Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders of pregnancy), image,…
ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
(Hypertensive disorders of pregnancy)
ความหมายของภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์
(Pregnancy Induced Hypertension: PIH)
อาจพบร่วมกับการมีโปรตีนในปัสสาวะ และ/หรือมีอาการบวม
Gestational hypertension, preeclampsia และ eclampsia
ภาวะความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุจากการตั้งครรภ์ พบในระยะครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
ภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด
(postpartum hypertension)
สตรีที่มีความดันโลหิตปกติขณะตั้งครรภ์ แล้วมีความดันโลหิตสูงขึ้นในช่วง 2 สัปดาห์หลังคลอด ถึง 6 เดือนหลังคลอด จากนั้นความดันโลหิตกลับสู่ปกติในปลายปีแรก
อาจเกิดความดันโลหิตสูงเรื้อรังในอนาคต
ภาวะความดันโลหิตสูง
(hypertension)
diastolic อย่างน้อย 90 mmHg.
ทั้งสองค่า โดยวัด 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง ภายหลังการพัก
systolic อย่างน้อย 140 mmHg.
ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
(chronic/ preexisting hypertension)
หรือวินิจฉัยได้ก่อนGA 20 wk.
โดยที่ BP สูง จากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ gestational trophoblastic diseases
ภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์
ความดันโลหิตนั้นยังคงสูงอยู่นานกว่า 12 สัปดาห์หลังคลอด
ครรภ์เป็นพิษ หรือครรภ์เป็นพิษระยะก่อนชัก
(preeclampsia)
พบครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์หลัง GA 20 wk. ร่วมกับมี alb.ในปัสสาวะอย่างน้อย 300 mg. ใน urine 24 hr.
BP สูงคงอยู่ไม่เกิน 12 wk.หลังคลอด
กรณีตรวจไม่พบโปรตีนในปัสสาวะตามเกณฑ์ท ใช้เกณฑ์การตรวจพบ ความดันโลหิตสูงร่วมกับเกณฑ์การทำงานผิดปกติของอวัยวะสำคัญ (end-organ dysfunction) อย่างน้อย 1 อย่าง
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์
(gestational hypertension)
Dx. ระหว่าง preg. หลัง GA 20 wk.
ไม่มีการแสดงอาการของภาวะครรภ์เป็นพิษ และความดันโลหิตกลับสูงปกติใน 12 สัปดาห์หลังคลอด อาจถูกจัดกลุ่มเป็นภาวะความดันโลหิตสูงชั่วคราว
ไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ
ครรภ์เป็นพิษระยะชัก
(eclampsia)
ภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีภาวะชักร่วมด้วย โดยหาสาเหตุของการชักไม่ได้
ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนระยะชัก
(Preeclampsia)
preeclampsiaแบ่งออกเป็น 2 ประเภท
ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะไม่รุนแรง
(preeclampsia without severe features)
ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะรุนแรง
(preeclampsia with severe features)
เกณฑ์การวินิจฉัย
มีลักษณะใดลักษณะหนึ่งของ
ปัสสาวะออกน้อย (oliguria)
ชัก (convulsion)
ปวดใต้ลิ้นปี่และชายโครงขวา
การทำงานของไตผิดปกติ
อาการทางสายตา
เกล็ดเลือดต่ำ
ปวดศีรษะ
การทำงานของตับผิดปกติ
โปรตีนในปัสสาวะ
น้ำท่วมปอด
ระดับความดันโลหิต
ทารกเจริญเติบโตช้า
อาการที่เกิดพบเมื่ออายุครรภ์
อาการและอาการแสดง
กลุ่มอาการสำคัญของภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะรุนแรง
การมองเห็นผิดปกติ
ปวดใต้ชายโครงขวา หรือจุกแน่นใต้ลิ้นปี่
ปวดศีรษะส่วนหน้า
ซึ่งลักษณะความรุนแรงสามารถพิจารณาจากอาการ อาการแสดง หรือการตรวจพบทางห้องปฏิบัติการต่อไปนี้ ตั้งแต่ 1 อย่างขึ้นไป
เกณฑ์การวินิจฉัย preeclampsia
เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) โดยใช้ urine dipstick
ยกเลิกเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษระดับรุนแรง (severe preeclampsia)
เกณฑ์การวินิจฉัยความดันโลหิตสูง
การทำงานของไตผิดปกติ
การทำงานของตับผิดปกติ
เกล็ดเลือดต่ำ
อาการทางสมอง
การพบโปรตีนในปัสสาวะ
อาการทางตา
ค่าความดันโลหิตที่สูง
ภาวะน้ำท่วมปอด
อาการแสดง
Eclampsia มีอาการชักแบบชักทั้งตัว
เลือดออกในสมอง
น้ำท่วมปอด
ตาบอดจากพยาธิสภาพของครรภ์เป็นพิษในสมอง
Systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ Diastolic BP ≥ 110 mmHg.
