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ITEM 159 - Tuberculose - Coggle Diagram
ITEM 159 -
Tuberculose
Tuberculose maladie (TM)
Tuberculose pulmonaire
75%
(voie bronchogène)
depuis pls semaines/mois
AEG, fébricule vespéral, sueurs nocturnes
Toux chronique +/- expectorations, hémoptysie, dyspnée tardive
+/- sd pleural
Rx tho + scanner
: infiltrats des sommets uni- ou bilat ++ si excavés, cavernes, nodule isolé (tuberculome); distribution centro-lobulaire = bronchogène
Hospitalisation constante : isolement respi "air" + chambre indiv (levée après 15j de TTT)
Diag de certitude = bactério avec isolement de bacilles tuberculeux
Prélèvements :
Sécrétions bronchique :
expectoration
(3 prélèvements) >
tubage gastrique
à jeun si pas d'expectorations > fibro avec
LBA
si échec (examen direct neg)
Biopsies
Techniques :
Examen direct
: recherche de
BAAR par coloration de Ziehl-Neelsen
= Mycobactéries
Test génotypique de dépistage rapide PCR
: permet identification
M. tuberculosis
(des autres mycobactéries), détecte gènes résistants (p.e rpoB pour Rifampicine)
Culture
en milieu solide de Lowenstein-Jensen (3-4 se) ou liquide (+ rapide) = identifie espèce
Antibiogramme
Histo
:
granulomes épithélioïdes giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse
Bilan pré-thérapeutique :
créat
uricémie (si pyrazinamide)
ALAT, ASAT
bHCG
hémogramme
sérologie VIH, hépatite B (Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc), hépatite C (anti-VHC) systématiquement proposée
FO, champ visuel, vision des couleurs (si éthambutol) mais ne doit pas retarder
Antituberculeux
6 mois
(9-12 mois pour neuro-méningée):
Prise unique à jeun
:
Quadrithérapie
isoniazide (INH) + rifampicine (RMP) + éthambutol (EMB) + pyrazinamide (PZA) pdt
2 mois
(Rifater + EMB ou Rifinah + EMB + PZA)
puis
bithérapie
INH + RMP pdt
4 mois
(4x2, 2x4)
=>
voir ES, CI p.152 Pilly
=> idem pour primo-infection
Surveillance
:
Cs à J15-30-M2-4-6-9
pour amélioration clinique
NFS-plaquettes-créat et transaminases à J7-14-30 puis /2M
Cs opthlamo à J30
Rx tho à J30-M2-6-9
Examen microscopique à J15
(+ levée précautions air) => à répéter jusqu'à négativation si +
Dosages sériques antituberculeux si suspi mauvaise observance, malabsorption dig ou interations mdt
1 more item...
autres mesures
:
Vit B6
(pyridoxine) chez OH, dénutrition, neuropathie, IR, VIH, FE (prévention NP par isoniazide)
Vit K1 chez FE
(prévention hémorragie maternelle et néonat dernières SA par rifampicine)
CTC
systématique pour neuro-méningée, proposé pour péricardique, a discuter pour cas miliaire, signes de gravité, compression méca
DO
avec signalement et notification
ALD 100%
Evolution
:
Non traité : 50% mortelle, 25% guérison, 25% C
Traité : 100% guérison si adapté, suivi et pas de MDR
Tuberculose extra-pulmonaire
(isolée dans 30%) (voie lymphatique ou hématogène)
Neuro-méningée
:
précédé d'AEG, progressif, sd méningé, rhombencéphalite, déficits focaux
hyponatrémie (SIADH), PL (méningite lympho), IRM (arachnoidite de la base), culture LCS
Décès ou séquelles sévères 50%
schéma prolongé 9-12 mois + CTC systématique
Voies urinaires
:
fr mais asympto +++ (leucocyturie aseptique) > dysurie, douleurs des flancs
Prélèvements miction matin (culture +)
Risque : hydronéphrose, dissémination génitale, néphrite granulomateuse, rétraction véscicale
Péricardite
(rare en France) : culture + 50%
CTC proposé
Génitale
:
Prostatite, épididymite, troubles menstruels, douleur abdomino-pelvienne
Calcifications épididyme ou prostate, culture menstru ou frottis, chir
Stérilité
Pleurésie
(rare en France):
Rx tho, ponction liquide (liquide clair, exsudatif, lympho, examen direct -, culture + <50%), biospie pleurale
Risque fibrose pleurale
Digestive
:
douleurs, anorexie, diarrhée, obstruction, hémorragie
FOGD, colonoscopie pour biopsies
Osseuse
:
Spondylodiscite ou mal de Pott +/- abcès froids
Rx osseuse, IRM rachis, ponctio-biospie (granulome +, culture + 50%)
Risque épidurite, compression médullaire, déformations, tassement
Laryngée
(rare):
ulcération douloureuse, toux, dysphagie, odynophagie, wheezing
Prélèvement local, vacuité du cavum ?
