Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต (Hypertensive crisis)
สาเหตุ
การหยุดยารักษาความดันโลหิตอย่างทันที
Acute or chronic renal disease
Exacerbation of chronic hypertension
การใช้ยาที่มีผลทำให้เกิดความดันโลหิตสูง
ยาคุมกำเนิด
ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
ภาวะเครียดสะสม/ ความเครียด
อาการและอาการเเสดง
ความดันโลหิตสูงทำให้เกิด
Hypertensive encephalopathy
ปวดศีรษะ
การมองห็นผิดปกติ
สับสน
คลื่นไส้ อาเจียน
Acute cardiovascular syndromes
เจ็บแน่นหน้าอก
ปวดร้าวไปที่แขน ไหล คอ หรือกราม
นาน 5-10 นาที
ใจสั่น
เหนื่อยง่าย
เหงื่อออกมาก
Myocardia infarction
เจ็บอกร้าวไปไหล่ แขน หลัง คอหรือกราม
หายใจลำบาก
คลื่นไส้
Pulmonary edema
หายใจไม่อิ่ม/หายใจลำบาก
นอนราบไม่ได้
กระสับกระส่าย
Aortic dissection
เมื่อเกิดที่แขนหรือหลอดเลือดด้านใด เมื่อวัด BPที่แขนด้านนั้น
พบ BP แขนด้านนั้นต่ำ
BP แขนทั้งสองด้านไม่เท่ากัน
อาการและอาการแสดง
เจ็บแน่นหน้าอก
ปวดท้อง
ซึมลง
หน้ามืด หมดสติ
ชาเเขน/ขา- แขน/ขาอ่อนแรง
การตรวจวินิจฉัย
การซักประวัติ
สอบถามอาการที่อวัยวะที่ถูกผลกระทบจากโรค
ปวดศีรษะ (headache)
Blerred vision
Change in level of consciousness
Coma
ประวัติโรคประจำตัว
การตรวจร่างกาย
Vital sing
ตรวจหาความผิดปกติ TOD
headache
Blerred vision
Change in level of consciousness
Coma
ตรวจร่างกาย
ถ้าพบ Papilledma
ประเมิน increased intracranial pressure
retina
พบ cotton-wool spots hemorrhages
retina blood vessels แตก
retina nerves ถูกทำลาย
Chest pain
acute coronary syndrome or aortic dissection
อาการ Oliguria or azotemia
ไตถูกทำลาย
สงสัย
ให้คลำชีพจรทั้งสองด้านเปรียบเทียบกัน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC
ประเมินภาวะ microangiopathic hemolytic anemia
การทำงานของไต
Glomerular filtration rate
Creatinine
Albumin ในปัสสาวะ
หัวใจและหลอดเลือด
12-lead ECG
Chest X-ray
สมอง
ตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสมอง
การรักษา
mean arterial pressure
ลดจากเดิม 20-30% ภายใน 2 ชั่วโมงแรก
160/100 มม.ปรอท ใน 2-6 ชั่วโมง
การให้ยาลดความดันโดยออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็วเมื่อหยุดยา
Sodium nitroprusside
ไม่ให้ในผู้ป่วยที่พร่องการทำงานของตับและไต
ห้ามให้ทางหลอดเลือดดำ
drip ผ่านทาง เครื่องinfusion pump เท่านั้น
หากยามีตะกอนสีเหลือง หรือก้อนตะกอน ยาใช้ไม่ได้
nicardipine
nitroglycerin
labetal
Nifedipine ชนิดออกฤทธิ์สั้นไม่แนะนำให้ใช้ทางปากและใต้ลิ้น
ทำให้ความดันโลหิตต่ำลงมากเกินไปจนไม่สามารถควบคุมได้
การพยาบาล
ระยะเฉียบพลัน
ติดตามอาการอย่างใกล้ชิด
Neurologic symptoms
confusion
stupor
seizures.