อาการ
เกล็ดเลือดต่ำ
มี platelet count < 100,000 ต่อไมโครลิตร
ระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
การทำงานของตับผิดปกติ
ระดับเอนไซม์ AST และ/หรือ ALT สูงกว่า 70 IU/L
หรือมากกว่า 2 เท่าของค่าเดิม
HELLP syndrome
เป็นภาวะแทรกซ้อน หรือเป็นกลุ่มอาการที่แสดงถึงความรุนแรงของภาวะครรภ์เป็นพิษ
Elevated liver enzymes (EL) คือ การเพิ่มของเอนไซม์ตับ
Low platelet (LP) คือเกล็ดเลือดต่ำ
Hemolysis (H) คือ การแตกหรือสลายของเม็ดเลือดแดง
ภาวะไตวาย
serum creatinine ≥ 1.1 mg/dL.
หรือปริมาณปัสสาวะออกน้อยกว่า 500 มิลลิลิตร ใน 24 ชั่วโมงหลังจากได้รับน้ำอย่างเพียงพอ
ผลกระทบ
ต่อทารก
ทารกคลอดก่อนกำหนด
แท้งหรือเสียชีวิตในครรภ์
ขาดออกซิเจน เลือดเป็นกรด
ทารกตายในครรภ์เฉียบพลันหรือตายในระยะแรกเกิด
ทารกโตช้าในครรภ์
กรณีที่ได้รับการรักษาด้วย magnesium sulfate (MgSO4)ในระยะคลอด ซึ่งยานี้ผ่านรกไปสู่ทารกได้ ทารกแรกเกิดอาจมี reflex และการหายใจไม่ดี แต่อาการเหล่านี้จะค่อยๆหายไปภายใน 3-4 วัน
ต่อสตรีตั้งครรภ์
น้ำท่วมปอด หรือปอดบวมน้ำ
เลือดออกในสมอง (cerebral henorrhage)
ไตวายเฉียบพลัน เนื่องจากเลือดไปเลี้ยงไตน้อยลง
เลือดออกในตับจนมีการตายของเซลล์ตับ หรือตับวาย (hepatic failure)
หัวใจล้มเหลว จากการมี venous return เพิ่มอย่างรวดเร็ว
เกล็ดเลือดต่ำ
หัวใจขาดเลือด
การหลุดของเรตินา (retina detachment) ทำให้ตาบอดชั่วคราวได้
เลือดแข็งตัวผิดปกติ (DIC)
หลอดเลืออุดตัน (deep venous thrombosis)
รกลอกตัวก่อนกำหนด
อันตรายจากการชัก เช่น สำลักเศษอาหารเข้าหลอดลม กัดลิ้น ข้อเคลื่อน กระดูกหัก เป็นต้น
การประเมินและวินิจฉัย
. การซักประวัติ
ซักประวัติเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่างๆ
โรคไต
DM
BPสูง
อาการและอาการแสดงของ preeclampsia
: ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เจ็บใต้ชายโครงขวา อาการบวม การเพิ่มของน้ำหนัก
การตรวจร่างกาย
การประเมินBP
การประเมินระดับรีเฟล็กซ์ (grading reflexes)
การประเมินอาการบวม
สังเกตได้จากแหวนที่สวมอยู่เป็นประจำคับ การบวมในลักษณะนี้มักจะเกิดร่วมกับ preeclampsia
ประเมินอาการบวมกดบุ๋ม (pitting edema)
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนัก
การมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วมากกว่า 2 กิโลกรัม/สัปดาห์ อาจเนื่องมาจากการบวมซึ่งเป็นอาการของ preeclampsia
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
liver function test
renal functiontest
platelet count
cogulation profile
CBC
เพราะอาจพบปัจจัยการแข็งตัวของเลือดบางตัวลดลง
การตรวจพิเศษ
Roll over test
ถ้าผลเป็น positive คือมีโอกาสพัฒนาการของภาวะครรภ์เป็นพิษ
Isometric exercise
