Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

(acute glomerulonephritis, AGN), , , จัดทำโดย นางสาวอนงค์ ขลุ่ยนาค รหัส …

- - - - อาการทางคลินิก
        
        ภายหลังการติดเชื้อประมาณ 7-14 วัน ผู้ป่วยเด็กจะมีอาการบวมที่หน้า โดยเฉพาะขอบตา ต่อมาบวมที่ขาและท้องชนิดกดไม่บุ๋ม และบวมไม่มาก
        
        มีปริมาณน้ำมากในหลอดเลือด ปัสสาวะน้อยมีสีเข้ม
        
        เด็กจะมีอาการซีด กระสับกระส่าย และอ่อนเพลียมาก เด็กโตอาจบอกได้ว่ามีอาการปวดศีรษะ แน่นอึดอัดท้องและถ่ายปัสสาวะไม่ค่อยออก (dysuria)
    - - อาการและอาการแสดง
        
        พบอาการบวมร้อยละ 85 gross hematuria ร้อยละ 25-33 ความดันโลหิตสูง ร้อยละ 60-80
        
        ร่วมกับอาการอื่นๆ เช่น อาการของหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) ซึ่งเป็นผลจากการได้รับน้ าเกิน
        
        ร้อยละ 20 อาการปวดท้อง อาการเหล่านี้เกิดภายหลังการติดเชื้อ streptococcal pharyngitis 7-14 วัน และ
        
        ภายหลังการติดเชื้อทางผิวหนัง 14-21 วัน (อาจนานถึง 6 สัปดาห์) และพบว่าผู้ป่วย APSGN บางกลุ่มมีอาการ
        
        เพียงเล็กน้อยหรือไม่แสดงอากา
    - - พยาธิสภาพ
        
        เมื่อมีการติดเชื้อในร่างกายจะมีแอนติเจนกระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดีขึ้น ปริมาณของเซลล์ที่มีการอักเสบที่เพิ่มขึ้น และความสามารถในการผ่านของสารในเซลล์ (basement membrane permeability) ที่ลดลงทำให้พื้นที่การกรอง (glomerular filtration surface) และอัตราการกรอง (glomerular filtrationrate: GFR) ลดลง ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงที่ไตจะลดลงในอัตราส่วนเดียวกับอัตราการกรอง
  - - - ระบบทางเดินปัสสาวะ
        
        ระบบทางเดินปัสสาวะเริ่มสร้างตั้งแต่เดือนแรกหลังปฏิสนธิ ตัวอ่อนจะเริ่มสร้างปัสสาวะเมื่ออายุครรภ์ได้ 11-12 สัปดาห์
        
        มีรกทำหน้าที่ช่วยควบคุมสมดุลน้ำ อิเล็คโทรลัยท์และกรด-ด่าง
        
        ไตของเด็กจะทำหน้าที่ได้ดีเมื่ออายุ 2 ปีขึ้นไป ขนาดของไตเพิ่มขึ้นเนื่องจากมีการเพิ่มขนาดและจำนวนของหน่วยไต มีขนาดเท่ากับผู้ใหญ่เมื่อเข้าสู่วัยรุ่น
        