coma
stroke
Cardiacsymptoms
aortic dissection
myocardial ischemia
dysrhythmias
Acute kidney failure
ติดตามค่า BUN Cr
ระหว่างการให้ยา
ติดตามไม่ให้ความดันลดมากเกินไป
SBP ไม่ต่ำกว่า120 มม.ปรอท
DBP ไม่ต่ำกว่า 70-79 มม.ปรอท
ผู้ป่วยสมองขาดเลือดร่วมความดันโลหิตสูงวิกฤต
ควบคุมไม่ให้ต่ำกว่า 180/105 มม.ปรอท in 24 hrs.
ไม่เกิน 15% ของความดันโลหิตเริ่มต้น
สังเกตอาการ
ปวดศีรษะ
คลื่นไส้ อาเจียน
ระดับความรู้สึกตัวลดลง
สับสน
การตอบสนองของรูม่านตาต่อแสง
ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนนปลาย
Pulse
capillary refill
temperature
ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงไต ได
Intake-out put
BUN
Cr
จัดท่านอนให้สุขสบาย
จัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาดและส่งเสริมการนอนหลับพักผ่อน
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
Risk for ineffective cerebral tissue perfusion
Risk for ineffective peripheral tissue perfusion
Anxiety related to threat to biologic, psychologic, or social integrity
Deficient knowledge related to lack of previous exposure to information
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Cardiac arrhythmias)
ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้ว
Atrial fibrillation (AF)
เกิดจาก
ectopic focus ใน atrium
ส่งกระแสถี่ ไม่สม่ำเสมอ
atriumบีบตัวแบบสั่นพริ้ว
rapid ventricular response
อัตราการเต7นของ ventricleมากกว;า100 ครั้ง/นาที
ประเภท
Paroxysmal AF
หายเองได้ใน 7 วัน
Persistent A
ไม่หายเองใน 7 วัน
Permanent AF
เป็นนานกว่า 1 ปี
ไม่เคยรักษา
Recurrent AF
เกิด AF ซ้ำกว่า 1 ครั้ง
Lone AF
เกิดขึ้นในผู้ที่อายุไม่เกิน 60 ปี
ไม่มีประวัติความผิดปกติของหัวใจ
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น
อ่อนเพลีย
เหนื่อยเวลาออกแรง
ชีพจรข้อมือเบา
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขน ขา
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ
Radiofrequency Ablation
Ventricular tachycardia (VT)
ภาวะหัวใจเต7นผิดจังหวะ ชนิด ventricle
ECGไม่พบP wave
QRS complexมีรูปร่างผิดปกติกว7างมากกว่า 0.12 วินาที
ประเภท
Nonsustained VT
เกิดต่อเนื่องน้อยกว่า 30วินาที
Sustained VT
เกิดนานกว่า 30 วินาที
การไหลเวียนเลือดในร่างกายลดลง
Monomorphic VT
QRS complex ลักษณะเป็นแบบเดียว
Polymorphic VT หรือ Torsade
QRS complex เป็นรูปแบบต่างกัน
สาเหตุ
Myocardial infarction
Rheumatic heart disease
การถูกไฟดูด
อาการและอาการแสดง
เกิดอาการทันที
ใจสั่น
BP ต่ำ
หน้ามืด
เจ็บหน้าอก
หัวใจหยุดเต้น
หายใจลำบาก
การพยาบาล
นําเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงและรายงานแพทย์ทันที
On IV ให้ยาและสารน้ำ
ประเมินสัญญาณชีพ
ประเมินภาวะเลือดไปเลี้ยงสมอง และอวัยวะลดลง
ถ้าชีพจรลดลง ให้เตรียมทำsynchronized cardioversion
Ventricular fibrillation (VF)
ECG จะไม่มี P wave
ไม่เห็นรูปร่างของ QRS complex
สาเหตุ
Hydrogen ion (acidosis)
Hypokalemia
Hypoxia
Hyperkalemia
Hypovolemia
Hypothermia
Tension pneumothorax
Cardiac tamponade
Toxins
Pulmonary thrombosis
Coronary thrombosis
อาการและอาการแสดง
หมดสติ
รูม่านตาขยาย
อาจเสียชีวิต
ข้อวินิจฉัยและ การพยาบาล
ปริมาณเลือดออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลงเนื่องจากความผิดปกติของ อัตรา และจังหวะการเต้นของหัวใจ