หากความดันโลหิตสูงขึ้นภายหลังการทดสอบ แสดงว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ
Angiotensin sensitivity test
สตรีที่มีโอกาสเกิดภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ จะพบว่าความดันโลหิตสูงขึ้น
Mean arterial blood pressure (MAP)
Doppler velocimetry
Specific blood testing
ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก (eclampsia)
ลักษณะ
ภาวะชักแบบ generalized convulsions หรือ grandmal seizures ที่มีลักษณะเป็นการชักเกร็งแบบชักกระตุก (tonic-clonic) ที่เกิดขึ้นใน preeclampsia หรือ gestational hypertension
เกิดขึ้นได้ทุกระยะของการตั้งครรภ์ ระยะคลอด และระยะ 48-72 ชั่วโมงหลังคลอด
ภาวะชักนี้เกิดขึ้นได้ทั้งในผู้ที่มีอาการไม่รุนแรงจนถึงอาการรุนแรงมาก
การชักอาจเกิดได้ในขณะหลับและไม่มีสิ่งกระตุ้น และเกิดการชักซ้ำได้หากไม่ได้รับการรักษา
สาเหตุ
cerebral vasospasm ร่วมกับ local ischemia, vasogenic edema, endothelial damage และ hypertensive encephalopathy ร่วมกับ hyperperfusion
สาเหตุของการชักยังไม่ทราบแน่ชัด อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ
utero-placental ischemia ทำให้มีการหลั่งสาร molecules
neurokinin B, inflammatory cytokines, endothelins tissue plasminogen activator
สารโมเลกุลเหล่านี้กระตุ้นให้สมองเกิดการเปลี่ยนแปลง ทำให้เกิดการชักได้
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นภายหลังการชัก
เลือดเป็นกรด
เลือดออกในสมอง
สมองขาดออกซิเจน (hypoxic encephalopathy)
ปอดอักเสบจากการสำลัก (aspirate pneumonia)
ภาวะขาดออกซิเจน
การบาดเจ็บจากการชัก
อาการนำก่อนชัก
ตาพร่ามัว
อาเจียน
ปวดบริเวณหน้าผากหรือท้ายทอย
รีเฟล็กซ์ไวเกิน (hyperreflexia)
ปวดศีรษะมาก (throbbing)
ปวดใต้ชายโครงขวารุนแรง หรือจุกแน่นใต้ลิ้นปี่
สาเหตุและพยาธิกำเนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระยะที่ 1 ระยะก่อนแสดงอาการ
(preclinical หรือ asymptomatic stage)
เป็นระยะที่เกิดความผิดปกติที่รก
การฝังตัวของรกที่ผิดปกติมีความสัมพันธ์ กับความรุนแรงของภาวะครรภ์เป็นพิษ
การฝังตัวที่มีผิดปกติมาก จะทำให้ความรุนแรงของภาวะครรภ์เป็นพิษมากขึ้นตาม
ระยะที่ 2 ระยะแสดงอาการ
(clinical stage)
ทำให้เซลล์บุโพรงหลอดเลือดบาดเจ็บ และขาดเลือด
อาการแสดงทางคลินิกที่สำคัญเกิดในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
มีโปรตีนในปัสสาวะ
อาการตามระบบต่าง ๆ ของร่างกาย
BP สูง
รกที่ขาดออกซิเจนจะมีการหลั่งสารที่สำคัญออกมาในกระแสเลือดที่สำคัญคือ proinflammatory และ antiangiogenic factors
พยาธิสรีรภาพของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระบบตับ
(hepatic system)
ในรายรุนแรงอาจพบมีตับแตก (hepatic rupture) ได้
