TEMA 7 (PARTE 2) EVALUACIÓNDE LA SEVERIDAD DE LA DEPRESIÓN
A)ENTREVISTA
En las primeras sesiones, el terapeuta se centra la identificación de síntomas, formulación explicativa del caso y establecimiento de la alianza terapéutica óptima con el fin de planear los objetivos y diseñar el tratamiento
Hay que tener en cuenta que las características habituales de las personas deprimidas pueden dificultar la realización de la entrevista, el negativismo, la irritabilidad, el llanto continuado... todo esto puede ser un obstáculo a la hora de establecer la comunicación y configurar un vínculo
ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA ENTREVISTA
La superación de estas dificultades pasa por un conocimiento completo de la fenomenología de la depresión y porque seamos capaces de superar ciertos sesgos personales como terapeutas. En la interacción con personas con depresión son cruciales habilidades personales como empatía, calidez y aceptación incondicional
También es útil que a través de la interacción afectiva el paciente nos vaya permitiendo y vayamos comprendiendo su forma de ver las cosas. Es útil evitar el uso de etiquetas en la interacción con el paciente y por supuesto no culpabilizarlo generando la idea de que mantiene voluntariamente sus problemas. Sino que hay que intentar conceptualizar el trastorno como algo transitorio y relacionado con variables que el paciente pueda cambiar
- Propia sintomatología depresiva
- estilo individual del paciente
- dificultades como terapeuta
- relajación terapéutica
- objetivos de la evaluación
1. Diagnóstico diferencial
Hay que comprobar que los síntomas no se deben a una enfermedad médica o a los efectos de una droga o sustancia
Para llegar a la conclusión de que una determinada enfermedad médica es la causa de un síntoma o trastorno mental se tienen que cumplir los siguientes criterios básicos: SIMULTANEIDAD en la aparición de la sintomatología y la enfermedad; CORRESPONDENCIA HISTÓRICA entre mejora-empeora del cuadro orgánico y mejora-empeora del estado de ánimo y APOYO TEÓRICO
Debemos constatar que la sintomatología del paciente se corresponde con un trastorno depresivo y no con otro trastorno psicológico que pueda cursar con sintomatología afín
2. Exploración de los síntomas y deterioro funcional
Es necesario identificar la presencia o ausencia de cada uno de los síntomas , así como establecer parámetros de frecuencia, duración e intensidad. Es necesario explorar todo el rango de síntomas de la depresión a nivel conductual, cognitivo, emocional, motivacional y psicofisiológico
Otro aspecto crucial es la identificación de la ideación suicida, que ha de realizarse a solas con el paciente , valorando después si es necesario comunicar a los familiares. Esto puede suponer un gran alivio emocional ya que está hablando en un contexto seguro.
Hay que prestar atención a los factores de riesgo asociados al suicidio, la presencia de intensificación de dichos síntomas como la desesperanza; la facilidad del paciente para acceder a determinados objetos con los que pudiera hacerse daño y la historia previa de intentos suicidas
Posibilidad de hospitalización, teniendo en cuenta criterios como el nivel de control de impulsos, el grado de apoyo social, la comorbilidad con otras patologías...
3. Factores de vulnerabilidad , de inicio y de mantenimiento de la depresión considerando el significado que adquieren estos factores en la historia personal del paciente
A) ESQUEMAS DISFUNCIONALES: reglas que sustentan su autoconcepto y la manera de verse a sí mismo; conceptos de yo real, yo ideal y yo debería; relacionar el autoconcepto con la imagen que el paciente tiene de otras personas significativas; y con posibles emociones.
B) ESTILO ATRUBUCIONAL: como la persona explica lo acontecimientos que suceden. Un estilo interno, global y estable ante sucesos negativos es importante predictor de reacciones depresivas
C) PROCESOS EMOCIONALES: identificación de emociones (la persona puede tener dificultades para dar nombre a las emociones o a la hora de diferenciar emociones); reacciones ante las emociones(si intenta negarlas, evitarlas, controlarlas o buscarles una explicación, siendo común que experimente sentimientos de culpa cuando disfruta algo); comunicación de emociones (cuales son las personas significativas, si siente que puede transmitirles sus sentimientos y el uso que hace de ellas.
D) ESTILO Y HABILIDADES INTERPERSONALES : capacidad para hacer críticas y pedir ayuda; y si exhibe comportamientos sumisos.
E) IDENTIDAD DEPRESIVA: si con la depresión obtiene una serie de necesidades y que lugar ocupa la depresión en la identidad de la persona (si es algo transitorio y puntual o es el aspecto nuclear)
FACTORES PSICOSOCIALES
Área social (apoyo social percibido y recursos sociales disponibles)
Acontecimientos vitales estresantes : sucesos negativos estresantes, sucesos aversivos permanentes y el grado de bienestar en la vida cotidiana ; y posibles cambios vitales
B)INVENTARIOS Y ESCALAS
Son los principales de evaluación de la depresión junto con la entrevista y recogen información como los síntomas y la severidad de los mismos, probabilidad de intentos suicidas, habilidades interpersonales...
1. ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN HOSPITALARIA (sintomatología)
Los ítems se intercalan entre ellos, comenzando por ansiedad y terminando por depresión (cada ítem se puntúa entre 0-3)
Es muy corto, lo que facilita la cumplimentación del mismo y tiene datos diferenciados de ansiedad y depresión, lo que hace que sea útil en el contexto asistencial
Detecta la sintomatología de ansiedad y depresión en un contexto hospitalario, con 14 ítems (7 para depresión y 7 para ansiedad)
2. INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK 
(sintomatología)
Es uno de los instrumentos más empleados para evaluar depresión, siendo corto, fácil de administrar y con buenas propiedades psicométricas
La adaptación más popular es la que incluye 21 ítems, y cada uno de ellos recoge una serie de afirmaciones referidas cada una de ellas a un síntoma de la depresión
La persona ha de indicar en cada ítem que afirmación describe mejor su estado actual. Cada ítem consta de 4 opciones que se corresponden con la distinta gravedad de los síntomas (0-3), puntuación total de 63.
3. INVENTARIO DE AFRONTAMIENTO ANTE LA DEPRESIÓN
Segunda parte: estrategias de afrontamiento (41 ítems referidos a cogniciones y comportamientos de afrontamiento)
En cada ítem, la persona ha de indicar la frecuencia con la que utiliza es estrategia según una escala tipo Likert de 4 ptos.
Primera parte: síntomas depresivos (22 síntomas de depresión del BDI)
4. ESCALA DE ACTITUDES DISFUNCIONALES : Esta escala se inspira en el papel que Ellis y Beck atribuyeron a las ideas irracionales y a los supuestos disfuncionales específicos de la depresión. Consta con 40 ítems y cada uno se contesta en una escala de 7 puntos
5. CUESTIONARIO DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: evalúa la frecuencia de ocurrencia de pensamientos negativos asociados a la depresión y la frecuencia con la que ha tenido esos pensamientos durante la última semana.
C) AUTORREGISTROS
Puede ser un instrumento de medida para evaluar la sintomatología y también puede ser útil en el ámbito de la terapia. Existen autorresgistros de variables cognitivas, conductuales, relaciones entre estado de ánimo y número de actividades...
De acuerdo con el modelo clásico, el paciente anota la situación que motivó la aparición de la emoción, los pensamientos distorsionados, el grado de creencia de los mismos e intensidad de la emoción.
4 . EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO
El registro de actividades proporciona información diaria sobre el nivel de actividad del paciente, se le pide que registre a cada hora la actividad realizada, señalando en cada una de ellas el grado de placer y el grado de dominio. Este registro también proporciona información para establecer la línea base , así como los objetivos terapéuticos.
El registro del estado de ánimo y de actividades consiste en que cada día el paciente anote su estado de ánimo en una escala de 0-10 y el número de actividades gratificantes realizadas en una escala de 0-20
Es un fenómenos multifactorial, en el que interviene múltiples factores de diversa naturaleza: psicológicos, sociales, biológicos, culturales y ambientales. Además los trastornos afectivos y el alcoholismo son importantes factores de riesgo
PREVALENCIA DE RIESGO: paciente con trastornos afectivos internados por ideaciones suicidas (8.6%), Pacientes internados sin ideación suicida (4%); conjunto de la población (2,2%). Que el paciente haya sido hospitalizado por depresión y especialmente si presenta ideación suicida, es un poderoso indicador de incremento de riesgo
El suicidio constituye un problema de gran impacto en la salud pública. Los datos de la OMS revelan que más de un millón de personas se suicidan cada año en todo el mundo, siendo la 3º causa de muerte en personas de edades comprendidas entre 15-44años. En España, desde el año 2008, es la primera causa de muerte no natural de fallecimiento, por encima de las muertes por accidentes de tráfico.
El riesgo de suicidio a lo largo de toda la vida del paciente con T. Depresivos oscila entre 2-3.5% aunque hay que considerar que este riesgo se incrementa en aquellos pacientes con complicaciones, es decir, que presentan comorbilidad con otros trastornos psicológicos o afectivos
Concepto de suicidio
Suicidio auténtico: existe una conducta autolesiva en la que hay evidencia de que la persona desea morir, que tiene una intención clara de acabar con su vida y utiliza un método de alta letalidad. Incluye suicidio consumado (la persona consigue quitarse la vida) y suicidio frustrado (cuando la tentativa de suicidio no es efectiva)
Pseudo-suicidio: se lleva a cabo una conducta potencialmente auto-lesiva con evidencia de que la persona no tiene la intención de quitarse la vida, sino que lo usa para obtener alguna finalidad (chantaje, demostrar valentía, manipular, atención...) Es un uso instrumental del suicidio . El acto de peligrosidad de variable, pero no hay que minimizar el daño asociado y la posibilidad de que al paciente sele vaya de las manos y acabe mueriendo.
