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FIS49 FISIOPATOLOGÍA DE LAS ALTERACINOES DE LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS -…
FIS49 FISIOPATOLOGÍA DE LAS ALTERACINOES DE LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
SERUM PROTEIN ELECTROPHORESIS
Regiones SPEP
Albúmina
Hipoalbuminemia
Aumento de las pérdidas de albumina
:
Síndrome nefrótico
Enfermedad hepática crónica avanzada, cirrosis
Malnutrición/malabsorción
...
Reducción de la producción de albúmina
:
Enfermedad hepática crónica avanzada
Proteína
sintetizada en el hígado
Peso molecular elevado, vida media de casi
20 días
, concentración normal:
4g/dL
Normalmente es un pico pero puede dar
bisalbuminemia, 2 picos sin más trascendencia
Interzona albúmina-alfa-1
: un pico en esta zona se da por la
lipoproteína alfa-1
o por
alfa-fetoproteína
La
lipoproteína alfa-1
se observa en hepatopatías avanzadas o de manera fisiológica en el embarazo
La
alfa-fetoproteína
es un marcador tumoral y en niveles altos indica carcinoma hepatocelular
La
deshidratación
es la única causa de
hiperalbuminémia
La
hemodilución
podría causar una
hipoalbuminemia
Zona alfa
Alfa-1
incluye:
Alfa-1 antitripsina
Transcortina
Globulina fijadora de tiroxina (TBG)
Proteína amiloide A (SSA)
HDL
Una
disminución
de alfa-1 se puede dar en caso de:
Deficiencia de alfa-1 antitripsina
Alfa-2
incluye:
Ceruloplasmina
Alfa-2 macroglobulina
Haptoglobina
Un
incremento
de alfa-2 se puede dar en caso de:
Síndrome nefrótico
a causa del tamaño relativo más grande
Una
disminución
de alfa-2 se puede dar en caso de:
Anemia hemolítica
- disminución de haptoglobina
Enfermedad de Wilson
- deficiencia de ceruloplasmina
Zona beta
A menudo se representa gráficamente como
una sola banda
Beta-1
: compuesto principalmente de
Transferrina
Aumenta
en condiciones como
anemia por deficiencia de hierro, embarazo y terapia de estrógenos
Beta-2
: incluye
lipoproteína B, LDL, complemento C3
También puede identificarse
ocasionalmente IgA, IgM y a veces IgG
Zona gamma
Hipogammaglobulinemia primaria
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X
Inmunodeficiencia grave combinada
Deficiencia aislada de IgA, frecuente y asintomática
Si hay síntomas: infecciones cutáneas recurrentes, patología digestiva...
Inmunodeficiencia común variable: se asocian a deficiencias de IgG y a veces IgM
Hipogammaglobulinemia secundaria
Leucemia/Linfoma: puede haber un pico monoclonal pero la zona gamma está disminuida
Mieloma
Malnutrición
Enfermedades relacionadas con las pérdidas de proteínas: como lesiones renales
Hipergammaglobulinemia policlonal
Enfermedades inflamatorias, autoinmunes, hepáticas, hematológicas, infecciones y neoplasias
Aumentan la zona gamma de manera inespecífica, policlonal
Hipergammaglobulinemia monoclonal
Es de especial interés, aumento de una única clona que prolifera de manera inadecuada
Al menos de 0,5-0,6g/dL para ser identificado
mediante SPEP (10^9 células)
Enfermedades asociadas:
Mieloma múltiple
Mieloma latente
Gammapatía monoclonal de significado indeterminado
Amiloidosis AL
...