        ไตตั้งอยู่กับผนังหน้าท้องด้านหน้าไม่ถูกปกคลุมด้วยกระดูกซี่โครงจึงเสี่ยงต่อการเกิดการบาดเจ็บจากการกระแทกบริเวณหน้าท้องได้ง่าย
    - - ปริมาณเลือดไปเลี้ยงไต (renal blood flow) ของทารกแรกเกิดมีเพียง 7% ส่วนผู้ใหญ่มี 20% ของ CO
      - อัตราการกรองผ่านโกลเมอรูลัส (GFR) จะเพิ่มขึ้นตามอายุ และเท่ากับผู้ใหญ่เมื่ออายุ 2 ปี
      - การดูดซึมสารต่างๆของหลอดฝอย ไตเด็กทำหน้าที่ได้ 20% ของผู้ใหญ่ และจะเพิ่มขึ้นช้าๆ ตามอัตราการกรองที่เพิ่มขึ้น
      - Henle loop ดูดซึมน้ำกลับได้น้อย ปัสสาวะจึงเข้มข้นน้อย เพียง700-800 mOsm/L และมีความถ่วงจ าเพาะ 1.020 ปัสสาวะจะเข้มข้นเท่ากับผู้ใหญ่เมื่ออายุ 1-1½ ปี
      - ปริมาณปัสสาวะที่ถูกขับออกมาต่อน้ำหนักตัวมีปริมาณมากกว่าผู้ใหญ่ ทารกจะมีปริมาณปัสสาวะ 2มิลลิลิตร/กก/ชม.และเด็กโตมีปริมาณปัสสาวะ 0.5 มิลลิลิตร/กก/ชม.
      - ความสามารถในการดูดกลับของโซเดียมและน้ำน้อยเนื่องจาก Henle loop มีขนาดสั้น การควบคุมโซเดียมจะพัฒนาจนเท่ากับผู้ใหญ่เมื่ออายุ 10-13 เดือน
  - - - ปัจจัยที่ทำให้ไตขับปัสสาวะได้มากน้อย ขึ้นอยู่กับ
        
        1) ปริมาณของสารละลาย (solute) ในปัสสาวะได้แก่ โซเดียม โปแตสเซียม ยูเรียไนโตรเจน และสารอื่นๆ ปกติปริมาณ solute ที่ถูกขับทิ้งจะเท่ากับที่ได้รับเข้าสู่ร่างกายคือประมาณ 600-900 mOsm/Kg.
        
        2) ความสามารถของไตในการทำให้ปัสสาวะเข้มข้นหรือเจือจาง ไตสามารถท าให้ปัสสาวะเข้มข้นถึง 1,2001,400 mOsm/Kg. และเจือจางเหลือ 50-60 mOsm/Kg.
        
        70% ของน้ำทีถูกกรองจากโกลเมอรูลัส จะถูกดูดซึมกลับพร้อม solute ที่หลอดฝอยไตส่วน proximal tubule น้ำที่เหลือ 30% จะผ่านเข้าสู่หลอดฝอยไตส่วน descending limb ของ Henle loop ซึ่งจะดูดซึมกลับแค่น้ำ
        
        น้ำที่่เหลือ 20% จะมีออสโมลาริตี้ 1,200 mOsm/Kg. จากนั้นจะกลับเข้าสู่ascending limb ของ Henle loop ออสโมลาริตี้จะลดลงเรื่อยๆเหลือ 100 mOsm/Kg. จากมีการดูดซึม solute กลับจากนั้นจะเข้าสู่ส่วน distal tubule และ Collecting duct ตามลำดับ
        
        การเปลี่ยนแปลงของออสโมลาริตี้ที่หลอดฝอยไตส่วนนี้จะมีฮอร์โมน arginine vasopressin (AVP) เข้ามาเกี่ยวข้อง ฮอร์โมนนี้ทำให้มีการดูดกลับเฉพาะส่วนของน้ าเท่านั้น ส่งผลให้ออสโมลาริตี้ของปัสสาวะเพิ่มขึ้น
        
        ความสามารถของไตในการคงสมดุลน้ำในร่างกาย ขึ้นอยู่กับปริมาณปัสสาวะที่ไตขับทิ้งและดูดกลับในแต่ละวัน
- - - - 1) การตรวจปัสสาวะ ตรวจพบเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว casts และอัลบูมิน ไม่พบแบคทีเรีย หรือเพาะเชื้อไม่ขึ้น
        
        2) การตรวจเลือด ตรวจพบระดับ Na+, K+, Cl- ปกติหรือสูงในรายที่มีอาการรุนแรง ระดับ BUN ครีเอตินิน และกรดยูริคสูง
        
