Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
PULMONARY EMBOLISM WITHOUT HEMODYNAMIC : INSTABILITY, ส่งผลให้, ส่งผลให้,…
PULMONARY EMBOLISM WITHOUT HEMODYNAMIC : INSTABILITY
ความหมาย
ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (Pulmonary emolism : PE)เป็นภาวะที่เกี่ยวกับระบบหัวใจและหลอดเลือด
มีลิ่มเลือดอุดกั้นในหลอดเลือดปอด
ส่งผลให้หัวใจห้องล่างขวามีแรงต้านทานสูงขึ้น
ระบบไหลเวียนโลหิตและการแลกเปลี่ยนก๊าซมีการทำงานผิดปกติอาจทำให้เสียชีวิตได้
อุบัติการณ์
อุบัติการณ์ของภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (pulmonary ambolism: PE) อาจมีประมาณ 60 ถึง 70 รายต่อแสนประชากร สถิติชุมชนในฝรั่งเศสตะวันตก
อุบัติการณ์รวมของ venous thrombosis และ pulmonary ambolism อาจมีประมาณ 0.5 ถึง 1.0 รายต่อประชากร 1,000
พบมากในผู้สูงอายุมากกว่า 60 ปี ทั้งเพศชายและเพศหญิง
สำหรับในประเทศไทย กระทรวงสาธารณสุขที่ได้เก็บข้อมูลผู้ป่วยภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (Pulmonary ambolism: PE) ระหว่างปี 2559 – 2563 พบว่าประเทศไทยมีผู้ป่วยโรคภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (Pulmonary ambolism: PE) ประมาณปีละ 12,900 – 26,800 ราย
คิดเป็นอัตราการป่วยประมาณ 200 – 400 รายต่อประชากรหนึ่งล้านคน
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (Pulmonary ambolism: PE) คือ พันธุกรรม ภาวะโรคมะเร็ง การไม่เคลื่อนที่เป็นเวลานานๆ การกินยาคุมกำเนิด หรือการได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมน
สาเหตุ
เกิดจากลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำชั้นลึกตามแขนขาหลุด จากผนังหลอดเลือด แล้วลอยไปตามกระแสเลือดไปอุดที่หลอดเลือดที่ปอด
ภาวะเลือดไหลเวียนช้า (stasis of blood flow)
การไม่ขยับ (immobilization)
จากการนอนไม่รู้สึกตัว
อัมพาต
ใส่เฝือก
ภาวะหัวใจวาย
เส้นเลือดขอด
โรคของเยื่อบุหลอดเลือด (endothelial damage)
เกิดจากการผ่าตัดหลอดเลือด
การใส่สายสวนหลอดเลือด
ยาเคมีบำบัด
หลอดเลือดอักเสบ (vasculitis)
การติดเขื้อในกระแสเลือด
เลือดแข็งตัวง่าย (hypercoagulability)
ความผิดปกติของเกล็ดเลือด
ความหนืดของเลือด
ความผิดปกติของสารห้ามเลือด (coagulation factor)
สารต้านเลือดแข็งตัว (anticoagulant)
พยาธิสภาพและกลไกการเกิด
pulmonary ambolism (PE)
มีผนังหลอดเลือดดำที่ผิดปกติ
เกิดจากมี local trauma หรือมีการอักเสบ
ก้อนลิ่มเลือดดังกล่าวหากเกิดขึ้นแล้วมีโอกาสสูงที่จะหลุดเข้าสู่หลอดเลือดดำ inferior หรือ superior vena cava
ก่อนผ่านเข้าหัวใจห้องขวาและหลุดมาอุดกั้นที่หลอดเลือดในปอด
ทำให้เลือดดำไม่สามารถไปแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนเกิดภาวะออกซิเจนพร่อง (hypoxia)
หากก้อนลิ่มเลือดมีขนาดใหญ่
จะทำให้มีการเพิ่มขึ้นของแรงเสียดทานในหลอดเลือดปอด
ความดันในหัวใจห้องขวาสูงขึ้น
มีการเคลื่อน (shift) ของผนังกั้นหัวใจห้องล่างไปทางหัวใจห้องซ้ายล่าง
ปริมาณเลือดที่ผ่านเนื้อปอดมาสู่หัวใจห้องซ้ายก็ลดลง
ทำให้ cardiac output ลดลง
ผู้ป่วยจะมีความดันลดต่ำลง ช็อก และเสียชีวิตในที่สุด
การอุดกั้นของ pulmonary artery
ทำให้พื้นที่หลอดเลือด (pulmonary vascular bed) มีขนาดลดลง
ส่งผลให้ pulmonary vascular resistance เพิ่มขึ้น
ทำให้ afterload ของหัวใจห้องขวาล่างสูงขึ้น
หัวใจห้องขวาล่าง ขยายตัวผิดปกติ เกิดภาวะหัวใจห้องขวาล้มเหลว
Cardiac output ลดลง การเพิ่มความตึงในผนัง หัวใจห้องขวาล่าง (RV wall tension) ส่งผลกดเบียดหลอดเลือดหัวใจด้านขวา
เกิดภาวะหัวใจห้องขวาขาดเลือด ทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอกได้
อาการและอาการแสดง
หายใจไม่อิ่ม
หายใจไม่อิ่มมักเป็นขึ้นโดยทันที ในขณะพักหรือในบางรายอาจค่อยๆ เป็นมากขึ้นทีละน้อยหรือมีอาการในขณะออกแรง