Valor clínico de las cadenas kappa/lambda
La relación de las que están
enteras ligadas a proteínas es de 2:1
La relación de las que están
libres 1:1,5
Esto es así por la aparición de ligeras lambda como dímeros con vida media 3 veces mayor a las ligeras kappa
Estas relaciones
se mantiene en infecciones e inflamaciones crónicas
pero
no se conserva en neoplasias
Comprende:
IgG con sus 4 subtipos
IgA con sus 2 subtipos
IgM
IgD
IgE
Disminución de esta banda: síndromes de
agammaglobulinemia e hipogammaglobulinemia
Aumento de esta banda:
hipergammaglobulinemia
Indicaciones y aplicaciones del SPEP
Indicada en cualquier paciente con una proteína total elevada
Especialmente aquellos con un nivel elevado de globulina M (hipergammaglobulinemia monoclonal)
O cualquier signo y síntoma que sugiera un trastorno subyacente de las células plasmáticas
Anemia inexplicable, dolor de espalda, dolor de huesos, fatiga
Fractura patológica inexplicable o lesiones líticas
Neuropatía periférica inexplicable
Hipercalcemia secundaria a una posible neoplasia
Hipergammaglobulinemia
Proteinuria inexplicable
Infecciones recurrentes
Electroforesis de proteínas séricas (SPEP)
Estudia las proteínas separándolas según su carga eléctrica, tamaño y forma
2 tipos principales de proteína presentes:
Albúmina
: principal componente proteico, pico más grande -
3,3-5,6g/dL
Globulinas
: fracción mucho menor, foco principal de interpretación de la electroforesis, 5 categorías
Alfa-1 -
0,1-0,4g/dL
Alfa-2 -
0,3-0,9g/dL
Beta-1-
0,7-1,5g/dL con beta-2
Beta-2 -
0,7-1,5g/dL con beta-1
Gamma -
Se extrae el
suero sanguíneo
después de la coagulación de la sangre
En la electroforesis se coloca el suero en un
soporte (tira de agar o celulosa)
Se le somete a un campo eléctrico y las proteínas
se clasificarán según su carga
Es una prueba no cualitativa porque no nos informa sobre cuales son esas proteínas
Otra prueba que si nos aporta el dato cualitativo es la
inmunoelectroforesis o inmunofijación
Permite
detectar e identificar las proteínas monoclonales
mediante electroforesis alcalina en gel de agarosa
Utiliza
anticuerpos específicos que se fijarán a sus proteínas correspondientes
FISIOPATOLOGÍA DE ALTERACIONES DE PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
Inmunodeficiencia humoral primaria
Infecciones piogénicas recurrentes y severas
Retraso ponderal y alto
Eccemas,
Trastornos gastrointestinales
Infeccion por Giardia lamblia
Urticaria, angioedema o anafilaxia después de transfusión de sangre (IgA)
Inmunodeficiencia humoral secundaria
Malnutrición, síndrome nefrótico
Quemaduras graves y extensas
Enteropatía perdedora de proteínas
Enfermedades graves y crónicas
Trastornos linfoproliferativos de células B
Mieloma de cadena ligera
Algunos tipos de paraproteinemia IgD o IgE
Patrones SPEP básicos
Normal
Inflamación aguda
: hipoalbuminemia, incremento de alfa1 y alfa2
Inflamación crónica
: hipoalbuminemia, incremento alfa2, hipergammaglobulinemia policlonal
Enfermedad hepática crónica
: hipoalbuminemia, hipergammaglobulinemia policlonal
Síndrome nefrótico
: hipoalbuminemia, incremento de alfa2 relativos, hipogammaglobulinemia
Paraproteinemia
: hipoalbuminemia, hipergammaglobuliemia monoclonal
Podemos observar mejor las gammapatías poli o monoclonales mediante inmunofijación
GMASI (MGUS)
Criterios diagnósticos y riesgo de progresión de las GMSI
Signos o síntomas sugestivos de mieloma múltiple o amiloidosis AL
Datos analíticos sugestivos de daño orgánico (CRAB)
IgG>1,5g/dL, aumento de IgA o IgM
Proteinuria de Bence-Jones >500mg/L
Ratio de cadenas ligeras libres en suero alterado
Necesaria una reevaluación por aumento progresivo de la banda M
Gammapatía monoclonal de significado incierto
(GMSI)
Existe la presencia de un
componente monoclonal
Pero no cumple con los
criterios diagnósticos de un mieloma múltiple
Suelen encontrarse casualmente con un control rutinario (60-70%)
Inmunoglobulina monoclonal inferior a 3g/dL
Porcentaje de células plasmáticas en médula ósea inferior a 10%
Hay que seguirlos cada 6-12 meses para controlar la evoluación