        3) การตรวจอื่นๆได้แก่ การเพาะเชื้อจาก pharynx พบ streptococcus ในบางรายท า renal biopsy, EKG และการถ่ายภาพรังสีเพื่อดูภาวะแทรกซ้อ
    - - Hypertensive encephalopathy, Acute cardiac decompensation และ Acute renal failur
- - - - การอักเสบของไตไม่ได้มีสาเหตุจากการติดเชื้อที่ไตโดยตรง แต่เกิดขึ้นตามหลังการติดเชื้อ
      - สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากปฏิกิริยาทางอิมมูน และส่วนใหญ่มักเกิดตามหลังการติดเชื้ออื่นๆของร่างกายอาจเป็นเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส หรือเชื้ออื่นๆที่พบบ่อยคือ pharyngitis จากเชื้อ Streptococcus group A. (post-streptococcal glomerulonephritis)
      - สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในเด็กคือ acute post-streptococcal glomerulonephritis (APSGN) เป็นภาวะที่พบในผู้ป่วยเด็กทั่วโลกพบบ่อยในเด็กชายก่อนวัยเรียนและวัยที่เริ่มเข้าโรงเรียน พบบ่อยในเด็กช่วงอายุ 2-12 ปี และพบในเด็กชายมากกว่าหญิงในอัตรา 2:1 ในทางระบาดวิทยาพบรายงานการเกิดในเด็กลดลงอย่างต่อเนื่อง
        
        สาเหตุอื่นๆ เช่น การการติดเชื้อจากผิวหนัง และการติดเชื้ออื่นๆ
- - - - อาหารและน้ำดื่ม
        
        2.1 การจำกัดน้ำดื่ม ในรายที่มีปัสสาวะน้อยกว่า 250 มล./ตร.ม./วัน หรือน้อยกว่า 0.5-1 มล./กก./ชม. หรือ มีความดันโลหิตสูง ต้องจำกัดน้ำดื่มให้เพียงพอเพื่อทดแทนน้ำที่สูญเสียไปตามปกติเท่านั้นซึ่งในเด็กจะสูญเสียน้ำประมาณ 240-300 มล. /ตร.ม./วัน หรือ ใช้สูตรการคำนวณพื้นที่ผิวกาย ดังนี้
        
        พื้นที่ผิวกาย = (4W+7) / W+90 (W = น้ าหนักตัวของผู้ป่วย) กรณีที่ผู้ป่วยปัสสาวะเองได้ อาจเพิ่มปริมาตรน้ำดื่มให้เท่ากับปริมาตรปัสสาวะที่ขับถ่ายออกมา ตัวอย่างเช่น พื้นที่ผิวที่ค านวณได้ = 300 มล. และผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะ 100 มล./วัน ดังนั้น ผู้ป่วยรายนี้สามารถรับน้ าได้ = 300+100 มิลลิลิตร/วัน
        
        การจ ากัดสารอาหารโปรตีน โดยทั่วไปไม่จ ากัดอาหารโปรตีน ยกเว้นในรายที่มี azotemia หรือรายที่มีการคั่ง ของเกลือในร่างกายเช่น BUN (Blood Urea Nitrogen) สูงเกิน 100 มิลลิกรัมเปอร์เซนต์ หรือมี uric acid ในปัสสาวะ ให้อาหารประเภทโปรตีน 0.5-1 กรัม/กิโลกรัม/วัน
        
        รายที่มีอาการบวมและความดันโลหิตสูงเล็กน้อย สามารถรับประทานอาหารที่มีรสเค็มน้อย (low salt diet) ให้ได้รับเกลือประมาณ 1-2 กรัม/วัน
        
        รายที่มีอาการบวมมากและมีความดันโลหิตสูงมาก 150/100 มิลลิเมตรปรอท ต้องให้อาหารรสจืด ไม่เติมเครื่องปรุงรส ซอส ซีอิ๊ว น้ าปลา อาหารรสเค็มทุกประเภท รวมทั้งอาหารทะเล และขนมกรุบกรอบต่างๆ ดังนั้นผู้ป่วยจะได้ปริมาณเกลือตามธรรมชาติจากอาหาร ไม่เกินวันละ 300 มิลลิกรัม/วัน
        
