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ORL17 LARINGITIS AGUDAS Y CRÓNICAS, LARINGITIS AGUDAS INFECCIOSAS,…
ORL17 LARINGITIS AGUDAS Y CRÓNICAS
CONCEPTOS GENERALES
Factores predisponentes
Tabaco, alcohol
Sobreesfuerzo vocal
Reflujo gastroesofágico
Factores del entorno
Clínica
Agudas: disfonía, odinofagia, otalgia refleja, disnea
Crónicas
: los pacientes se quejan principalmente de la
disfonía
Diagnóstico
Fundamentalmente
clínico
Se exploran las
cuerdas vocales
:
Laringoscopia indirecta
Fibrolaringoscopia o endoscopia rígida
Nasofibroscopia
Pruebas complementarias
:
Rx lateral cervical
TC cervical
Analítica
Clasificación:
Agudas
: horas o días
Crónicas
: más de 3 semanas
Se da tanto en adultos como en niños:
Adultos
: sobre todo afectación
glótica o supraglótica
Suele ser más crónico y provoca
disfonía
Infantil
: principal afectación
subglótica
Más preocupantes en niños, evoluciona rápidamente y ocasiona
disnea
LARINGITIS AGUDAS
Anatomía patológica
2 fases:
Primera fase o catarral
: fenómenos inflamatorios
Abundante vasodilatación
Edema con hipersecreción de las glándulas locales
Abundante producción de fibrina
Segunda fase o supurada
: no se suele llegar a esta fase
Fenómeno focal de ulceración
Sobreinfección bacteriana
Lisis celular
Tratamiento y evolución
Entre las
agudas
, principalmente
sintomático
Antiinflamatorio, reposo vocal, ambiente cálido y húmedo,
aerosolterapia, supresión de los agentes irritantes
Clasificación
Infecciosas:
Víricas
Bacterianas
No infecciosas
Alérgicas o por hipersensibilidad
Medicamentosas
Inhalatorias o térmicas
Cáusticas
Traumáticas
LARINGITIS AGUDAS NO INFECCIOSAS
Laringitis por hipersensibilidad o alérgica
Es lo que más frecuentemente vemos
Edema brusco laríngeo con broncoespasmo
Clínica
: parestesias, carraspeo, exantema cutáneo, broncoespasmo
DDX
: edema de Reinke, laringitis crónicas
TTO
: adrenalina subcutánea, corticoides ev y antihistamínicos
Edema angioneurótico
: cuadro similar pero no es alérgico
Déficit del inhibidor de C1-esterasas
TTO
: administración del factor C1-inhibidor
Laringitis medicamentosa no inmunológica
Producida por afectación de la coagulación
Rotura de vasos en pacientes que toman Sintrom
Hematoma generalmente supraglótico en la cara lingual de la glotis
Si es pequeño se reabsorbe
Si es grande puede acabar obstruyendo la vía --> traqueostomía o intubación
Laringitis inhalatorias o térmicas
Vasodilatación y edema en la epiglotis y el vestíbulo laríngeo
Pueden llegar a obliterar por completo la vía aérea
Clínica
: disnea, disfonía, tos y odinofagia
DX
: endoscopia laríngea, nasofibrolaringoscopia
Manejo
: control de la vía aérea, observación continua en hospital,
oxígeno, humidificación e hidratación, antibióticos y corticoides
Laringitis cáusticas
Similares a las térmicas y bastante infrecuentes
Por
productos volátiles ácidos y básicos
:
(ácidos, cloro, amoníaco, gasolina)
Mayor grado de disfagia al ser tragados
LARINGITIS CRÓNICAS
Laringitis crónicas específicas o secundarias
Laringitis infecciosas bacterianas
Laringitis tuberculosa
Muy infrecuente hoy en día, pero más nos preocupa
Infección crónica granulomatosa
Cara laríngea de la epiglotis y comisura anterior
edema difuso e hiperemia en la mucosa
DDX
: neoplasia laríngea
DX
: biopsia
Clínica