อาจพบ periportal hemorrhagic necrosis หรือ subcapsular hepatic necrosis หรือ hematoma จึงมีอาการปวดใต้ชายโครงขวา หรือจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ คลื่นไส้อาเจียน มี blood glucose ลดลง
ระบบประสาท
(neurological system)
อาจพบอาการปวดศีรษะ ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง มี hyperreflexia หรือมีอาการชักเกร็ง-ชักกระตุก (seizure)
อาจเกิด vasogenic edema และ coma ได้
ผลจาก vasospasm ทำให้เกิด cortical brain spasm และเกิด cerebral ischemia ส่งผลให้มี cerebral edema
จากการที่เยื่อบุหลอดเลือดถูกทำลาย ทำให้เกิดการแตกของหลอดเลือดฝอย มีเลือดออกมในสมองเป็นจุดเลือดเล็ก ๆ หรือเป็นก้อนใหญ่
ระบบเลือดและการแข็งตัวของเลือด
(hematologic and coagulation system)
อาจเกิดจากกลไกทางระบบภูมิคุ้มกัน หรือเกล็ดเลือดไปจับตัวเกาะกลุ่มตามเยื่อบุหลอดเลือดที่ถูกทำลาย
อาจเกิด intravascular hemolysis มีการแตกและการทำลายเม็ดเลือดแดง เนื่องจากเม็ดเลือดแดงเคลื่อนผ่านหลอดเลือดที่มีการหดเกร็ง และมีขนาดเล็กลง
ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่นลดลง
นำไปสู่ภาวะ hemoglobulonemia และ hyperbillirubinemia
เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำเฉียบพลัน
ระบบการมองเห็น
(visual system)
อาจทำให้เกิดการหลุดของจกตา
ในบางรายที่มีพยาธิสภาพของสมองส่วนท้าย occipital lobe อาจทำให้เกิดอาการตาบอดได้
retinal arteriolar vasospasm ทำให้เกิด retinal edema ตาพร่ามัว การมองเห็นผิดปกติ
ระบบหัวใจและปอด
(cardiopulmonary system)
เลือดมีความหนืดมากขึ้น ค่า hematocrit สูงขึ้น
หากมีการเสียเลือด จะเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำได้เร็ว
สารน้ำในระบบไหลเวียนโลหิต จะรั่วออกไปคั่งตามเนื้อเยื่อต่าง ๆ
การได้รับสารน้ำประมาณมากอย่างรวดเร็วจะทำให้เกิดภาวะน้ำท่วมปอดได้ง่าย
มีความเสี่ยงต่อการเกิดน้ำท่วมปอด
ส่งผลให้เกิดการทำงานของหัวใจล้มเหลว (cardiac decompensation) ได้
ในครรภ์เป็นพิษรุนแรง plasma albumin ลดลง
รก และมดลูก
(placenta and uterus)
การทำหน้าที่ของรกเสื่อมลง เกิดภาวะ UPI ทำให้เกิดภาวะ fetal growth restriction (FGA)
กรณีทารกได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอจะทำให้เกิด fetal acidosis, mental retardation หรือ death ได้
มีการแตกทำลายของเม็ดเลือดและการจับตัวของเกล็ดเลือด ทำให้เกิดการตายของเนื้อรกและผนังมดลูก
อาจเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด จาก placental ischemia และ infarction
ระบบไต
(renal system)
เซลล์ร่างกายที่เสียโปรตีนจะมีความดันภายในเซลล์ (oncotic pressure) ลดลง
เกิดการคั่งของน้ำในเนื้อเยื่อ interstitial space และอาการบวมน้ำของอวัยวะต่าง ๆ