เจ็บหน้าอก
เกิดจาก pulmonary infarction หรืออาจเป็นแบบ angina-like ซึ่งเป็นผลจาก RV ischemia
ไอหรือไอเป็นเลือด
เกิดจากการที่มีสิ่งกระตุ้นตัวรับสัญญาณการไอหรือมีสารระคายเคืองในบริเวณทางเดินหายใจส่วนบนและล่าง
เป็นลม
เกิดจากความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดทำให้ประสิทธิภาพในการบีบตัวของหัวใจลดลง (syncope)
ใจสั่น
เกิดจากการที่หัวใจมีการเต้นผิดจังหวะ อาจจะเต้นเบาเกินไปหรือแรงเกินไป เต้นไม่สม่ำเสมอ
tachypnea
เกิดจากการหายใจที่ยกระดับหรือมากกว่าการหายใจที่เร็วกว่าปกติ
การซักประวัติ
ชื่ออะไรคะ
Can I have your name please?
ตอนนี้รู้สึกเป็นอย่างไรบ้างคะ
How are you feeling right now?
รู้สึกปวดตรงไหนคะ
Where do you feel the pain?
หายใจติดขัดบ้างไหมคะหรือมีเจ็บหน้าอกไหมคะ
Are you having trouble breathing? Or do you have chest pain?
ตอนนี้รู้สึกวิงเวียนศรีษะไหมคะ
Do you feel dizzy now?
เวลาไอมีเลือดปนออกมาด้วยไหมคะ
When coughing, is there blood in it?
ปกติชอบทานอาหารรสชาติแบบไหนคะ
What kind of food do you usually like to eat?
ตอนนี้ประกอบอาชีพอะไรอยู่คะ
What is your occupation right now?
เคยประสบอุบัติเหตุมาไหมคะ
Have you ever been involved in an accident?
สูบบุหรี่ไหมคะ แล้วปกติสูบวันละกี่มวนคะ
Do you smoke? How many cigarettes do you smoke a day?
ตอนนี้อายุเท่าไหร่คะ
How old are you?
เคยได้รับการผ่าตัดกระดูกหรือการผ่าตัดอื่นๆที่ต้องนอนหรือนั่งนานๆไหมคะ
Have you ever had an orthopedic surgery or other treatment that requires lying or sitting for a long time?
เคยได้รับการรักษาให้ยาเคมีบำบัดไหมคะ
Have you ever received chemotherapy?
เคยได้รับบาดเจ็บต้องใส่เฝือกมาก่อนไหมคะ
Have you ever been injured and have to wear a cast before?
ตอนนี้ได้รับประทานยาคุมกำเนิดอยู่ไหมคะ
Are you currently taking birth control pills?
การตรวจร่างกาย
การตรวจร่างกายระบบผิวหนัง
การดู (Inspection)
ดูลักษณะสีผิว ชนิดเม็ดผื่นต่างๆ
ความผิดปกติของหลอดเลือดบริเวณผิวหนัง
การคลำ (Palpation)
Texture , Turgor , Temperature , Moisture , Edema
ถ้าพบว่ามีลักษณะของ deep vein thrombosis ดังกล่าวจะสนับสนุนการวินิจฉัยของภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด
การสำรวจทั่วๆไป (General Survey)
State of health ดูความสมบูรณ์ของร่างกาย
State of distress ดูการแสดงออกของสีหน้า เหงื่อออก การพยายามปกป้องบริเวณที่เจ็บปวด
Stature and posture ดูรูปร่างและท่ายืน เดิน (gait) อัตราส่วนระหว่างแขนขา ส่วนสูง
Weight ดูว่าอ้วนหรือผอม เปรียบเทียบกับน้ำหนักมาตรฐาน
Personal hygiene ดูสุขวิทยาส่วนบุคคล การแต่งกาย
peech, mood, state of awareness and consciousness
Vital signs
ตรวจร่างกายระบบผิวหนัง
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
คลื่นไฟฟ้าหัวใจมักพบลักษณะ sinus tachycardia และอาจพบลักษณะของ RV pressure overload
Compression ultrasonography
เนื่องจากกว่าร้อยละ 90 ของผู้ป่วย pulmonary embolism (PE) พบว่าลิ่มเลือดเกิดมาจาก Deep Vein Thrombosis (DVT) ที่ขาและร้อยละ 70 ของผู้ป่วย pulmonary embolism (PE)
ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบว่ามีเนื้อปอดบางบริเวณที่มีปริมาณหลอดเลือดลดลง
Ventilation-perfusion scintigraphy
การตรวจพบ ventilation-perfusion mismatch จากการทำ ventilation-perfusion scintigraphy (V/Q scan) บ่งบอกว่ามีการอุดกั้นในหลอดเลือดปอด
Computed tomography
การตรวจด้วย single-detector CT (SDCT) มีความไวร้อยละ 70 และความจำเพาะร้อยละ 90 ในการวินิจฉัย pulmonary embolism (PE) และด้วยข้อจำกัดทางเทคนิคทำให้ร้อยละ 5-8 ของการตรวจ SDCT ไม่สามารถทำได้สมบูรณ์
