Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือด Antepratum bleeding in pregnancy -…
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือด
Antepratum bleeding in pregnancy
การตกเลือดในระยะตั้งครรภ์ แบ่งตามช่วงเวลาดังนี้
1.ระยะครึ่งแรก (20 สัปดาห์แรก ) คือ การมีเลือดออก
การตั้งครรภ์สิ้นสุดเมื่ออายุครรภ์ต่ำกว่า 28 สัปดาห์
การแท้ง (Abortion)
การตั้งครรภ์นอกมดลูก ( ectopic pregnancy)
ตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก (gestational trophoblastic disease หรือ Molar pregnancy )
2.ระยะครึ่งหลัง (ก่อนคลอด)
การตกเลือดก่อนคลอด หมายถึง การที่มีเลือดออกทางช่องคลอด ตั้งแต่ตั้งครรภ์ได้ 28 สัปดาห์ เป็นต้นไปจนถึงก่อนการเจ็บครรภ์คลอด
การตกเลือด เป็นสาเหตุการตายที่สำคัญของมารดาและทารก ได้แก่
ภาวะรกเกาะต่ำ (placenta previa )
ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placenta )
การแท้ง
(Abortion )
การสิ้นสุดของการตั้งครรภ์ก่อนทารกมีชีวิตรอดภายนอกครรภ์ ก่อน 28 สัปดาห์ หรือทารกมีน้ำหนักน้อยกว่า 1,000 กรัม
สาเหตุ
1.Embryonic or fetal abnormalities
ความบกพร่องของไข่และตัวอสุจิ
ไข่ถูกทำลายไม่มีพัฒนาการของ zygote ( Blighted ovum )
มีความผิดปกติของโครโมโซม
โครโมโซมเกิน 1 ตัว
( Trisomy )
มีการฝังตัวผิดที่
มีความบกพร่องในพัฒนาการของรก
2.ปัจจัยทางด้านมารดา ( Maternal factors )
Uterine anomalies
มดลูกมีครรภ์คว่ำหลังที่โตขึ้น
Uterine didelphys มี มดลูก ปากมดลูก และช่องคลอด ๒ อัน
tumors
Incompetent cervix
Smoking alcohol and
caffeine consumption
Acute infection
Endocrine dysfunction
Coincidental systemic disease
ภาวะที่ร่างกายมีการเผาผลาญสูงเนื่องจากมีไทรอยด์ฮอร์โมนมากเกินไป
Poor maternal nutrition
จากงานวิจัย พบว่าการกินอาหารไม่ถูกต้องตามโภชนาการ โดยเฉพาะขาดธาตุเหล็กทำให้เกิดความผิดปกติในระบบย่อยและดูดซึม
Contraceptive
Accidental trauma
ได้รับบาดเจ็บเนื่องจากอุบัติเหตุ เช่นท้องได้รับการกระทบกระแทกอย่างรุนแรง
Radiation
หญิงมีครรภ์สัมผัสหรือได้รับรังสี
Psychogenic factor
ภาวะเครียดส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกไม่เพียงพอทำให้มดลูกไม่สมบูรณ์ไม่เหมาะกับการฝังตัวของตัวอ่อนทำให้แท้งตามมา
Intrauterine herpes infection
ติดเชื้อเริมในมดลูก
พยาธิสรีรวิทยา
embryonic death เป็นผลจากการขาด HCG และ ระดับ progesterone กับ estrogen ลดลง uterine decidua จึงหลุดลอกมีเลือดไหลออกมาทางช่องคลอด มดลูกถูกกระตุ้น มีการหดรัดตัว และขับ embryo หรือ fetus ออกมา แต่ถ้าค้างเกิน 6 สัปดาห์ การแข็งตัวเลือดผิดปกติ ทำให้เลือดหยุดยากเรียก ภาวะ Hypofibrinogenemia
การจำแนกชนิดของการแท้ง
การแท้งที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous abortion หรือ miscarriage )
Threatened abortion
inevitable abortion
Incomplete abortion
Complete abortion
Missed abortion
Habitual abortion
การทำแท้ง (Induce abortion )
Therapeutic abortion
Illegal abortion or criminal abortion
การแท้งคุกคาม ( Threatened abortion )
การแท้งที่การตั้งครรภ์อาจมีโอกาสดำเนินต่อไปได้
อาการและอาการแสดง
เลือดออกจากโพรงมดลูกอาจมีอาการปวดท้องน้อย low backache ร่วมด้วย ลักษณะของเลือด สีแดงสด ถ้าเป็นเลือดเก่าจะเป็นสีน้ำตาล ออกน้อย
