Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
4.2 ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ Hypertensive disorders of pregnancy, image,…
4.2 ภาวะโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
Hypertensive disorders of pregnancy
ความหมาย
1.ภาวะความดันโลหิตสูง หมายถึง ภาวะที่ค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัว อย่างน้อย 140 mmHg หรือค่าความดันโลหิตช่วงหัวใจคลายตัว อย่าง 90 mmHg
2.ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์ หมายถึงภาวะความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุจากการตั้งครรภ์
3.ภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด หมายถึงสตรีที่มีความดันโลหิตปกติขณะตั้งครรภ์ แล้วมีความดันโลหิตสูงึ้นในช่วง 2 สัปดาห์หลังคลอด ถึง6 เดือนหลังคลอด
ชนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
1.ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ หมายถึง ภาวะความดันโลหิตสูงที่วินิจฉัยได้ครั้งแรกในระหว่างการตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
2.ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง หมายถึง ภาวะความดันโลหิตสูงที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์ หรือวินิจฉัยได้ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
3.ครรภ์ที่เป็นพิษ หมายถึง กลุ่มอาการของความดันโลหิตที่พบครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะอย่างน้อย 300 มิลลิกรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
4.ครรภ์เป็นพิษซ้อนทับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง หมายถึงสตรีที่มีภาวะความดันโลหิตสูงเรื้อรัง เมื่อตั้งครรภ์แล้วพบมีภาวะครรภ์เป็นพิษแทรกซ้อน
ระดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์
1.ระดับความดันโลหิตในสตรีตั้งครรภ์จะต่ำกว่าขณะที่ไม่ตั้งครรภ์
2.ต่ำสุดในระยะไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์
3.จากนั้นจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นในไตรมาสที่ 3 จนกระทั่งอยู่ในระดับเดียวกับขณะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
4.การลดต่ำลงของความดันโลหิตระหว่างตั้งครรภ์เกิดจาก vascular tone ลดลง
5.อิริยาบถขณะวัดความดันมีผลต่อความดันโลหิต ขณะนั่งความดันจะสูงสุด และต่ำสุดเมื่อนอนตะแคง
ภาวะครรภ์เป็นพิษก่อนระยะชัก
เกณฑ์วินิจฉัย
1.เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับความดันโลหิตสูง ได้แก่ การพิจารณาค่าความดันโลหิตที่สูง การพบโปรตีนในปัสสาวะ เกล็ดเลือดต่ำ
2.เกณฑ์การวินิจฉัยเกี่ยวกับโปรตีนในปัสสาวะ ใช่วิธีตรวจวัดโดยการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเป็นหลัก
3.ยกเลิกเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษระยะรุนแรง โดยใช้เกณฑ์ proteinuria มากกว่า 5 กรัมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
เกณฑ์การประเมินความรุนแรงของภาวะ preeclampsia
ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะไม่รุนแรง (preeclampsia without severe features)
ครรภ์เป็นพิษที่มีลักษณะรุนแรง (preeclampsia with severe features)
ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชัก
หมายถึง
ภาวะชักแบบ generalized convulsions หรือ grandmal seizures ที่มีลักษณะเป็นการชักเกร็งแบบชักกระตุก (tonic-clonic) ที่เกิดขึ้นใน preeclampsia หรือ gestational hypertension อุบัติการณ์ของการชักเกิดขึ้นได้ทุกระยะของการตั้งครรภ์ ระยะคลอด และระยะ 48-72 ชั่วโมงหลังคลอด เกิดขึ้นได้ทั้งในผู้ที่มีอาการไม่รุนแรงจนถึงอาการรุนแรงมาก