VARIABLES ASOCIADAS AL RIESGO DE SUICIDIO
3. Estado civil: el suicidio es más frecuente en personas solteras, separadas, divorciadas o viudas. El estar casado y tener hijos parece ser un factor de protección. Además, el riesgo suicida aumenta si la persona vive sola o si se ha separado de su pareja recientemente con independencia de su estado civil
4. Nivel socioeconómico: las tentativas suicidas son más comunes en los dos extremos sociales , con mayor riesgo en la clase más baja
2. Sexo: las mujeres cometen más intentos suicidas mientras que la mayoría de los hombres mueren frecuentemente por esta causa. La violencia del método usado es mayor en los hombres que en las mujeres)
1. EDAD: A medida que aumenta la edad, aumenta la letalidad de los intentos suicidas. Las personas ancianas son las que presentan tasas más elevadas de suicidios consumados, debido a situaciones de estrés (jubilación, fallecimiento de la pareja, enfermedades físicas...)
5. Lugar de residencia: hay más suicidios y tentativas de suicidio en las ciudades que en los entornos rurales
6. Los factores psiquiátricos también desempeñan un papel relevante, según la OMS, el 95% de las personas que se suicidan tienen un diagnóstico psiquiátrico (trastornos afectivos, T depresivo mayor, T neuróticos y de personalidad, esquizofrenia... El riesgo de suicidio también es mayor en personas con enfermedades somáticas terminales o con enfermedades físicas incapacitantes. En cuanto a los factores genético-familiares , el hecho de tener un familiar que se suicidó se asocia a un aumento considerable de la posibilidad de intentar suicidase
OMS, recomendaciones para la evaluación del riesgo suicida
Riesgo de suicidio actual: ideas de muerte e ideación suicida, determinación, planes suicidas , conductas manifiestas, estado de ánimo, psicopatología recurrente, consumo de sustancias...
Intentos suicidas previos: propósito de la conducta suicida, método elegido, posibilidad de ser descubierto o salvado, razones del fracaso del intento suicida, situación psicológica desencadenante.
¿Hospitalización?
Ante un paciente con riesgo de quitarse la vida, lo primero que debemos hacer es evitar que se suicide. En la práctica, esto supone ubicarlo e una habitación segura con acompañamiento y observación permanente, sin objetos peligrosos o fármacos con los que pueda hacerse daño. También hay que considerar si hay patologías comórbidas y decirle que tratamiento es el adecuado, si el tratamiento ambulatorio o o el tratamiento en régimen de intención psiquiátrica
Se puede recomendar el tratamiento ambulatorio cuando el paciente tiene un control de impulsos adecuado, cuando no dispone de un plan definido para matarse y cuando no tiene a su alcance medios para hacerlo, cuando dispone de respaldos socio-familiares...
Considerando el nivel de riesgo de suicidio , tenemos distintas posibilidades de abordaje con un paciente potencialmente suicida.
Es habitual que el manejo de la medicación corra al riesgo de de un familiar responsable para evitar la intoxicaciones voluntarias. También es común que el paciente haga con el terapeuta un pacto de suicidio de aviso inmediato o aviso inmediato en caso de urgencia por realizarlo
Todo el equipo que participa en el tratamiento (médicos, psicólogos, enfermeros, asistentes sociales) tienen que colaborar y hay que incluir a la familia y a otras personas cercanas que constituyen el apoyo social del paciente
En casos severos y cuando no se den las circunstancias favorables anteriores, se optará por el tratamiento en una unidad de hospitalización psiquiátrica
MITOS
Una persona que intenta suicidarse lo seguirá intentando en el futuro hasta que lo consiga
La mejora que se produce como consecuencia del tratamiento para la depresión aleja el riesgo de suicidio
El suicida tiene completamente claro que quiere morir
El suicidio es cosa de familia
El suicidio ocurre sin previo aviso
Todos los suicidas son enfermos mentales y el suicidio es un acto de personas psicóticas
Las personas que hablan del suicidio rara vez se suicidan en realidad
ESCALA DE DESESPERANZA
En la triada cognitiva, la persona muestra una visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro. Este último aspecto alude a la desesperanza (supone expectativas negativas acerca del futuro. La persona cree que nunca tendrá éxito en lo que intente, que nunca podrá alcanzar objetivos importantes y que no podrá solucionar los problemas que afronte en su vida
La escala de desesperanza ha sido útil como indicador indirecto de riesgo de suicidio en pacientes depresivos. El instrumento consta de 20 afirmaciones con 2 opciones de respuesta, verdadero o falso, con puntuaciones mínima y máxima de 20. Se ha observado que una puntuación superior a 9 es un buen predictor de conducta suicida
ESCALA DE IDEACIÓN SUICIDA
Mide los planes y deseos suicidas del paciente, con el fin de cuantificar la intensidad de la ideación suicida en el momento actual, así como la actitud del paciente hacia este tipo de ideas. Consta de 21 ítems donde el terapeuta debe contestar a cada ítem (0-2) en un contexto de entrevista semiestructurada