ป้องกันภาวะ tissue hypoxia
keep O2>93%
ติดตามผลตรวจ electrolyte
ติดตามผลข้างเคียงจากการใช้ยา
บันทึก Intake-out put
ติดตามและบันทึกภาวะ Tissue perfusion
ติดตามผลการตรวจ EKG
ประเมินภาวะ Myocardial tissue perfusion
sองกันการเกิด Myocardial ischemia
ให7ยา antidysrhythmia ตามแผนการรักษา
เตรียมความพร้อมในการช่วยฟื้นคืนชีพ
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute heart failure; AHF)
การเกิดอาการหัวใจล้มเหลวอย่างเฉียบพลัน
การบีบและคลายตัวของหัวใจผิดปกติ
เสียสมดุลของpreload และafterload
สาเหตุ
โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ
ภาวะหัวใจวาย
ปัจจัยกระตุ้น
ความผิดปกติทางหัวใจและหลอดเลือด
โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
ความดันโลหิตสูงเกินควบคุม
ความผิดปกตินอกระบบหัวใจและหลอดเลือด
การใช้ยาไม่สม่ำเสมอ
การควบคุมปริมาณเกลือในอาหารไม่เพียงพอ
ภาวะน้ำเกิน
หลอดเลือดปอดอุดตัน
การรับประทานยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs
กลุ่มอาการที่มีอาการแสดง
Acute decompensated heart failure
Hypertensive acute heart failure
ภาวะหัวใจที่มีปอดบวมร่วมด้วย
Pulmonary edema
ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน<90%
Cardiogenic shock
systolic ต่ํากว่า 90 mmHg
MAP < 60 mmHg
urine 0.5 ml/kg/hr.
High output failure
หัวใจเต้นเร็ว
ปลายมือเท้าอุ่น
มีภาวะน้ำท่วมปอด
Right heart failure
ความดันหลอดเลือดที่คอเพิ่มขึ้น
ตับบวม
ความดันต่ำ
อาการที่พบบ่อย
นอนราบไม่ได้
ปัสสาวะออกน้อย/มาก เกินไป
หัวใจเต้นเร็ว
หายใจเร็ว
Lung crepitation
Pulmonary congestion
หัวใจโต
ตับโต
การรักษา
Decrease cardiac workload
Intra-aortic balloon pump
ให้O2
Cardiac pacemaker
Percutaneous coronary intervention
Negative fluid balance
ยาขับปัสสาวะ
จำกัดสารน้ำและเกลือโซเดียม
เจาะระบายน้ำ
ยา
digitalis (digoxin)
เพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ
amiodarone
รักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
nitroglycerine/isodril(NTG)
ยาขยายหลอดเลือดหัวใจ
sodium nitroprusside (NTP)
ขยายหลอดเลือด
รักษาภาวะช็อค
dopamine
adrenaline
dobutamine
norepinephrine (levophed)
morphine
บรรเทาอาการเจ็บหน้าอก
coumadin
ละลายลิ่มเลือด
ต้านการจับตัวของเกล็ดเลิด
plavix
clopidogrel
aspirin
การประเมินสภาพ
ซักประวัติ
อาการเจ็บหน้าอก
อาการเหนื่อยหอบ
ภาวะบวม
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC
biochemical cardiac markers
ABG
ตรวจพิเศษ
CXR
echocardiogram
CT
coronary artery angiography (CAG)
การพยาบาล
ลดการทำงานของหัวใจ
ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดไปยังเซลล์
รักษาสมดุลของน้ำและเกลือแร่
การพยาบาล
ลดการทำงานของหัวใจ
ดูแลให้ได้รับยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดเลือดตามแผนการรักษา
จำกัดสารน้ำและเกลือโซเดียม
จัดท่านอนศีรษะสูง
Absolute bed rest
ลดความต้องการใช้ออกซิเจนในร่างกาย
Absolute bed rest
ดูแลให้ได้รับยาลด/ควบคุม จังหวะหรืออัตราการเต้นของหัวใจ
การเพิ่มประสิทธิภาพการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ
ดูแลให้ได้รับยาช่วยเพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ
อัตราการเต้นของหัวใจต่ำกว่า 60 ครั้ง/นาที งดให้ยา
ดูแลให้กล้ามเนื้อหัวใจได้รับการไหลเวียนเลือด
keep urine output >= 0.5 ml/kg/hr.