สาเหตุ
สาเหตุของการชักยังไม่ทราบแน่ชัด อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ ได้แก่ cerebral vasospasm ร่วมกับ local ischemia, vasogenic edema, endothelial damage และ hypertensive encephalopathy ร่วมกับ hyperperfusion
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นภายหลังการชัก
ภาวะขาดออกซิเจน สมองขาดออกซิเจน (hypoxic encephalopathy) เลือดเป็นกรด เลือดออกในสมอง ปอดอักเสบจากการสำลัก (aspirate pneumonia) และการบาดเจ็บจากการชัก โดยอาการนำก่อนชักอาจได้แก่ ปวดศีรษะมาก (throbbing) ปวดบริเวณหน้าผากหรือท้ายทอย ตาพร่ามัว อาเจียน รีเฟล็กซ์ไวเกิน (hyperreflexia) และปวดใต้ชายโครงขวารุนแรง หรือจุกแน่นใต้ลิ้นปี่
สาเหตุและพยาธิกำเนิดของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระยะแรก ระยะก่อนแสดงอาการ เป็นระยะที่เป็นความผิดปกติที่รก
ระยะที่ 2 ระยะแสดงอาการ รกที่ขาดออกซิเจนจะมีการหลั่งสารที่สำคัญออกมาในกระแสเลือดที่สำคัญคือ proinflammatory และ antiangiogenic factors
พยาธิสภาพของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ระบบไต >> ปริมาณการไหลเวียนที่ไตลดลง ประกอบกับมีการทำลายของชั้นเยื่อบุหลอดเลือดในไต เกิด glomerular capillary endotheliosis ทำให้ glomerular infiltration rate ลดลง Urine out put ลดลง
ระบบหัวใจและปอด >> ในภาวะครรภ์เป็นพิษที่รุนแรงจะมี plasma albumin ลดลง เกิดจาก proteinuria และการรั่วของ capillaries และทำให้ colloid osmotic pressure ลดลง มีความเสี่ยงต่อการเกิดน้ำท่วมปอด
ระบบเลือดแลละการแข็งตัวของเลือด >> เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำเฉียบพลัน และมีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่นๆ ลดลงด้วย
ระบบตับ >> การเกิด generalized vasoconstriction เกิด hepatic ischemia และส่งผลให้ ระดับเอนไซม์ AST หรือ SGOT และ ALT หรือ SGPT สูงขึ้น
ระบบประสาท >> จากการที่เยื่อบุหลอดเลือดถูกทำลาย ทำให้เกิดการแตกของหลอดเลือดฝอย มีเลือดออกมในสมองเป็นจุดเลือดเล็ก ๆ หรือเป็นก้อนใหญ่
ระบบการมองเห็น >> จากการหดตัวของหลอดเลือดที่จอตา retinal arteriolar vasospasm ทำให้เกิด retinal edema ตาพร่ามัว การมองเห็นผิดปกติ
รก และมดลูก >> จากการหดรัดตัวของหลอดเลือด spiral arteriole ใน decidual และมี acute atherosis ทำให้หลอดเลือดตีบตัน ปริมาณ uteroplacental perfusion ลดลง และการทำหน้าที่ของรกเสื่อมลง เกิดภาวะ UPI ทำให้เกิดภาวะ fetal growth restriction (FGA)
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
1.สตรีที่ไม่เคยคลอดบุุตรมาก่อน
2.ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน
3.ผ่านการคลอดบุตรคนก่อนมาอย่างน้อย 10 ปี
4.สตรีอายุมากขึ้นตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป ทั้งสตรีที่ไม่เคยผ่านการคลอด และเคยผ่านการคลอดมาแล้ว
5.ดัชนีมวลกาย ตั้งแต่ 30 kg/m2 ขึ้นไป หรืออ้วน
6.การตั้งครรภ์แฝด ครรภ์แฝดที่มีจำนวนทารกมาก
7.ประวัติทางพันธุกรรมครรภ์เป็นพิษในครอบครัวของสตรีตั้งครรภ์
8.มีโรคความดันโลหิตสูงเรื้อรัง โรคไตเรื้อรัง โรคเบาหวาน ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน และโรค SLE
9.ความผิดปกติทางสูติกรรม เช่น กลุ่มอาการถุงน้ำรังไข่หลายใบ
10.ขาดวิตามิน C,E ขาดแคลเซียม
อาการและอาการแสดงภาวะ preeclampsia
กลุ่มอาการสำคัญ
ปวดศีรษะส่วนหน้า
การมองเห็นผิดปกติ
ปวดใต้ชายโครงขวา
อาการแสดง
Systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ Diastolic BP ≥ 110 mmHg.