2.ตรวจภายในพบเลือดออกจากปากมดลูก
ปากมดลูกปิด
ขนาดมดลูกได้สัดส่วนกับจำนวนวันที่ขาดระดู
(S=D)
การวินิจฉัย
จากประวัติอาการและอาการแสดง
ทดสอบการตั้งครรภ์
(UPT ) ได้ผลบวก
ตรวจ ultrasound พบว่าทารกยังมีชีวิตอยู่
ตรวจภายในพบปากมดลูกปิด คลำมดลูกได้โตเท่ากับอายุครรภ์
การรักษา
แนะนำให้นอนพัก 24-48 ชั่วโมง เลือดมักหยุดหลังพักผ่อนและหยุดทำงานหนัก
งดการมีเพศสัมพันธ์หลังเลือดหยุดอีกอย่างน้อย 2 สัปดาห์
ปวดท้องมากรับไว้ใน ร.พ. และฉีดยาระงับปวด เช่น Morphine Pethidine
เลือดออกมากซีดให้ น้ำเกลือ หรือให้เลือด
แนะนำแนวทางการปฏิบัติตน เมื่อมดลูกหดรัดตัวหรือมีเลือดออกทางช่องคลอด ดังนี้
นอนพักบนเตียงอย่างสมบูรณ์ เพื่อป้องกันเลือดออกมาก
สังเกต ปริมาณ ลักษณะเลือดที่ออกมาโดยใส่ผ้าอนามัย เพื่อจะได้ทราบจำนวนเลือดที่ออกมา
ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
แนะนำรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กสูง เพื่อบำรุงเลือด
แนะนำรับประทานอาหารที่มีกากใยเช่น ผัก ผลไม้ หรือดื่มน้ำผลไม้ ได้แก่น้ำส้ม น้ำฝรั่ง เพื่อป้องกันอาการท้องผูก ถ้าท้องผูกเบ่งถ่ายอุจจาระจะทำให้มีเลือดออก
ถ้ามีเลือดออกมากขึ้น ปวดท้องน้อยมาก ให้รีบมาโรงพยาบาล เพื่อรับการรักษา
การแท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้
(inevitable abortion)
การแท้งที่การตั้งครรภ์ไม่สามารถดำเนินต่อไปได้ การตั้งครรภ์ต้องสิ้นสุดลงแน่นอน
อาการและอากแสดง
เลือดออกมากกว่าการแท้งคุกคาม ปวดท้องน้อยมากและปวดตลอดเวลาเนื่องจากมีการหดรัดตัวของมดลูก
ปากมดลูกเปิดขยาย อาจพบถุงน้ำคร่ำแตกหรือโป่งตึง
การวินิจฉัย
จากประวัติอาการและอาการแสดง
ขนาดของมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์จากการขาดประจำเดือน
ถ้าตรวจภายในพบว่าปากมดลูกเปิด
การรักษา
ให้นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลและให้ยาระงับปวด ได้แก่ Pethidine + Valium
ตรวจเลือดหา Hb เตรียมเลือดให้เพียงพอ
ผสม oxytocin 10-20 unite ในน้ำเกลือ 1000 ml. ทางหลอดเลือดดำเพื่อช่วยให้การแท้งสิ้นสุดโดยเร็ว
ให้ยาแก้ปวด morphine หรือ pethidine เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์จะปวดมาก
ให้ยาปฏิชีวนะในรายที่มีการติดเชื้อหรือมีภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
เลือดออกมากพบชิ้นเนื้อต้องขูดมดลูก ถ้ามีภาวะซีดมากให้เลือด
การแท้งไม่ครบ
( incomplete abortion )
การแท้งที่ส่วนของรก เยื่อหุ้มทารกออกมาไม่หมด มีบางส่วนค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก
อาการและอาการแสดง
มีส่วนของทารกหรือรกหลุดออกมาจากมดลูกและยังมีเลือดออกจากช่องคลอด
ปากมดลูกเปิด ส่วนของรกหรือเยื่อหุ้มรกค้างในช่องคลอดหรือปากมดลูก
ขนาดมดลูกเล็กกว่าจำนวนวันที่ขาดระดู
การวินิจฉัย
ตรวจภายในพบปากมดลูกเปิด อาจคลำได้ชิ้นส่วนของรกจุกอยู่ที่ปากมดลูก
การตรวจด้วย U/S พบว่ายังมีรกค้างอยู่ แต่ไม่มีตัวทารก
ตรวจภายในพบปากมดลูกเปิด อาจคลำได้ชิ้นส่วนของรกจุกอยู่ที่ปากมดลูก
การตรวจด้วย U/S พบว่ายังมีรกค้างอยู่ แต่ไม่มีตัวทารก
การรักษา
ตรวจ Hb เตรียมเลือด และให้เลือดในกรณีเลือดออกมาก
ให้ยารัดมดลูกเพื่อช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดี
ถ้าพบเศษรกหรือเยื่อหุ้มรกค้างดึงออกแล้วทำการขูดมดลูกทันที ถ้าไม่มีการติดเชื้อ