Echocardiography
คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography) จะพบมีลักษณะของ right ventricular dysfunction คือ หัวใจห้องล่างขวามีขนาดโต เบียดผนังกั้นหัวใจห้องล่าง (interventricular septum) ไปทางหัวใจห้องล่างซ้าย และมีลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว (tricuspid regurgitation) บ่งบอกว่ามีความดันในปอดสูง
การตรวจระดับก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas, ABG)
ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ (hypoxemia) ร่วมกับมีระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดตต่ำ (hypocapnia) และมีค่า alveolar-arterial oxygen gradient กว้าง
การทรวงอกและปอด (Thorax and Lungs)
การดู (Inspection)
● รูปร่างลักษณะทรวงอก
ปกติจะมีรูปร่างกลมแบน anteroposterior diameter: Lateral diameter มีค่าประมาณ 1:2 แต่ในผู้ป่วยภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (Pulmonary emolism : PE) จะมีลักษณะของทรวงอกที่ขยายใหญ่ขึ้นกว่าเดิมประมาณ 2 เท่า
● ลักษณะการหายใจ
ในผู้ใหญ่มีค่าปกติประมาณ 14-20 ครั้งต่อนาที แต่ในผู้ป่วยภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (Pulmonary emolism : PE) จะมีการหายใจเร็ว หายใจเหนื่อย > 30 ครั้ง/นาที และถ้าหากลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดเฉียบพลัน อาจมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วย
การคลำ (palpation) บริเวณทรวงอก
คลำการขยายของทรวงอก ว่ามีการขยายน้อยหรือไม่เคลื่อนไหวอย่างไร เปรียบเทียบสองข้าง และอาการเจ็บบริเวณต่างๆ
การเคาะ (percussion) บริเวณทรวงอก
การฟังปอด
การฟังปอดหรือเสียงหายใจมีประโยชน์ในการประเมินถึงลมที่ผ่านหลอดลมและส่วนต่างๆของทางเดินหายใจ สิ่งอุดตันต่างๆ สภาพปอดทั่วๆ ไปและช่องเยื่อหุ้มปอด
การรักษา
การแก้ไขภาวะขาดออกซิเจนในเลือดโดยการให้ออกซิเจน ถ้าผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวอาจต้องมีการใส่ท่อหลอดลมคอ
การให้ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolysis)
การผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออก (surgical embolectomy)
การให้ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolytic agents)
การให้ยาต้านลิ่มเลือด (anticoagulants)
การใส่ vena caval filter
การพยาบาล
.ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน ประเมินอัตราการหายใจ ชีพจร เขียว อาการหายใจหอบ หายใจไม่อิ่ม
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาและติดตามค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน อัตราการหายใจ ลักษณะการหายใจ
จัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่า Semi fowler position เพื่อช่วยในการหายใจ
กระตุ้นให้ไอและหายใจเข้าลึก ๆ เพื่อหลีกเลี่ยงอาการไอ
ในผปู้่วย massive PE ซึ่งมีภาวะ shock หรือมีความดันโลหิตต่ำ (hypotension) ดูแลให้ได้ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolysis) ตามแผนการรักษาของแพทย์
ให้ยาต้านลิ่มเลือด (anticoagulants)
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออก (surgical embolectomy)
ส่งผลให้
หลอดเลือดจึงมีการตีบแคบทำให้มีก้อนเลือดสะสมอยู่ในหลอดเลือด หลอดเลือดจึงอุดตัน
ส่งผลให้
เพิ่มสภาพการซึมผ่าน
ทำให้สารไขมันชนิด LDL ที่อยู่ในกระแสเลือดผ่านบริเวณเซลล์บุผนังชั้นในของหลอดเลือดที่ถูกทำลายนั้น
เข้าไปสะสมอยู่ที่เนื้อเยื่อเกี่ยวพันซึ่งอยู่ใต้เซลล์บุผนังชั้นในของหลอดเลือด
เกิดการยึดเกาะกับเซลล์บุผนังชั้นในของหลอดเลือดทำให้หลอดเลือดตีบตัน
ส่งผลให้
เกิดการไหลเวียนของเลือดลดลง
เลือดจึงไหลช้าและอุดกั้นในหลอดเลือด