น้ำท่วมปอด
Eclampsia คือ มีอาการชักแบบชักทั้งตัว
เลือดออกในสมอง
ตาบอดจากพยาธิสภาพของครรภ์เป็นพิษในสมอง
อาการ
1.ภาวะไตวาย serum creatinine ≥ 1.1 mg/dL. หรือปริมาณปัสสาวะออกน้อยกว่า 500 มิลลิลิตร ใน 24 ชั่วโมง
2.การทำงานของตับผิดปกติ ระดับเอนไซม์ AST และ/หรือ ALT สูงกว่า 70 IU/L หรือมากกว่า 2 เท่าของค่าเดิม
3.เกล็ดเลือดต่ำ มี platelet count < 100,000 ต่อไมโครลิตร
4.ระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
5.HELLP syndrome เป็นภาวะแทรกซ้อน หรือเป็นกลุ่มอาการที่แสดงถึงความรุนแรงของภาวะครรภ์เป็นพิษ
อาการและอาการแสดงภาวะ Eclampsia
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ภาวะครรภ์เป็นพิษเป็นสาเหตุของการตายของสตรีตั้งครรภ์เป็นอันดับต้นๆ
การได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีจะช่วยลดอัตราการตายลงได้
หากโรคมีการพัฒนาไปสู่ภาวะ eclampsia หรือ HELLP syndrome จะทำให้อัตราตายเพิ่มสูงขึ้น
ผลกระทบต่อทารก
อัตราการตายของทารกขึ้นอยู่กับลักษณะความรุนแรง
อัตราการตายของทารกจะเพิ่มขึ้น หากเกิดภาวะนี้เมื่อGA น้อยกว่า 34 สัปดาห์
การเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษหลังอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ อัตราการตายของทารกจะลดลง
แต่หากมีการพัฒนาจนเกิด eclampsia หรือ HELLP syndrome อัตราการตายของทารกจะเพิ่มขึ้น
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติ
1.ซักประวัติเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่างๆ
2.อาการและอาการแสดงของ preeclampsia
การตรวจร่างกาย
1.การประเมินความดันโลหิต ใช้ cuff ในขนาดที่เหมาะสม วัดในท่านั่งที่สบาย หลังพิงพนัก ไม่นั่งไขว้ขา พัน cuff ให้ตรงกลางอยู่ตรวจหรือแนวเดียวกับระดับหัวใจห้องบนขวา (Rt. atrium) คือบริเวณจุดกลางของ sternum แนะนำให้ผ่อนคลาย หยุดพูดคุยขณะวัด ควรให้พัก 5 นาที ก่อนวัด หากวัดครั้งแรกได้ค่าสูง ควรวัดซ้ำโดยให้รอสักครู่แล้วจึงวัดใหม่ การวัดในท่านอนตะแคงซ้าย เป็นท่าที่ไม่เหมาะสม เนื่องจากการพัน cuff ที่แขนขวาซึ่งอยู่เหนือระดับหัวใจ ค่า BP ที่วัดได้จะต่ำกว่าปกติ
2.การประเมินระดับรีเฟล็กซ์
ระดับ 0 = ไม่มี reflex หรือ ไม่มีการตอบสนอง
ระดับ 1 = มี reflex ลดลงหรือน้อยกว่าปกติ
ระดับ 2 = มี reflex ปกติ
ระดับ 4 = มี reflex ไวมาก hyperactive มีการชักกระตุก บ่งชี้ว่ามีภาวะโรค
ระดับ 3 = มี reflex ไวกว่าปกติ บ่งชี้ว่าอาจมีภาวะโรค
การประเมินอาการบวม
การบวมมักสังเกตเห็นในระยะไตรมาสที่ 3 และจะปรากฏชัดเจนในระยะ 2-3 สัปดาห์ก่อนคลอด โดยปกติ physiologic edema มักจะบวมที่ขา เท้า นอนพักประมาณ 8-12 ชั่วโมงก็จะหายไปโดยเฉพาะนอนตะแคง
ระดับการบวม
1+ = บวมเล็กน้อยบริเวณเท้าและหน้าแข้ง
2+ = บวมที่ขาทั้ง 2 ข้างบริเวณ lower extremities ค่อนข้างมาก
3+ = บวมชัดเจนบริเวณใบหน้า มือ ผนังหน้าท้องส่วนล่างและบริเวณ sacrum
4+= บวมชัดเจนทั่วทั้งตัว มีascites เนื่องจากมีการสะสมของน้ำบริเวณ peritoneal cavity
การประเมินการบวม