ใช้น้ำหนักจริง
น้ำหนักในอุดมคติ
ชาย 65kg
หญิง 60kg.
ภาวะช็อค(Shock)
เกิดจากการไหลเวียนเลือดไปยังส่วนต่างๆไม่เพียงพอ
poor tissue perfusion
เสียสมดุลการเผาผลาญระดับเซลล์
อวัยวะขาดออกซิเจน
Organ dysfunction
ระยะช็อค
Compensated shock
เกิดเล็กน้อย
ให้สารน้ำและยาที่เหมาะสม
เกิดภาวะแทรกซ้อนน้อย
Decompensated shock
วินิจฉัยช้า
เซลล์เริ่มตาย
การทำงานของอวัยวะต่างๆในร่างกายลดลง
ใช้เวลานานในการรักษา
เกิดภาวะแทรกซ้อนจากอวัยวะล้มเหลว
Irreversible shock
อวัยวะเกิดความเสียหายรุนแรง
การรักษาได้ผลน้อย-ไม่ได้ผล
เสี่ยงเสียชีวิตสูง
ประเภท
Hypovolemic shock
สูญเสียมากกว่า 30-40% ของปริมาตรเลือด
Venous return ลดลง
สาเหตุ
เสียเลือดจากอุบัติเหตุรุนแรง
ถ่ายเหลว
อาเจียน
เสียเหงื่อมาก
Cardiogenic shock
หัวใจไม่สามารถส่งเลือดไปเลี้ยงยังส่วนต่างๆของร่างกายได้
เกิดความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ ลิ้นหัวใจ ผนังหัวใจ และภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ
Distributive shock, vasogenic / vasodilatory shock, Inflammatory shock
เกิดจากหลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว
เกิด SVR+Maldistribution
Septic shock
เกิดจากการติดเชื้อ
ร่างกายหลั่ง cytokines
กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดขยายตัว
ความต้านทานของหลอดเลือดลดลง
เกิดการคั่งของเลือดในระบบหลอดเลือดฝอย
ปริมาณเลือดกลับหัวใจลดลง
อาจเกิด Disseminated intravascular coagulation (DIC)
Anaphylactic shock
ผู้ป่วยได้รับ antigen กับ antibody
เกิด hypersensitivity type I
Hypoadrenal /adrenocortical shock
ร่างกายไม่สามารถผลิต cortisol ให้เพียงพอได้
ภาวะเครียด
กระตุ้น adrenal gland ให้หลั่งสาร cortisolเพิ่มขึ้น
Obstructive shock
เกิดการอุดกั้นการไหลของโลหิตไปสู่ห้องซ้าย
เลือดไปเลี้ยงหัวใจลดลง
สาเหตุ
Cardiac tamponade
tension pneumothorax
pulmonary embolism
Neurogenic shock
เกิดจากผลการทำงานของประสาทซิมพาเธติก และการบาดเจ็บไขสันหลัง
ระบบซิมพาเธติกทำงานบกพร่อง และหลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว
การไหลเวียนเลือดผิดปกติ
ติดตาม
BP
ความดันในหลอดเลือดดำใหญ่
ระยะเวลา
เกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรกถึง 1-3wks.