เกิดการซึมผ่านของโปรตีน albumin และ globulin ออกทางปัสสาวะ
ภาวะนี้เพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือดทั้งก่อนคลอดและหลังคลอด
ปริมาณการไหลเวียนที่ไตลดลง และมีการทำลายของชั้นเยื่อบุหลอดเลือดในไต
หากเกิด hypovolemic shock และได้รับสารน้ำ หรือเลือดทดแทนไม่ทัน จะทำให้เกิดไตวายเฉียบพลันได้ง่าย
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
ผ่านการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี
สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป ทั้งสตรีที่ไม่เคยผ่านการคลอด และเคยผ่านการคลอดมาแล้ว
ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน
BMI ตั้งแต่ 30 kg/m2 ขึ้นไป หรืออ้วน
Nulliparity
Multiple pregnancy จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นกว่า Twin pregnancy
HX. ครรภ์เป็นพิษในครอบครัวของสตรีตั้งครรภ์
ประวัติมีความเจ็บป่วยทางอายุรกรรมที่เกี่ยวข้อง
CHT, CRD, DM (type I หรือ type II), thrombophilia, systemic lupus erythematosus (SLE), antiphospholipid antibody syndrome (APS)
ความผิดปกติทางสูติกรรม
Malnutrition : ขาดวิตามินซี วิตามินอี ขาดแคลเซียม
แนวทางการรักษา
การรักษา preeclampsia
without severe features
หลักสำคัญคือ
ดูแลควบคุมไม่ให้อาการรุนแรงขึ้น
เฝ้าระวังการเกิด sever features
การนอนพัก
ทำให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปจนครบกำหนดคลอด
admit
Urine 24 hr. X 3 day หรือ urine protein creatinine index (UPCI)
bed rest ไม่จำเป็นต้องให้ยากล่อมประสาท
Bl. for
CBC, Plt.count, peripheral blood smear เพื่อตรวจหา red blood cells morphology, serum BUN, creatinine, uric acid, LDH, AST, ALT, total + direct billirubin
BP q 4 hr.
Hx. + PE. ติดตามสังเกตอาการและอาการแสดงทุกวัน
U/S : GA, แยกโรค molar pregnancy , fetal hydrops, ประเมินภาวะสุขภาพทารกในครรภ์, fetal wt., ปริมาณน้ำคร่ำ
Admit.
GA < 34 wk. + มี preterm labor ให้ glucocorticoid เพื่อกระตุ้น fetal lung maturity(การทำงานของปอด)
Regular diet, I &O, ชั่งน้ำหนักทุก 2 วัน
กรณีสามารถกลับบ้านได้
เจาะเลือดตรวจทุก 2 สัปดาห์
ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทุก 2-4 สัปดาห์ : ความรุนแรงของโรค
นัดตรวจครรภ์ทุก 1-2 สัปดาห์ ตามความรุนแรงของโรค
NST หากผลเป็น NR ให้ยืนยันด้วยการตรวจ BPP
ให้ความรู้เกี่ยวกับอาการผิดปกติที่ควรมาก่อนวันนัด
พิจารณาให้ยุติการตั้งครรภ์
ยืนยันด้วย BPP ผลเป็น non-reassuring fetal testing
คือคะแนนต่ำกว่า 8
GA ≥ 34 wk. + labor pain + PROM + non-reassuring fetal testing / severe FGR (Fetal Growth Restriction) หรือ IUGR
โรคมีการเปลี่ยนแปลงเป็น preeclampsia with severe features
GA 37-40 wk.