1+ = บุ๋มจากผิวหนังประมาณ 2 มิลลิเมตรและหายไปอย่างรวดเร็ว
2+ = บุ๋มจากผิวหนังประมาณ 4 มิลลิเมตรและหายไปภายใน 10-15 วินาที
3+ = บุ๋มจากผิวหนังประมาณ 6 มิลลิเมตรและหายไปใช้เวลา > 1 นาที
4+ = บุ๋มจากผิวหนังประมาณ 8 มิลลิเมตรและหายไปใช้เวลา 2-3 นาที
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนัก
การเพิ่มของน้ำหนักเกิดจากการเปลี่ยนแปลงในการเผาผลาญในระยะตั้งครรภ์
องค์ประกอบหนึ่งที่สำคัญคือน้ำหนักต่อความสูงที่เหมาะสมตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์
การมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วมากกว่า 2 กิโลกรัม/สัปดาห์ อาจเนื่องมาจากการบวมซึ่งเป็นอาการของ preeclampsia
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC, platelet count, liver function test, renal functiontest และตรวจ cogulation profile เพราะอาจพบปัจจัยการแข็งตัวของเลือดบางตัวลดลง
การตรวจพิเศษ
Angiotensin sensitivity test เป็นการทดสอบโดยฉีดสาร angiotensin II เข้าทางหลอดเลือดดำ และวัดระดับความดันโลหิต ในสตรีที่มีโอกาสเกิดภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ จะพบว่าความดันโลหิตสูงขึ้น
Roll over test เป็นการทดสอบที่ทำเมื่ออายุครรภ์อยู่ระหว่าง 28-32 wk. วัด BP ขณะอยู่ในท่านอนตะแคง 15 นาที จากนั้นให้เปลี่ยนมาอยู่ในท่านอนหงายนาน 1 นาที ถ้าค่า diastolic pressure ขณะนอนหงายสูงกว่าขณะนอนตะแคง 20 mmHg หรือมากกว่า หมายถึงผลเป็น positive ซึ่งจะมีพัฒนาการของภาวะครรภ์เป็นพิษ
Isometric exercise เป็นการทดสอบโดยให้สตรีตั้งครรภ์เกร็งกล้ามเนื้อแขน หากความดันโลหิตสูงขึ้นภายหลังการทดสอบ แสดงว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ
Doppler velocimetry เป็นการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงตรวจการไหลเวียนเลือดของหลอดเลือดแดงในมดลูก เพื่อช่วยทำนายผลการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี ภาวะครรภ์เป็นพิษจาก uterine arteries
Specific blood testing การตรวจหาระดับ angiogenic factors, placental growth factor (PIGF), soluble fms-like tyrosine kinase-1 receptor (sFlt-1) จากเลือดมารดา
Mean arterial blood pressure (MAP) ถ้าพบว่ามีค่าเฉลี่ยมากกว่า 90 mmHg. แสดงว่าสตรีตั้งครรภ์รายนั้นมีความเสี่ยงสูง
ระยะการชัก
ระยะก่อนชัก เช่น กระสับกระส่าย
ระยะเริ่มแรกของอาการชัก มีอาการกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้าและมุมปากกระตุก
ระยะชักเกร็ง มีอาการเกร็งกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย ลำตัวเหยียด
ระยะชักกระตุก มีการกระตุกของกล้ามเนื้อทั่วร่างกายอย่างแรง
ระยะหมดสติ นอนนิ่งไม่เคลื่อนไหวอยู่ในสภาพหมดแรง
แนวทางการรักษา
การรักษา preeclampsia without severe features
ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด ติดตามสังเกตอาการและอาการแสดงทุกวัน
ตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ควรตรวจอย่างน้อย 3 วัน
ให้นอนพัก ไมจำเป็นต้องใช้ยากล่อมประสาท
