได้
หากระดับความดันโลหิตยังที่วัดซ้ํายังอยู่ที่ระดับ 140/100 mmHg. ระดับยาที่ได้รับไม่ควรเกิน 120 mg/24 hr.
ให้ในรูปแบบยารับประทานเท่านั้น นิยมให้ยาขนาด 10-20 mg. และให้ยาซ้ําได้ทุก 15-30 นาที โดยขนาดยามากที่สุดที่รับได้ต้องไม่เกิน 50 mg.
ผลข้างเคียง
สิ่งที่ควรระวังมากที่สุดคือการที่ค่าความดันโลหิตลดต่ําลงอย่างรวดเร็ว หากใช้ยานี้ร่วมกับ MgSO4จะเสริมฤทธิ์กัน ทําให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงทารกในครรภ์ไม่เพียงพอ
ผลข้างเคียงที่อาจพบ ได้แก่ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ ใจสั่น คลื่นไส้ เหงือกอักเสบ ท้องผูก
ข้อควรระวังในการใช้ยานี้ในสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 1 และ 2 เนื่องจากยามี teratogenic effects
Labetalol (Avexor®)
การบริหารยา
เริ่มให้ยาครั้งแรกที่ขนาด 20 mg. เข้าหลอดเลือดดําช้าๆ นาน 2 นาที แล้ววัดความดันโลหิตซ้ําทุก 10 นาที
หากความดันโลหิตยังไม่ลดให้ซ้ําได้ทุก 10-15 นาที ในขนาด 40, 80, 80, และ 80 mg. ตามลําดับ แต่ขนาดยารวมกันต้องไม่เกิน 220-300 mg.
ผลข้างเคียง
ผลข้างเคียงที่อาจพบ ได้แก่ความดันโลหิตต่ำ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ คัดจมูก หายใจลําบาก เหนื่อยล้า ปฏิกิริยาภูมิไวเกิน ภาวะหัวใจล้มเหลว
ข้อควรระวังคือ ควรหลีกเลี่ยงไม่ให้ลุกขึ้น ควรนอนพักอย่างน้อย 3 ชั่วโมงหลังได้รับยา เฝ้าระวังและติดตามอัตราการเต้นของหัวใจ การหายใจ และเฝ้าระวัง neonatal bradycardia ในทารกแรกเกิด
Hydralazine (Apresoline®หรือ Nepresol®)
ผลข้างเคียง
ปวดศีรษะ
ใจสั่น
จังหวะการเต้นของหัวใจไม่สม่ำเสมอ
คลื่นไส้ อาเจียน
จุกเสียดยอดอก
วิงเวียนศีรษะคล้ายจะเป็นลม
การบริหารยา
เริ่มให้ยาครั้งแรกขนาด 5 mg. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดําใน 2 นาที แล้วประเมินความดันโลหิตทุก 5 นาที หลังฉีด
หลังจากนั้น 20 นาที หาก diastolic BP >110 mmHgให้ยาซ้ำได้อีก 10 mg. ทุก 20 นาที จนกว่าค่าdiastolic BPอยู่ระหว่าง 90-100 mmHgควรระวังไม่ให้ diastolic BP ลดต่ํากว่า 90 mmHg. เพราะทําให้การไหลเวียนโลหิตไปอวัยวะต่างๆลดลง และทารกในครรภ์เกิดภาวะ fetal distress ได้
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ภาวะ preeclampsia with severe features
ดูแลให้ยาป้องกันชัก MgSO4ตามแผนการรักษา
ดูแลให้ยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษา
ประเมินอาการนําก่อนการชัก
บันทึกปริมาณสารน้ําเข้าและออกในแต่ละวัน
ดูแลให้ทารกปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน
ติดตามประเมินระดับ oxygen saturation ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ (ร้อยละ 97)
ดูแลให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงอย่างปลอดภัย
ดูแลและส่งเสริมการขับสารน้ําออกจากร่างกาย โดยให้นอนตะแคงซ้าย บันทึกปริมาณสาน้ําเข้าและออกจากร่างกาย สังเกตอาการบวม ชั่งน้ําหนัก และดูแลการได้รับยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา
ประคับประคองด้านจิตใจ
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 1 ชั่วโมง
ดูแลให้นอนพักบนเตียงอย่างเต็มที่ (absolute bed rest)โดยจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ ลดการกระตุ้นจากภายนอก
ภาวะ eclampsia
ดูแลป้องกันการชักซ้ําภายหลังคลอด
ให้การดูแลป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
เตรียมสตรีตั้งครรภ์เพื่อคลอดตามสถานการณ์
ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เป็นระยะ
จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ และลดสิ่งกระตุ้นให้เกิดการชัก
ให้งดอาหารและน้ําตามแผนการรักษา
รายงานแพทย์เมื่อมีอาการนําของการชักหรือขณะชัก
สังเกตและบันทึกอาการนําของการชัก
สังเกตและบันทึกอาการทางสมอง
บันทึกปริมาณสารน้ําเข้าและออกจากร่างกาย
ประเมินสัญญาณชีพเป็นระยะอย่างต่อเนื่องอย่างน้อยทุก 1 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับยาระงับชักตามแผนการรักษา
ให้ออกซิเจนขณะชัก และภายหลังชัก
จัดให้นอนตะแคง ใส่ไม้กั้นเตียง
ใส่ oral airway หรือ mouth gag
ภาวะ preeclampsia without severe features
ดูแลให้นอนพักบนเตียง (bed rest) ในท่านอนตะแคงซ้าย
เฝ้าระวัง ติดตาม อาการและอาการแสดงของ preeclampsia ที่รุนแรงขึ้น
ดูแลให้รับประทานอาหารธรรมดา บันทึกสารน้ําเข้าและออกจากร่างกาย และชั่งน้ําหนัก
ดูแลและติดตามประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
ดูแลติดตามการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง
ประเมินและให้การประคับประคองสภาวะทางอารมณ์ และจิตใจอย่างเหมาะสม