หากปากมดลูกไม่มีความพร้อม ให้เตรียมปากมดลูก แล้ว induction of labor เมื่อปากมดลูกพร้อม
หรือพิจารณา C/S ตามข้อบ่งชี้
PV. Cx. มีความพร้อม (Bishop score ≥ 6)
การรักษา preeclampsia
with severe features
หลักสำคัญการรักษา
ควบคุมความดันโลหิต
ยุติการตั้งครรภ์
การป้องกันการชัก
การรักษา
GA < 34 wk. + preterm labor ให้ glucocorticoid
หลีกเลี่ยง diuretic drug
U/S เพื่อยืนยันอายุครรภ์ ตรวจแยกโรค หากไม่พบ molar pregnancy และ fetal hydrops ให้ประเมิน fetal growth parameters และ AFI
ให้สารน้ำประเภท crystalloid หรือสารละลายเกลือแร่
หากได้รับการวินิจฉัยว่ามีลักษณะรุนแรงแล้ว ไม่จำเป็นต้องตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
Preeclampsia with severe features ที่การเจ็บครรภ์คลอด ห้ามให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด
BP ทุก 15 min จนคงที่ จากนั้น ทุก 1 hr. จนกระทั่งคลอด
ยาลดความเจ็บปวด : Meperidine (Pethidine®) 50-75 mg.
ให้ยาลด BP เมื่อ systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ diastolic BP ≥ 110 mmHg.
การรักษาแบบเฝ้าระวัง
ตรวจ blood test ทุกวัน
หากพบกลุ่มอาการ HELLP ให้ยุติการตั้งครรภ์ทันที
NST ทุกวัน หากผลเป็น non-reassuring ให้ทำ BPP
ประเมินอาการแสดงของ Mg toxicity เป็นระยะ อย่างน้อยชั่วโมงละครั้ง
การยุติการตั้งครรภ์ มักเริ่ม induction ภายหลังจากที่ดูแลรักษาอาการคงที่แล้ว
oxytocin ซึ่งต้องระวัง antidiuretic effect ด้วย เพราะอาจทำให้เกิด water intoxication ได้
พิจารณาช่วยคลอดด้วย F/E หรือV/E
ARM
C/S ในรายที่การคลอดไม่ก้าวหน้าหรือเกิดภาวะ fetal distress
เริ่มให้ยา magnesium sulfate (MgSO4) ทางหลอดเลือดดำทันที เพื่อป้องกันการชัก
ให้การพักผ่อนอย่างเต็มที่บนเตียง พักรักษาอยู่บนเตียง (absolute bed rest)
ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลทุกราย
การรักษา eclampsia
หลักสำคัญการรักษา
แก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนและความเป็นกรดในร่างกาย
ควบคุมความดันโลหิต
ควบคุมการชัก
ยุติการตั้งครรภ์เมื่อควบคุมอาการชักได้แล้ว
การรักษา
ติดตามและตรวจสอบอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิดตลอดเวลา
ตรวจสอบภาวะ oliguria หรือ anuria
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนในขณะชักและหลังชัก โดยทำให้ทางเดินหายใจโล่ง
ไม่ควรใช้ยา diazepam เนื่องจากจะกดระดับความรู้สึก
ให้ยาลด BP เมื่อ systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ diastolic BP ≥ 110 mmHg.
Eclampsia ที่มี labor pain ห้ามใช้ยา tocolytic drug ในทุกกลุ่มอายุ
หากชักในขณะได้ MgSO4 อยู่ ให้ blood for Mg level ทันที ส่วนในรายที่มีการเจ็บครรภ์คลอดแล้ว ให้ load ซ้ำได้อีก 2-4 g. โดยไม่ต้องรอผล Mg level
กระบวนการ augmentation of labor พิจารณาช่วยคลอดด้วย F/E หรือ V/E
ควบคุมการชักและป้องกันการชักซ้ำโดยให้ MgSO4 loading dose ตามด้วย maintenance dose ให้ทาง IV
เฝ้าระวัง PPH
ให้ MgSO4 ต่อไปจนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ยาป้องกันการชัก
Magnesium Sulfate (MgSO4)