ประเมิน BP ทุก 4 ชั่วโมง
ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เพื่อประเมินหรือยืนยันอายุครรภ์
กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ และมี preterm labor พิจารณาให้ glucocorticoid เพิ่อกระตุ้น fetal lung maturity
ให้รับประทานอาหารธรรม บันทึก I/O และชั่งน้ำหนักทุก 2 วัน
การรักษา preeclampsia with severe features
ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลทุกราย
ให้การพักผ่อนอย่างเต็มที่บนเตียง พักรักษาอยู่บนเตียง
เริ่มให้ยา magnesium sulfate (MgSO4) ทางหลอดเลือดดำทันที เพื่อป้องกันการชัก
ประเมินอาการแสดงของ Mg toxicity เป็นระยะ อย่างน้อยชั่วโมงละครั้ง ได้แก่ reflex = 0, RR ≤ 14 ครั้ง/นาที, urine ≤ 100 ml/4 ชั่วโมง หรือ ≤ 25 ml/hr.
ให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อ systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ diastolic BP ≥ 110 mmHg.
ประเมินความดันโลหิต ทุก 15 min จนคงที่ จากนั้น ทุก 1 hr. จนกระทั่งคลอด
ส่งตรวจ blood testing
หากได้รับการวินิจฉัยว่ามีลักษณะรุนแรงแล้ว ไม่จำเป็นต้องตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง
U/S เพื่อยืนยันอายุครรภ์ ตรวจแยกโรค หากไม่พบ molar pregnancy และ fetal hydrops ให้ประเมิน fetal growth parameters และ AFI
GA < 34 สัปดาห์ + preterm labor ให้ glucocorticoid
หลีกเลี่ยง diuretic drug เนื่องจากมี intravascular volume น้อย และยาอาจทำให้ทารกในครรภ์เกิดภาวะ hypoxia ได้ง่าย ให้เฉพาะรายที่มีความเสี่ยงสูง ต่อการเกิดโรคหัวใจล้มเหลว หรือน้ำท่วมปอด
ให้สารน้ำประเภท crystalloid หรือสารละลายเกลือแร่ โดย ให้ 5% glucose in lactated ringer’s solution เพื่อแก้ไขภาวะ hemoconcentration
Preeclampsia with severe features ที่การเจ็บครรภ์คลอด ห้ามให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด (tocolytic drugs) ในทุกอายุครรภ์
ยาลดความเจ็บปวด : Meperidine (Pethidine®) 50-75 mg. อาจให้ร่วมกับ Promethazine (Phenergan®) 25 mg. ทาง IV ช้า ๆ ให้ซ้ำได้ทุก 4-6 hr. หากมีวิสัญญีแพทย์ พิจารณาให้ continuous epidural anesthesia
การรักษาแบบเฝ้าระวัง NST ทุกวัน หากผลเป็น non-reassuring ให้ทำ BPP, ตรวจ blood test ทุกวัน, หากพบกลุ่มอาการ HELLP ให้ยุติการตั้งครรภ์ทันที ส่วนใหญ่จะให้การรักษาแบบเฝ้าระวังประมาณ 10 วัน ก่อนที่โรคจะไม่สามารถคุมได้ และต้องยุติการตั้งครรภ์
การรักษา eclampsia
หลักสำคัญในการรักษา
แก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนและความเป็นกรดในร่างกาย
ควบคุมการชัก
ควบคุมความดันโลหิต
ยุติการตั้งครรภ์เมื่อควบคุมอาการชักได้แล้ว
ควบคุมการชักและป้องกันการชักซ้ำโดยให้ MgSO4 loading dose ตามด้วย maintenance dose ให้ทาง IV
หากชักในขณะได้ MgSO4 อยู่ ให้ blood for Mg level ทันที ส่วนในรายที่มีการเจ็บครรภ์คลอดแล้ว ให้ load ซ้ำได้อีก 2-4 g. โดยไม่ต้องรอผล Mg level
ให้ยาลด BP เมื่อ systolic BP ≥ 160 mmHg. หรือ diastolic BP ≥ 110 mmHg.