: tos y expectoración, disfonía, disfagia, odinofagia, disnea
Sífilis laríngea
Sífilis secundaria o terciaria
Secundaria
: pápulas eritematosas difusas, edema y úlceras
Terciaria
: gomas, condritis y estenosis
Otras muy infrecuentes
Lupus, Actinomicosis, Rinoescleroma
Laringitis infecciosas micóticas
Candidiásica
Placas blanquecinas en las cuerdas vocales
DDX
: con leucoplasia
Tienden a desprenderse o movilizarse las placas, en leucoplasia no
Etiología
: c. albicans, c. tropicalis
Clínica
: disfonía, disfagia, disnea
TTO
: antibióticos; fluconazol, itraconazol, voriconazol
Aspergillus
Etiología
: A. fumigatus y A. flavus
Sinusitis, VRB, diseminación hematógena
Necrosis tisular
TTO
: anfotericina B
Hystoplasma
Etiología
: H. capsulatum
Infección sistémica
Tumoraciones submucosas, exofíticas, ulceraciones y condritis
DDX
: carcinoma laríngeo
TTO
: ketoconazol y anfotericina B
Laringitis infecciosas víricas
Papilomatosis laríngea
Sobrecrecimiento papilomatoso en toda la laringe
Puede llegar a afectar a las cuerdas vocales y también causar disnea
Más frecuente en hombres de entre 20-30 años
virus del papiloma 6 y 11, pueden malignizar
Diferenciamos entre: infecciosas y no infecciosas
Laringitis crónicas específicas (enf. sistémicas)
Sarcoidosis
Edema difuso, masas exofíticas y granulomas no caseificantes
Similar a la tuberculosis y autoinmune de causa desconocida
Neuropatía recurrente
Clínica
: disfonía, disfagia
DX
: biopsia
TTO
: corticoides
Amiloidosis
Depósitos de proteínas fibrilares
Generan
nódulos subepiteliales
y engrosamiento mucoso
Depósitos lisos, sonrosados y mantienen el epitelio intacto
Otras
Wegener, granuloma letal, pénfigo, policondritis recidivante, LES, SIDA, Artritis reumatoide...
Por reflujo faringo-laríngeo
Cada vez más frecuente, también una laringitis cáustica
Influido por la dieta y el estilo de vida
Clínica
: ronquera, tos, disfagia, globus faríngeo (sensación de cuerpo extraño)
Fases
Fase aguda
: hiperemia en pared posterior, eritema en aritenoides, moco interaritenoideo y edema difuso
Fase crónica
: aumenta la densidad del moco, granuloma en el tercio posterior de la cuerda, puede dar estenosis
DX
: pHmetria, manometría esofágica, medición de la pepsina
TTO
: medidas higienico-dietéticas, antiácidos, no fumar
Por esfuerzo vocal
Disfonía brusca tras un esfuerzo laríngeo violento
La mucosa se encuentra previamente irritada
Factores predisponentes: tabaco, aire acondicionado, infección de la vía respiratoria superior y medicamentos
Suele ser
unilateral
: hiperemia, hemorragia submucosa y desgarro muscular
TTO
: reposo vocal durante 2-3 días, humidificación y evitar irritantes
Más de tres semanas de evolución, antecedentes: tabaco, enolismo y pérdida de peso
Clínica
: disfonía
Exploración física
: inespecífica de entrada
DDX
: carcinoma laríngeo
TTO
: sintomático
LARINGITIS EN LA INFANCIA
Diagnóstico
Clínico
Rx cervical lateral
Estridor: DDX con procesos obstructivos de la vía respiratoria superior
Descartar malformaciones congénitas mediante endoscopia
Tratamiento
Humidificación
Adrenalina
Corticoides
Heliox (Helio + oxígeno)
Broncodilatadores
Intubación
Diagnóstico diferencial
Epiglotitis, edema angioneurótico
Cuerpo extraño
Neoplasia/angioma
Parálisis de las cuerdas vocales
Estenosis post-intubación
Laringotraqueo malacia
...