มีฤทธิ์ทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด เพิ่มการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงที่มดลูกและไต
ทำให้ความดันโลหิตลดลงได้บ้าง แต่ส่งผลให้ความถี่ และความแรงของการหดรัดตัวของมดลูกลดลงด้วย
ใช้รักษาภาวะ preeclampsia
การบริหารยา
ในการให้ยาในครั้งแรก ผสม MgSO4 4 -6 กรัม ใน 5% D/W 40 ซีซี ให้ทางหลอดเลือดดำช่วงเวลาประมาณ 15-20 นาที
ไม่นิยมฉีดเข้ากล้ามเนื้อเพราะจะปวดมาก
ผลข้างเคียง
ส่งผลให้เกิดภาวะ magnesium toxicity หรือ hypermagnesemia
การแก้ภาวะ
ให้ 10% calcium gluconate หรือ 10% calcium chloride 1 gm. (10 ml.) IV
ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวไม่ดีเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด หรือเมื่อต้องการให้ยุติการตั้งครรภ์ ในการยุติการตั้งครรภ์ มักใช้ยา oxytocin ช่วยกระตุ้นการหดรัดตัว
ผลข้างเคียงที่เกิดกับทารกแรกเกิดหลังมารดาได้รับยา 2 ชั่วโมง : ซึม ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่ดี ตัวอ่อนปวกเปียก
ยาลดความดันโลหิต
Labetalol (Avexor®)
ห้ามใช้ในรายหอบหืด หัวใจล้มเหลว หัวใจเต้นช้าอย่างรุนแรง heart block และภาวะที่มีความดันโลหิตต่ำรุนแรงและยาวนาน
Nifedipine (Adalat®)
ไม่ควรให้ยาแบบอมใต้ลิ้น เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดความดันโลหิตต่ำจนเกิดอันตรายได้
หากระดับความดันโลหิตยังที่วัดซ้ำยังอยู่ที่ระดับ 140/100 mmHg. ระดับยาที่ได้รับไม่ควรเกิน 120 mg/24 hr.
Hydralazine (Apresoline® หรือ Nepresol®)
ออกฤทธิ์โดยตรงที่กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด ทำให้หลอดเลือดคลายตัว
ผลข้างเคียง
ปวดศีรษะ วิงเวียนศีรษะคล้ายจะเป็นลม N/V ใจสั่น หัวใจเต้นผิดปกติ จังหวะการเต้นของหัวใจไม่สม่ำเสมอ จุกเสียดยอดอก
อาจทำให้สับสนกับอาการที่เกิดขึ้นจากพยาธิสภาพของ preeclampsia with severe features
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
preeclampsia with severe features
หาก BP ลดต่ำลงมาก ให้รายงานแพทย์ โดยเฉพาะ diastolic BP ไม่ต่ำกว่า 90-100 mmHg. เพราะจะทำให้การไหลเวียนโลหิตของมดลูกและรกไม่เพียงพอ
หลีกเลี่ยงการสวนอุจจาระ และ PV
ประเมิน V/S ทุก 5-15 นาที จนครบ ½ ชั่วโมง โดยเฉพาะ PR, RR, BP
สังเกตอาการนำของการชัก และเตรียมอุปกรณ์ CPR ได้แก่ เครื่องดูดเสมหะ เครื่องช่วยหายใจ ออกซิเจน และอื่น ๆ
ดูแลให้ยาลด BP ตามแผนการรักษา
ดูแลและส่งเสริมการขับสารน้ำออกจากร่างกาย: นอนตะแคงซ้าย บันทึก I&O Obs.บวม ชั่งwt. และดูแลการได้รับ diuretic ตามแผนการรักษา
ดูแลให้ MgSO4 ตามแผนการรักษา
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก เป็นระยะ : MgSO4 ทำให้การหดรัดตัวของมดลูกลดลง, ระยะคลอดทุก 30-60 นาที
หยุดให้ยาเมื่อครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
เตรียม 10% calcium gluconate หรือ 10% calcium chloride 1 gm. เป็น antidote ของ MgSO4
หากค่า serum creatinine ≥1.0 mg/dL ให้ส่งตรวจระดับ serum magnesium
ติดตามประเมินระดับ O2 sat. ดูแลให้ได้รับ O2อย่างเพียงพอ (ร้อยละ 97)
ประเมินอาการนำก่อนการชัก เช่น อาการปวดศีรษะ ตาพร่าลาย เจ็บบริเวณลิ้นปี่ เป็นต้น