        2.2 การจ ากัดเกลือ ลดปริมาณเกลือโซเดียมและโปตัสเซียม**
        
        รายที่ถ่ายปัสสาวะน้อยกว่า 200-300 มิลลิลิตร/วัน จ าเป็นต้องงดอาหารและผลไม้ที่มีโพแทสเซียมสูง เช่นกล้วยน้ำว้า ส้ม นม ไข่ เป็นต้น เพื่อหลีกเลี่ยงการคั่งของโพแทสเซียม ที่จะส่งผลให้ความดันโลหิตสูงและเกิดอันตรายต่อหัวใจ
        
        การพักผ่อน
        
        ขึ้นอยู่กับสภาพ และอาการของผู้ป่วยที่มารับการรักษา ได้แก่ การพักผ่อนอย่างแท้จริง ซึ่งเป็นการทำกิจกรรมทุกอย่างที่เตียง โดยสามารถทำกษาจากมากไปหาน้อยกิจวัตรประจ าวันที่ห้องน้ าได้และไม่ต้องใช้ก าลังมาก หรือการพักผ่อนเป็นส่วนใหญ่ เช่น ผู้ป่วยมีความดันโลหิต สูงเกิน 150/100 มิลลิเมตรปรอท ปัสสาวะมีเลือดปน หรือมีอาการเหนื่อยหอบ จำเป็นต้องจ ากัดกิจกรรมและท ากิจวัตรประจ าวันทุกอย่างที่เตียง เป็นต้นผู้ป่วยที่อาการดีขึ้น และสามารถจ าหน่ายให้กลับบ้านได้แล้ว ก็ยังจำเป็นต้องงดออกกำลังกายที่ต้องใช้แรงมากอย่างน้อย 1 ปี
      - 3.การรักษาด้วยยา
        
        ยาต้านฤทธิ์ adrenalin ได้แก่ propranolol ซึ่งเป็น beta adrenergic blocking agent ขนาด 0.5-1มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน แบ่งให้ทุก 6 ชั่วโมง โดยให้ชนิดรับประทาน ยาออกฤทธิ์ภายในเวลา 30 นาที ยาcaptopril เป็น converting enzyme inhibitor ขนาด 0.15 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ครั้ง ให้ได้ทุก 6-8 ชั่วโมง ยา ออกฤทธิ์ภายในเวลา 15-30 นาที
        
        กรณีที่มีความดันสูงมากและมีอาการทางสมอง แพทย์อาจให้ยา diazoxide 2-5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ครั้ง ทาง
        หลอดเลือดด า หรือให้ sodium nitroprusside 0.5-8.0 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ตามแผนการรักษา
        
        ยาขยายหลอดเลือด นิยมใช้ Hydralazine ขนาด 0.15-0.30 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ครั้ง ให้ทางกล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดด า ยาออกฤทธิ์ภายใน 10-25นาที ให้ซ้ าได้ทุก 4-6ชั่วโมง อาจจะให้ reserpine หรือ serpasil 0.07 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ครั้ง ให้แต่ละครั้งไม่เกิน 1 มิลลิกรัม ยาออกฤทธิ์ภายใน 1.5 ชั่วโมง ให้ซ้ าได้ทุก 12 ชม.
        
        ในรายที่มีภาวะ heart failure มีอาการแทรกซ้อนทางหัวใจ อาจต้องให้ lanoxin หรือ digitalis ขนาด 0.04-
        0.06 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ครั้ง
        
        ยาที่ช่วยลดปริมาตรของน้ำในร่างกาย คือ ยาขับปัสสาวะ เช่น furosemide หรือ Lasix ขนาด 1-2 มก./กก./ครั้ง ทางหลอดเลือดด า ยาจะออกฤทธิ์ภายใน 5 นาที และอาจให้ซ้ำด้ทุก 6 ชั่วโมง
        