Epiglotitis o supraglotitis
Infección grave y profunda de las partes blandas de la epiglotis
La más preocupante
Etiología
: virus no tipificables y rara vez por una bacteria
Patogenia
: aumento de volumen y edematización de la epiglotis, microabscesos confluentes
Clínica
: Sd de disnea posicional, estridor inspiratorio, dificultad al hablar, salivación, voz amigdalar...
DX
:
Rx simple laríngea de perfil
Signo del pulgar: la epiglotis tiene el tamaño de un pulgar
Laringoscopia con fibroscopio: epiglotis muy edematosa y de color rojo intenso/cereza
TTO
: ambiente húmedo, dieta absoluta, fluidoterapia, corticoides, ATB de amplio espectro, intubación
Laringitis glotosubglótica o crup
La más frecuente,
edema subglótico
Etiología
: Parainfluenza o Influenza A y B
Clínica
: Disnea variable, estridor, voz ronca, leve disfonía, tos seca irritativa o “perruna"
DX
: Fibrolaringoscopia o Rx
TTO
: Adrenalina, corticoides, profilaxis antibiótica, no suelen precisar intubación
Crup espasmódico
Clínica de una laringitis aguda
Recurrencia
de sus ataques
Se despierta por la noche con tos perruna y estridor inspiratorio
Carácter recidivante e incidencia familiar
Hiperreactividad de las vías aéreas
Suele limitarse con la edad
Laringitis por reflujo faringolaríngeo infantil
Frecuente pero subdiagnosticada
Clínica
: tos crónica, congestión nasal, vómito frecuente,
disfonía, eructo húmedo, carraspera, disfagia, estridor
Enfermedades asociadas
Laringomalacia
Laringitis subglóticas
Estenosis laríngeas
Muerte súbita del recién nacido
Alteración en los quimiorreceptores del margen o del vestíbulo laríngeo
Laringitis diftérica o crup verdadero
Poco frecuente, Corynebacterium diphteriae
Placas/membranas muy adheridas a la mucosa que sangran al desprenderlas
Necesario intubarlos o traqueostomía
Clínica
: disfonía, tos perruna, disnea, estridor y fiebre
TTO
: humedad, penicilina y antitoxina, vacunación
Propagación
: tos, estornudo, sudor, lágrimas, besos. Periodo de incubación: 7 días
Diferencias en la laringe del niño:
Más cónica, estrecha en cricoides
Más blanda y plegable
Lengua es mayor proporcionablemente a cara
Cabeza flexionada
Epiglotis más corta, flácida y angulada
Cuerdas vocales más inclinadas hacia delante
Comisura anterior es más inferior
El proceso vocal tiene el 50% de longitud
Menos espacio para inflamarse
Preocupa la epiglotitis y la supraglotitis
LARINGITIS AGUDAS INFECCIOSAS
Víricas
Catarral
Infección banal (rinovirus habitualmente) que produce inflamación en la mucosa
Etiología
: rinovirus, adenovirus, mixovirus, paramyxovirus..