Ganglionnaire
:
PolyADP unilat, volumineuses, consistances inégales, diffuses, +/- aspect fluctuant préfistulaire (= évocateur ++), +/- polylobée = pseudonéo, sub-mandibulaire, spinale > médiastin
IDR, pvt du pus de fistule (direct, culture, PCR), anédectomie (histo extempo)
Miliaire tuberculeuse
(voie hématogène) :
Miliaire septique
: peu après la PI
Miliaire cryptique
: phase terminale d'un tuberculose C non traitée
=> Ensemencement multi-viscéral : poumons, rein, foie, rate, méninges, os, péricarde
Fièvre prolongée, sueurs nocturnes, DRA, signes neuro-méningés (nourrissons), péricardite
Rx tho + scanner
: micronodulaire (1-2mm) disséminées régulièrement bilat =
"grains de mil"
; distribution hématogène (péri-lobulaire + lymphatique)
Bio
:
pancytopénie
(infiltration médullaire), cholestase anictérique
Isolement BK par culture
:
Prélèvements : sécrétions bronchiques, LCS, biospies hépatiques, ostéo-médullaire
Hémoc sur milieux spé
, +/- ECBU pour BAAR
Evolution
: décès si pas de TTT adapté précoce
Tuberculose latente (ITL)
Recherche chez :
Risque de réactivation : mise sous anti-TNFa, découverte VIH =>
IGRA
Personnels de santé => IDR ref mais IGRA si vacciné
Migrants => IDR ou IGRA
Enquête autour du cas => IDR ou IGRA
à 8 semaines
de la dernière expo pour contact (si Rx tho neg)
Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine
= RCT = Tubertest =
in vivo
Neg si <5mm
=> FN : ID
Positif/diag d'ITL : >5mm chez l'ID, >10mm chez non vacciné (ou vaccin >10 ans), >15mm chez vacciné, IDR phlycténulaire, virage tuberculinique (+10mm entre 2 IDR à >2M)
=> FP : M.bovis, mycobactéries non tuberculeuses, BCG
Test interféron gamma = IGRA
= (QuantiFERON-TB Gold IT, T-SPOT.TB) : mesure la quantité
in vitro
d'IFN-g produit par LT en réponse à Ag spé
M. tuberculosis
, non influencé par BCG
éliminer TM
Rx tho
+/- prélèvements si doute
Bilan pré-thérapeutique
Objectif : éviter passage à TM
Prévention Iaire : contact chez <2 ans ou ID (avant même résultats)
Prévention 2nd : ITL chez <15 ans avec DO, ITL chez >15 ans + ID ou contagion dans l'année précédente (donc aussi nouveau conatct)
Isoniazide (INH) pdt 6-9 mois
ou
INH + rifampicine (RMP) pdt 3 mois
Physiopatho
:
Bacille Acido-Alcoolo-Résistant (BAAR), 7 espèces de Mycobactéries du groupe
Mycobacterium Tuberculosis Complex
(MTBC) dont
M.tuberculosis hominis
= BK (95%) >
M. bovis
(1%) >
M. africanum
Inhalation BK => infecte les macrophages pulmo =>
granulome épithélioïdes et giganto-caséum centré par nécrose caséeuse
= pathognomonique de MTBC => 4 évolutions :
involue et se calcifie
état latent avec des BK quiescents IC ou dans le caséum
se rompt puis dissémination bronchogène/hémato/lympho
caverne = principal support de transmission interhumaine
1)
PIT
par voie aérienne par BK, asympto/patente >> sympto
2)
ITL asympto
, parfois patente (kérato-conjonctivite phlycténuaire, ADP cervicales) => multiplication du BK a/n foyer primaire et 2nd => granulomes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse contenant bacilles quiescentes
3)
TM sympto
au cours des 2 premières années suivant PIT, favorisés par FdR
FdR
:
ID
(VIH, K, immunosuppresseurs, anti-TNF, CTC long court), âges extrêmes, diabète, IR,
dénutrition
, OH, tabac,
précarité
(SDF, migrants, toxico, prison), natifs de
zone endémique
Vaccination BCG (vivant atténué, intradermique) : objectif est de diminuer le risque de passage à TM, immunité 10-15ans
Indication : recommandée chez <15 ans avec FdR (né dans pays à forte endémie, parent originaire, séjour >1M, ATCD familiaux de tuberculose, Ile-de-France et Guyanne, précarité, contacts réguliers avec adultes originaires) => plus obligatoire depuis 2007
Première année de vie (jusqu'à 15 ans)
Complications : ulcération du site, adénite, BCGite généralisée (exceptionnelle)
CI : VIH, déficit immun, immunosuppresseurs, dermatoses étendues évolutives
Epidémio
:
Monde : 10M cas/an ; 1,4M décès/an (3e cause par maladie infectieuse); Afrique subsaharienne > Asie, Europe Centrale et de l'Est > Amérique latine
France : 5000cas/an soit 7,5/100.000 hab (faible incidence) dont Île-de-France > Mayotte, Guyane
Multirésistance (MDR)
= à isionazide + rifampicine
=> 5% des tuberculoses dont 3,5% nouveaux cas et 20,5% déjà traités
Ultrarésistance (XDR)
= isionazide + rifampicine + toutes FQ antituberculeuses (moxi- + lévofloxacine) + 1 injectable de 2e ligne (amikacine, kanamycine ou capréomycine)
Hospit en service spé avec respect ++ précautions air, antituberculeux
2e ligne
, prolongée à
18-24M