ดูแลให้ทารกปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกในแต่ละวัน
ติดตามประเมินสภาวะของทารกในครรภ์เป็นระยะ ประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ประเมินอัตราและแบบแผน FHR
ประเมิน V/S โดยเฉพาะ BP ทุก 1 ชั่วโมง
ให้การช่วยเหลือทารกแรกเกิดที่มีภาวะ hypermagnesemia : ร้องเบา กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก reflex ลดลง และมีปัญหาเกี่ยวกับการหายใจ ควรเตรียม 10% calcium gluconate เพื่อแก้ไขภาวะนี้
ดูแลให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงอย่างปลอดภัย
Absolute bed rest
ให้การพยาบาลอย่างมีระบบเท่าที่จำเป็นในเวลาเดียวกัน
ดูแลให้ได้รับยา sedative ตามแผนการรักษา
จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ ลดการกระตุ้นจากภายนอก เพื่อลดการกระตุ้นของสมองส่วนกลาง
eclampsia
สังเกตและบันทึกอาการนำของการชัก: ระยะเวลาของการชัก ระยะเวลาที่หยุดหายจ ระดับความรู้สึกตัว และพฤติกรรมหลังอาการชัก
รายงานแพทย์เมื่อมีอาการนำของการชักหรือขณะชัก และดูแลให้ได้รับยาระงับการชักตามแผนการรักษา
สังเกตและบันทึกอาการทางสมอง : ระดับความรู้สึกตัว ขนาดของ pupil และการตอบสนองต่อแสง การเคลื่อนไหวของลูกตา รวมทั้ง motor และ sensory function
ให้ NPO ตามแผนการรักษา
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย
จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ และลดสิ่งกระตุ้นการชัก
ประเมินสัญญาณชีพเป็นระยะอย่างต่อเนื่องอย่างน้อยทุก 1 ชั่วโมง
ประเมิน FHR เป็นระยะ UC ความก้าวหน้าของการคลอด และการแตกของถุงน้ำคร่ำ หลังการชัก
ดูแลให้ได้รับยาระงับชักตามแผนการรักษา
เตรียมสตรีตั้งครรภ์เพื่อคลอดตามสถานการณ์ เช่น การคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการณ์ทางช่องคลอด หรือการผ่าตัดคลอด
ให้ออกซิเจนขณะชัก และภายหลังชัก และประเมินความรุนแรงของการขาดออกซิเจน
ดูแลป้องกันการชักซ้ำภายหลังคลอด
จัดให้นอนตะแคง ใส่ไม้กั้นเตียง โดยใช้หมอนรองรับรอบด้าน เพื่อป้องกัน อันตรายจากการชัก
ให้การดูแลป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
ใส่ oral airway หรือ mouth gag เพื่อป้องกันไม่ให้กัดลิ้นและความ สะดวกในการดูดเสมหะและน้ำลาย เพื่อป้องกันการสำลัก
ดูแลทารกแรกเกิด ซึ่งอาจมีภาวะขาดออกซิเจน คลอดก่อนกำหนด หรือน้ำหนักแรกเกิดน้อย
preeclampsia without severe features
ดูแลติดตามการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
Psychological support
ดูแลให้ regular diet, I&O และชั่งน้ำหนัก
Absolute bed rest
ให้การพยาบาลอย่างมีระบบเท่าที่จำเป็นในเวลาเดียวกัน
ดูแลให้ได้รับยา sedative ตามแผนการรักษา
จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ ลดการกระตุ้นจากภายนอก เพื่อลดการกระตุ้นของสมองส่วนกลาง
เฝ้าระวัง ติดตาม อาการและอาการแสดงของ preeclampsia ที่รุนแรงขึ้น
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกในแต่ละวัน
ดูแลและติดตามประเมินผลการตรวจ lab และการตรวจพิเศษ
ประเมิน V/S โดยเฉพาะ BP ทุก 1 ชั่วโมง
ประเมิน V/S โดยเฉพาะ BP ทุก 4 hr.
ประเมินอาการนำก่อนการชัก เช่น อาการปวดศีรษะ ตาพร่าลาย เจ็บบริเวณลิ้นปี่ เป็นต้น
Bed rest ในท่านอนตะแคงซ้าย