ถ้ามีการติดเชื้อให้ยาปฏิชีวนะ 12 ชม.ก่อน ขูดมดลูก
ยาในกลุ่มProstaglandins (PG) เช่น Misoprostal(PGE1) จะออกฤทธิ์เพิ่มการบีบตัวของมดลูก เพื่อช่วยขับสิ่งที่เหลือค้างในโพรงมดลูกออกมาแทนการขูดมดลูก
การแท้งครบ
(Complete abortion)
การแท้งที่ทารก รกและเยื่อหุ้มทารกออกหมดเนื่องจากรกยังเกาะผนังมดลูกไม่ลึก
อาการและอาการแสดง
มีประวัติแท้งทารกและรกออกมาแล้ว เลือดออกน้อยลง
ปากมดลูกปิด เลือดหยุด
ขนาดมดลูกเล็กกว่าจำนวนวันที่ขาดระดู
การรักษา
แนะนำนอนพักและสังเกตเลือดออกทางช่องคลอด มีไข้
รักษาตามอาการ เช่น
อ่อนเพลียให้รับประทานวิตามิน
เสียเลือดมีภาวะซีดให้รับประทานธาตุเหล็ก
ให้ยาช่วยให้มดลูกแข็งตัวดีเช่น methergin
แนะนำให้มาตรวจตามนัด
การแท้งค้าง
(missed abortion)
การแท้งที่ทารกและรกค้างอยู่ในมดลูกอย่างน้อย6- 8 สัปดาห์หลังจากทารกตายแล้ว(ตัวอ่อนหรือทารกตายแล้วแต่ยังไม่อาการแท้งปรากฏขึ้น)
อาการและอาการแสดง
มีอาการแท้งคุกคามระยะหนึ่งแล้วอาการดีขึ้น เลือดหยุด ต่อมามีมูกเลือดสีน้ำตาลออกกะปริดกะปรอยโดยไม่มีอาการปวดท้องน้อย อาการตั้งครรภ์หายไป
ตรวจภายในพบปากมดลูกปิด ฟังหัวใจทารกไม่ได้ยิน
ขนาดมดลูกเล็กกว่าจำนวนวันขาดระดู
ตรวจ hCG ในปัสสาวะได้ผลลบ
การรักษา
ส่วนมากแท้งเองภายใน 2-4 สัปดาห์ ถ้าไม่ออกภายใน 12 สัปดาห์ รักษาโดยขูดมดลูก แต่ก็ต้องระวังเนื่องจากเนื้อเยื่อต่างๆมีความเหนียวและติดแน่นจากการค้างในโพรงมดลูกนานอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการขูดมดลูก เช่นมดลูกทะลุ
ตรวจเลือดหา coagulation time prothrombin time fibrinogen
ภาวะแทรกซ้อนที่พบ
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ทำให้การแข็งตัวของเลือดผิดปกติเป็นผลให้เลือดไหลไม่หยุด
( DIC = disseminated intravascular coagulation )
มีการติดเชื้อ จะมีอาการปวดท้องแบบปวดบิด มี foul vaginal discharge มีไข้สูง
การแท้งเป็นอาจิณ / แท้งซ้ำซาก (Habitual abortion / Recurrent pregnancy loss)
การแท้งที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติโดยเกิดขึ้นติดต่อกันจำนวน 3 ครั้งขึ้นไปและควรได้รับการตรวจหาสาเหตุและดูแลรักษา
สาเหตุ
ความผิดปกติของหน่วยพันธุกรรมหรือที่เรียกว่าโครโมโซม (Chromosome) ขาด หรือเกิน
ความผิดปกติของปากมดลูก โดยเกิดการอ่อนแอของกล้ามเนื้อของปากมดลูกทำให้ไม่สามารถอุ้มการตั้งครรภ์ ให้เจริญเติบโตจนครรภ์ครบกำหนดได้
ความผิดปกติของมดลูก ทำให้โพรงมดลูกมีขนาดเล็กมีผลต่อการขยายตัวของมดลูก
เนื้องอกของมดลูก ซึ่งมีผลต่อการขยายตัวของโพรงมดลูกในขณะตั้งครรภ์
ความผิดปกติของการผลิตฮอร์โมนจากรังไข่ โดยเฉพาะฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่มีความสำคัญต่อการฝังตัวของตัวอ่อนและการเจริญเติบโตของตัวอ่อน
โรคทางอายุรกรรมที่เป็นอยู่ก่อนแล้ว เช่น โรค Systemic lupus erythematosus (SLE) โรคต่อมไทรอยด์ที่ผลิตฮอร์โมนผิดปกติ
ภูมิคุ้มกันผิดปกติ จะทำให้เกิดภูมิต้านทานต่อเซลล์รกและ/หรือเซลล์ตัวอ่อน เนื่องจากภูมิต้านทานนั้นแปลผลว่าเซลล์รกและเซลล์เด็กเป็นเซลล์แปลกปลอม
การรักษา
รักษาตามสาเหตุที่ตรวจวินิจฉัยพบ
ถ้ามี incompetent cervix ควรทำผ่าตัดเย็บรัดปากมดลูกหลังอายุครรภ์ 14 สัปดาห์ เพื่อจะได้พ้นระยะเวลาการแท้ง
ให้การดูแลด้านจิตใจผู้ป่วยจะเครียดเนื่องจากแท้งบ่อย
แนะนำเรื่องโภชนาการและการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