Clínica
: resfriado común, mal estado, fiebre, dolor corporal, rinorrea, disfonía
Exploración física
: mucosa eritematosa/edematosa
TTO
: sintomático, reposo vocal, antitérmicos, analgésicos, hidratación
Gripal
Infección por un
virus de la gripe Influenza tipo A o B
Cuadro más severo que el catarral, más sintomática
TTO
: sintomático
Herpética
VHS1 y VHS2
TTO
: antiviral específico como aciclovir o valaciclovir
Sobre todo en pacientes inmunodeprimidos
vesículas y ulceraciones dolorosas en diferentes localizaciones
Única entidad nosológica que
requiere de un tratamiento antiviral
Virus Epstein-Barr
Mononucleosis infecciosa
Irritación de la boca, falsas membranas con exudado blanquecino y áreas necróticas
TTO
: sintomático
Bacterianas
Laringitis por mycoplasma pneumoniae
Muy frecuente y normalmente asociada a
neumonía y laringotraqueitis
Clínica
: Tos no productiva, fiebre, malestar general, odinofagia y disfonía
Silibancias pulmonares, laringe edematosa e hiperémica
TTO
: aparte de sintomático, macrólidos
Laringitis diftérica o crup laríngeo
Poco frecuente por vacunación,
toxinas de la Corynebacterium diphteriae
Clínica
: tos, eritema/edema de la mucosa laringofaríngea y
membranas grisáceas adherentes
TTO
: antibiótico - penicilina o metronidazol/eritromicina
Moraxella catharralis
- agente causal más frecuente 55%
Epiglotitis
Laringitis supraglótica vestibular
no afecta a las cuerdas vocales, frecuente en la infancia y en meses fríos, sobre todo en hombres
Clínica
: infección de la vía respiratoria superior, fiebre muy alta, mal estado general, odinodisfagia intensa y finalmente estridor inspiratorio
Etiología
: en adultos H. influenzae de tipo B, neumococo, estreptococo b-hemolítico, víricas, alergias...
DX
: laringoscopia indirecta o una nasofibroscopia con edema/eritema de la epiglotis y aritenoides y repliegues en la faringe superior
TTO
: cefalosporina ev 3a generación, corticoides, analgésicos, rehidratación, dieta absoluta, en pocos casos intubación o traqueostomía
Complicaciones
: obstrucción de la vía aérea y absceso epiglótico
Es una urgencia, hay que actuar con la mayor rapidez posible
Absceso epiglótico
Infección supraglótica con un absceso que se localiza en la cara lingual de la epiglotis
Se generan por epiglotitis y pericondritis complicadas
Difícil DDX con epiglotitis: si hay un absceso epiglótico que fluctua a otros tejidos circundantes
TTO
: drenar quirúrgicamente el absceso y administrar un betalactámico de amplio espectro
Pericondritis
Patología rara,
inflamación del cartílago tiroideo
Se observa en:
Laringes irradiadas
Inmunodeprimidos
Intubación prolongada
Clínica
: eritema cervical anterior, dolor al movilizar la laringe, disfagia e incluso necrosis
Secuelas
: estenosis laríngea
DX
: clínico, también se ve en TC
Lo más probable es que sean catarros
Laringitis crónicas inespecíficas o primarias
Catarral
Hiperemia difusa con secreción mucosa donde no se observa edema
Clínica
: disfonía fluctuante acompañada de tos y expectoración
Atrófica
Hipoplasia de mucosa con un corion delgado, fibroso y atrófico
Edema de Reinke
Espacio de Reinke
: compartimento subepitelial de las cuerdas vocales
Entre ligamento vocal y el borde libre de la cuerda
Edema blando, simétrico y bilateral
Provocado por tabaco
El más frecuente y sobre todo se da en mujeres
DDX con carcinoma laríngeo
Hipertrófica roja
Mucosa engrosada, hiperémica con inflamación submucosa
Eritroplasia: edema del corion
Hipertrófica blanca o hiperqueratosis
Estadios laringitis crónicas
Clasificación de la biopsia:
displasia de bajo grado, de alto grado o carcinoma in situ
Cuerdas vocales
hacen un
cambio de epitelio
La queratina superficial empieza a proliferar (
hiperqueratosis
)
Normalmente en fumadores
Escamas blancas de queratina que diferenciamos entre:
Leucoplasia: plana, indurada y mal delimitada
Biopsia para DDX con carcinoma
Papiloma escamoso: masa exofítica con una base de implantación amplia
DX con biopsia
Paquidermia blanca: lesión delimitada con superficie irregular
Las más frecuentes