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนในขณะชักและหลังชัก โดยทำให้ทางเดินหายใจโล่ง
ติดตามและตรวจสอบอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิดตลอดเวลา
ตรวจสอบภาวะ oliguria หรือ anuria
ไม่ควรใช้ยา diazepam เนื่องจากจะกดระดับความรู้สึก
Eclampsia ที่มี labor pain ห้ามใช้ยา tocolytic drug ในทุกกลุ่มอายุ
กระบวนการ augmentation of labor พิจารณาช่วยคลอดด้วย F/E หรือ V/E
ให้ MgSO4 ต่อไปจนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ยาป้องกันการชัก (anticonvulsant)
Magnesium Sulfate (MgSO4)
ใช้รักษาภาวะ preeclampsia ออกฤทธิ์ลดการกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลาง และออกฤทธิ์ที่ myoneural junction โดยการลดการปล่อย acetylcholine เกิดการปิดกั้น neuromuscular transmission ทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว มีฤทธิ์ทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด เพิ่มการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงที่มดลูกและไต ทำให้ความดันโลหิตลดลงได้บ้าง แต่ส่งผลให้ความถี่ และความแรงของการหดรัดตัวของมดลูกลดลงด้วย
การบริหารยา
เริ่มให้ loading dose ด้วย 10% MgSO4 ปริมาณ 4-6 gm. IV ช้า ๆ นาน 15-20 นาที ด้วยอัตราไม่เกิน 1 gm. ต่อนาที จากนั้น maintenance dose ด้วย 50% MgSO4 ปริมาณ 10-20 gm. ในสารละลาย 5% D/W 1,000 ml. IV drip rate 2 gm. /hr. ควรให้ยานี้ต่ออย่างน้อย 24-48 ชั่วโมงหลังคลอด หรือจนกระทั่งปัสสาวะออกมากกว่า 100 ml./hr. กรณีเกิดการชักซ้ำ ควรให้ MgSO4 ซ้ำทางหลอดเลือดดำ ปริมาณ 2-4 gm. นาน 5 นาที
ผลข้างเคียง
MgSO4 ออกฤทธิ์ทำให้กล้ามเนื้อเรียบคลายตัว ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวไม่ดีเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด หรือเมื่อต้องการให้ยุติการตั้งครรภ์ ในการยุติการตั้งครรภ์ มักใช้ยา oxytocin ช่วยกระตุ้นการหดรัดตัว MgSO4 ขับออกทางไต หากหลอดเลือดทั่วร่างกายมีการหดรัดตัว ปัสสาวะออกน้อย อาจเกิดการสะสมของ magnesium ในกระแสเลือด
ยาลดความดันโลหิต (antihypertensive dtrugs)
Hydralazine
ออกฤทธิ์โดยตรงที่กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด ทำให้หลอดเลือดคลายตัว ทำให้ความดันโลหิตลดลง cardiac output มากขึ้น และเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงรกดีขึ้น ยาออกฤทธิ์ที่กล้ามเนื้อหลอดเลือดโดยตรง จึงไม่มีผลข้างเคียงต่อทารกในครรภ์ ใช้เมื่อมี BP สูงมาก มีโอกาสที่เส้นเลือดในสมองแตก (diastolic BP > 110 mmHg หรือ systolic BP > 180 mmHg)
การบริหารยา