        การรักษาด้วยยา นอกจากการให้ผู้ป่วยพักผ่อน งดกิจกรรมที่ต้องใช้กำลัง และจำกัดปริมาตรน้ า และเกลือเพื่อให้ความดันโลหิตลดลงแล้ว บ่อยครั้งที่จ าเป็นต้องใช้ยาลดความดันโลหิต ได้แก่
        
        การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ยาที่ใช้ได้แก่ penicillin, chephalosporins หรือ broad-spectrum macrolides
      - การรักษาอื่น ๆ
        
        การให้ออกซิเจนในรายที่มีอาการเหนื่อยหอบ
        
        การให้เลือด ในรายที่เสียเลือดทางปัสสาวะหรือมีภาวะซีดจากไตเสียหน้าที่ ค่าฮีโมโกลบิน (Hb) ต่ ากว่า 8มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ บางรายอาจให้ buffy-coat-poor cells
        
        การท า peritoneal dialysis เป็นการรักษาระยะสั้น เพื่อน าของเสียออกจากร่างกาย และเพิ่มน้ าจากเลือดหลังไตเสียหน้าที่เฉียบพลัน
- - - - ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 1 : ปัสสาวะออกน้อย อาจมีเลือดออกในปัสสาวะ (hematuria)
        
        การพยาบาล
        
        สังเกตลักษณะสีปัสสาวะอาจต้องบันทึกปริมาณทุก 1 ชั่วโมง
        
        ตวงและบันทึกสารน้ าเข้า-ออกร่างกายอย่างเคร่งครัด
        
        ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น BUN, Cr ความถ่วงจ าเพาะของปัสสาวะ
      - ข้อวินิจฉัยการพยาบาล 2 : ความดันโลหิตสูง และเสี่ยงต่อการเกิดอันตรายจากความดันโลหิตสูง เช่น hypertensive encephalopathy, cerebral ischemia
        
        การพยาบาล
        
        ให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียง งดกิจกรรมที่ต้องใช้แรงมา
        
        ให้ยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษา และสังเกตอาการแทรกซ้อนของยา
        
        ประเมินสัญญาณชีพโดยเฉพาะความดันโลหิต
    - - ้ข้อวินิจฉัยการพยาบาล 3 : เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน และหรืออันตรายจากสภาวะของโรคเช่น hypervolemia, hyperkalemia, pulmonary edema, renal failure
      - การพยาบาล
      - ให้พักผ่อนบนเตียง
      - ดูแลให้รับประทานอาหารตามแผนการรักษา
      - ดูแลให้ได้รับสารน้ าทางปากและหลอดเลือดด าอย่างเคร่งครัดตามแผนการรักษา
      - ตวงและบันทึกสารน้ าเข้า-ออกร่างกายอย่างเคร่งครัด
      - ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น BUN, Cr อิเลคโตรไลท์
    - - ข้อวินิจฉัยการพยาบาล 4 : มีความไม่สุขสบายสภาวะของโรคและวิธีการตรวจรักษา เช่น อาการบวม แน่นอึดอัดท้อง ไข้สูง อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน ตาพร่ามัว และมองเห็นไม่ชัด วิธีการตรวจวินิจฉัยหรือการรักษาบางอย่างที่ทำให้เกิดความเจ็บปวด
      - การพยาบาล
      - ดูแลให้ได้รับสารน้ าตามแผนการรักษาของแพทย์
      - ตวงและบันทึกการได้รับสารน้ าเข้า-ออกร่างกาย
      - ประเมินสัญญาณชีพและอาการปวดศีรษะ
      - เตรียมกระดิ่ง/กริ่งไว้ใกล้มือผู้ป่วย
      - ประเมินความปวดภายหลังการท าหัตถการและจัดการตามความเหมาะส
    - - ข้อวินิจฉัยการพยาบาล 5 : พักหลับได้ไม่เพียงพอ เช่น จากความไม่สุขสบาย
      - การพยาบาล
      - ประเมินสาเหตุของอาการไม่สุขสบายและก าจัดสาเหตุ
      - จัดเวลาในการกิจกรรมพยาบาลให้รบกวนผู้ป่วยน้อยที่สุด
      - จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