Spinal shock
เกิดจากการบาดเจ็บของไขสันหลัง
Bulbocavernosus reflex ระดับความรู้สึกและความอ่อนแรง
อาการและอาการแสดง
ประสาทส่วนกลาง
กระสับกระส่าย
ซึม
หมดสติ
เซลล์สมองตาย
หัวใจและหลอดเลือด
ชีพจรเบาเร็ว
หัวใจเต้นผิดจังหวะ
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
หลอดเลือดส่วนปลายหดตัว
ผิวหนังเย็นซีด
การหายใจ
หายใจเร็วลึก
ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ
ระบบหายใจล้มเหลว
ไต
ปัสสาวะออกน้อย
ทางเดินอาหาร
กระเพาะอาหารและลำไส้ขาดเลือด
ตับอ่อนอักเสบ
ดีซ่าน
การย่อยและดูดซึมผิดปกติ
ตับวาย
เลือดและระบบภูมิคุ้มกัน
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
ภาวะลิ่มเลือดกระจายทั่วร่างกาย
เม็ดเลือดขาวทำงานบกพร่อง
ต่อมไร้ท่อ
น้ำตาลในเลือดสุง/ต่ำ
ภาวะร่างกายเป็นกรด
การรักษา
เพิ่มปริมาณการไหลเวียนโลหิต และเพิ่มปริมาณออกซิเจนในร่างกาย
การประเมิน
การซักประวัติ
ประวัติการเจ็บป่วย
ประวัติโรคหัวใจ
ประวัติการแพ้
การได้รับบาดเจ็บ
อุบัติเหตุ
การใช้ยา
การตรวจร่างกาย
ประเมินทางเดินหายใจ
ประเมินการไหลเวียนของโลหิต และการทำงานของไต
ระดับความรู้สึกตัว
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC, BUN, Cr, electrolyte, lactic acid, arterial blood gas, coagulation, specimens culture
การตรวจพิเศษ
x-ray, CT, echocardiogram, ultrasound.
การพยาบาล
ประเมินภาวะขาดออกซิเจน
อาการเขียว
ริมฝีปาก เล็บมือ เล็บเท้า
ค่าอิ่มตัวของออกซิเจน
ติดตามสัญญาีพทุกๆ 1 ชั่วโมง
GCS
Vital signs
ส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตอย่างเพียงพอ
ดูแลให้สารน้ําและอิเล็กโตรไลท์ทดแทนตามแผนการรักษา
ดูแลจัดท่านอนหงายราบ ยกปลายเท้าสูง 20-30 องศา
บันทึก intake-out put
แก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะช็อค
การตรวจหาสาเหตุ
gastric lavage
ทํา EGD
เตรียมผู้ป่วยทำ PTCA, CABG
ดูแลให้ได้รับยาละลายลิ่มเลือด
ผู้ป่วยที่ช็อคจากภาวะหัวใจล้มเหลว
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
ช็อคจากติดเชื้อ
ช็อคจากอาการแพ้
ดูแลให7ยา Chlorpheniramine 1 amp V
การพยาบาลแก่การปรับตัวของผู้ป่วยและครอบครัว
การให้ข้อมูลอย่างเพียงพอ
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้ระบายความรู้สึก และซักถามเพื่อลดความกังวล
ให้การพยาบาลที่นุ่มนวล
ให้กำลังใจ และให้ความช่วยเหลือแก่ผู้ป่วยและญาติ
ประเมินความวิตกกังวลของผู้ป่วยและครอบครัวอย่างต่อเนื่อง