ให้ครั้งแรก 5 mg. IV ใน 2 นาที แล้วประเมิน BP ทุก 5 นาที หลังฉีด หลังจากนั้น 20 นาที หาก diastolic BP > 110 mmHg ให้ยาซ้ำได้อีก 10 mg. ทุก 20 นาที จนกว่าค่า diastolic BP อยู่ระหว่าง 90-100 mmHg ควรระวังไม่ให้ diastolic BP ลดต่ำกว่า 90 mmHg. เพราะทำให้การไหลเวียนโลหิตไปอวัยวะต่างๆลดลง และเกิดภาวะ fetal distress ได้
Labetalol
ยาออกฤทธิ์กดทั้ง alpha และ beta adrenergic receptors ออกฤทธิ์ยับยั้งระบบประสาท sympathetic ส่วนปลาย มีผลลดความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย เป็นยาที่ควบคุมความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ได้ดี ผลข้างเคียงต่ำกว่า hydralazine
การบริหารยา
ให้ในรูปแบบยารับประทานเท่านั้น ให้ขนาด 10-20 mg. และให้ซ้ำได้ทุก 15-30 นาที โดยไม่เกิน 50 mg. ไม่ควรให้ยาแบบอมใต้ลิ้น เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดความดันโลหิตต่ำจนเกิดอันตรายได้ หากระดับความดันโลหิตยังที่วัดซ้ำยังอยู่ที่ระดับ 140/100 mmHg. ระดับยาที่ได้รับไม่ควรเกิน 120 mg/24 hr.
ผลข้างเคียง
ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ ใจสั่น คลื่นไส้ เหงือกอักเสบ ท้องผูก สิ่งที่ควรระวังมากที่สุดคือการที่ค่าความดันโลหิตลดต่ำลงอย่างรวดเร็ว หากใช้ยานี้ร่วมกับ MgSO4 จะเสริมฤทธิ์กัน ทำให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงทารกในครรภ์ไม่เพียงพอ
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะ preeclampsia without severe features
Bed rest ในท่านอนตะแคงซ้าย
ประเมิน V/S โดยเฉพาะ BP ทุก 4 hr.
ดูแลและติดตามประเมินผลการตรวจ lab และการตรวจพิเศษ
เฝ้าระวัง ติดตาม อาการและอาการแสดงของ preeclampsia ที่รุนแรงขึ้น
ดูแลให้ regular diet, I&O และชั่งน้ำหนัก
ดูแลติดตามการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
ดูแลด้านจิตใจ
จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ ลดการกระตุ้นจากภายนอก เพื่อลดการกระตุ้นของสมองส่วนกลาง
ให้การพยาบาลอย่างมีระบบเท่าที่จำเป็นในเวลาเดียวกัน
ดูแลให้ได้รับยา sedative ตามแผนการรักษา
ประเมินอาการนำก่อนการชัก เช่น อาการปวดศีรษะ ตาพร่าลาย เจ็บบริเวณลิ้นปี่ เป็นต้น
ดูแลให้ MgSO4 ตามแผนการรักษา และสังเกตอาการ ได้แก่ ร้อยบริเวณที่ฉีด หรือร้อนทั้งตัว คลื่นไส้ ประเมินการหายใจ DTR ปริมาณปัสสาวะ ตรวจระดับ serum magnesium ต้องอยู่ระดับ 4-7 mEq/L ( 4.8 – 8.4 mg/dl)
หากค่า serum creatinine ≥1.0 mg/dL ให้ส่งตรวจระดับ serum magnesium
ประเมินอาการ magnesium toxicity
เตรียม 10% calcium gluconate หรือ 10% calcium chloride 1 gm. เป็น antidote ของ MgSO4
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก เป็นระยะ : MgSO4 ทำให้การหดรัดตัวของมดลูกลดลง, ระยะคลอดทุก 30-60 นาที