Mieloma múltiple
Criterios diagnósticos
No hace falta saberselo
Recordar CRAB
Clínica
CRAB
Infecciones recurrentes
Fatiga
Síndromes neurológicos
Náuseas y vómitos
Trastorno hemorrágico y de coagulación
MMq: mieloma múltiple asintomáticos quiesciente
Entre GMSI y mieloma múltiple
2 criterios:
Componente monoclonal en sangre >3g/dL
CP en MO entre 10-60%
Ausencia de signos CRAB o de amiloidosis
Amiloidosis
Deposición extracelular de fibrillas poliméticas insolubles en tejidos y órganos
Clasificación: sistémicas o localizadas // heredadas/congénitas o adquiridas
3 tipos principales de formas sistémicas:
Amiloidosis AL
: cadenas ligeras de inmunoglobulinas --> mieloma múltiple y trastornos linfoproliferativos B
Amiloidosis AA
: incremento de reactantes de fase aguda --> enfermedades inflamatorias de muy larga evolución
Amiloidosis AF
: formas familiares
Hiper e hipoproteinemias
: con SPEP normal pueden estar causadas por hemoconcentración o hemodilución
Disproteinemias
: hipoalbuminemia por ejemplo
Paraproteinemias
: gammapatías monoclonales
Crioglobulinemias
: inmunoglobulinas que precipitan de forma reversible con el frío, 3 tipos:
Tipo I
: inmunoglobulina monoclonal, generalmente IgM, ocasionalmente IgG
Procesos linfoproliferativos
Tipo II y III
: inmunocomplejos que actúan como antiinmunoglobulinas, IgG anti IgM o IgM anti IgG
procesos lifoproliferativos, autoinmunes e infecciones crónicas por Hep C
Tipo II
: hay un componente monoclonal y uno policlonal
Tipo III
: ambos componentes son policlonales
FISIOPATOLOGÍA DEL METABOLISMO DEL ÁCIDO ÚRICO: HIPERURICEMIA Y GOTA
Factores que aumentan el ácido úrico
Por defectos enzimáticos
Por destrucción celular
: cancer, psoriasis, traumatismos, cirugía
Por aumento del metabolismo de las purinas
Factores que favorecen el aumento del ácido úrico
La
alimentación tiene un papel residual
(1mg):
Alcohol, café, muchas calorías
Exceso de grasas saturadas y purinas
Someterse a periodos de ayuno
Falta de ingesta de líquidos
Enfermedades o situaciones:
Acidosis, alcoholismo, dibetes
Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo
Intoxicación por plomo
Leucemia/linfoma
Nefrolitiasis
Policitemia vera
Insuficiencia renal
Preeclampsia
Dieta rica en purinas
Ejercicio excesivo
Fármacos
Gota
Gota primaria y secundaria
Primaria
: alteraciones enzimáticas congénitas
Inducen sobreproducción de ácido úrico que satura el riñón
Edad de comienzo: 35-40 años
Comorbilidad escasa
Distribución topográfica: mono/oligoarticular, asimétrica
Evolución clínica a grave o tofácea <10%
Secundaria
: consecuencia de enfermedades o situaciones
Alteran la producción o eliminación de ácido úrico
Edad de comienzo: 60-70 años
Frecuente comorbilidad
Distribución topográfica más grave
Evolución clínica a grave o tofácea hasta 40%
Criterios de clasificación para Dx de ataque agudo de gota
Criterios mayores
Criterios menores
No hace falta saberselo
Gota aguda
Gota tofácea crónica
Nefropatía úrica
Nefropatía intersticial crónica
Nefropatía aguda por ácido úrico
Litiasis úrica - más frecuente
Insuficiencia renal crónica
Manifestaciones clínicas:
afectaciones musculoesqueléticas
Monoartritis/poliartritis aguda
Tendinitis, entesitis, depóstio articular de urato
...
Diagnóstico diferencial
Gota - cristales finos en forma de hoja de pino y birrefringencia negativa
Otras artropatias por cristales dan birrefringencia positiva (pseudogota)
Siempre, ante una monoartropatía hay que descartar la artritis séptica
El
ácido úrico
se forma por la
oxidación enzimática de la adenina y guanina
(metabolismo purínico)
2 fuentes:hidrólisis de ácidos nucleicos ingeridos o por síntesis endógena
Xantina oxidasa actúa a 2 niveles: hipoxantina --> xantina --> ácido úrico
La xantina oxidasa es una diana farmacológica de medicamentos como el alopurinol o febuxostato
Somos capaces de eliminar un máximo de 750-1000mg diarios de ácido úrico, si tenemos más se acumulará
2 maneras de controlar el exceso de ácido úrico:
Bloquear el paso de xantina a ácido úrico
con alopurino o febuxostato
Aumentar su eliminación
con uricosúricos