หยุดให้ยาเมื่อครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
ดูแลให้ยาลดความดันโลหิต ตามแผนการรักษา
ประเมิน V/S ทุก 5-15 นาที จนครบ 1 ชั่วโมงครึ่ง โดยเฉพาะ PR, RR, BP
หาก BP ลดต่ำลงมาก ให้รายงานแพทย์ โดยเฉพาะ diastolic BP ไม่ต่ำกว่า 90-100 mmHg. เพราะจะทำให้การไหลเวียนโลหิตของมดลูกและรกไม่เพียงพอ
หลีกเลี่ยงการสวนอุจจาระ และ PV
สังเกตอาการนำของการชัก และเตรียมอุปกรณ์ CPR ได้แก่ เครื่องดูดเสมหะ เครื่องช่วยหายใจ ออกซิเจน และอื่น ๆ
ดูแลและส่งเสริมการขับสารน้ำออกจากร่างกาย
ติดตามประเมินระดับ O2 sat. ดูแลให้ได้รับ O2อย่างเพียงพอ (ร้อยละ 97)
ดูแลให้ทารกปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน
ติดตามประเมินสภาวะของทารกในครรภ์เป็นระยะ ประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ประเมินอัตราและแบบแผน FHR
ให้การช่วยเหลือทารกแรกเกิดที่มีภาวะ hypermagnesemia : ร้องเบา กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก reflex ลดลง และมีปัญหาเกี่ยวกับการหายใจ ควรเตรียม 10% calcium gluconate เพื่อแก้ไขภาวะนี้
ดูแลให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงอย่างปลอดภัย
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ eclampsia
ใส่ oral airway หรือ mouth gag เพื่อป้องกันไม่ให้กัดลิ้นและความสะดวกในการดูดเสมหะและน้ำลาย เพื่อป้องกันการสำลัก
จัดให้นอนตะแคง ใส่ไม้กั้นเตียง โดยใช้หมอนรองรับรอบด้าน เพื่อป้องกันอันตรายจากการชัก
ให้ออกซิเจนขณะชัก และภายหลังชัก และประเมินความรุนแรงของการขาดออกซิเจน
ดูแลให้ได้รับยาระงับชักตามแผนการรักษา
ประเมินสัญญาณชีพเป็นระยะอย่างต่อเนื่องอย่างน้อยทุก 1 ชั่วโมง
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย
สังเกตและบันทึกอาการทางสมอง : ระดับความรู้สึกตัว ขนาดของ pupil และการตอบสนองต่อแสง การเคลื่อนไหวของลูกตา รวมทั้ง motor และ sensory function
สังเกตและบันทึกอาการนำของการชัก: ระยะเวลาของการชัก ระยะเวลาที่หยุดหายจ ระดับความรู้สึกตัว และพฤติกรรมหลังอาการชัก
รายงานแพทย์เมื่อมีอาการนำของการชักหรือขณะชัก และดูแลให้ได้รับยาระงับการชักตามแผนการรักษา
ให้ NPO ตามแผนการรักษา
จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ และลดสิ่งกระตุ้นการชัก
ประเมิน FHR เป็นระยะ UC ความก้าวหน้าของการคลอด และการแตกของถุงน้ำคร่ำ หลังการชัก
เตรียมสตรีตั้งครรภ์เพื่อคลอดตามสถานการณ์ เช่น การคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการณ์ทางช่องคลอด หรือการผ่าตัดคลอด
ดูแลป้องกันการชักซ้ำภายหลังคลอด
ให้การดูแลป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
