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PRÓSTATA - Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) e Câncer de Próstata,…
PRÓSTATA - Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) e Câncer de Próstata
DEFINIÇÃO
HPB
Tumor beningo.
Não há consenso universal sobre a melhor definição.
Combinação de conceitos anatômicos, histológicos, urodinâmicos e clínicos.
Sua caracterização é histológica.
Câncer de Próstata
É o tumor mais comum entre homens com mais de 50 anos.
Adenocarcinomas.
95%
Carcinomas de pequenas células, sarcomas e linfomas.
5%
REVISÃO
Fisiologia
A próstata secreta um líquido alcalino, fino, leitoso, que contém cálcio, íon citrato, íon fosfato, uma enzima de coagulação e uma pró-fibrinolisina,
Este líquido constitui entre 10% a 30% do sêmen.
A sua alcalinidade prolonga o tempo de vida dos espermatozoides.
Então esta secreção prostática tem como função:
Proteger e nutrir os espermatozóides.
Possui músculos que ao serem comprimidos, ajudam a expelir o esperma.
Anatomia
O aparelho Urinário e reprodutor masculino
Testículos
Túnica albugínea
Mediastino testicular
Lóbulos testiculares
Tecido frouxo incorporando
7 more items...
é preso por Cordão espermático
é coberto por uma Túnica vaginal
Fica alojado dentro de Compartimentos chamados escrotos
Ductos genitais
Eferente
Ejaculatório
Prostáticos
Uretra
intramural
prostática
membranácea
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Glândulas acessórias
Seminais
Prostata
4 lobos
Base
äpice
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íntima do colon da bexiga
infroposterior - esse é palpável ao toque retal
inferolateral
Superomedial
Anteromedial
Bulboretais
Cowper
Pênis
Raiz - Corpo - Glande
2 Corpos cavernosos
1 corpo esponjoso
Musculos
Isquicavernoso
bulboesponjoso
Coroa
Glânde do pênis
Frênulo do prepúcio
Ligamentos
fundiforme
Suspensor
Vascularização
Pênis
Artérias pudendas internas
Arterias pudendas externas
Drenagem venosa pelas veias profundas e superficias pudenda externa superficial
A linfa do pênis é drenado
Linfonodos inguinais profundos
linfonodos Inguinais superficiais
Linfonodos ilíacos internos
uretra
Artérias dorsal do penis
Drenagem pela veia dorsal do pênis
Escroto
Arterias
escrotais anteriores e posteriores
ramos da pudenda
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Drenam para as veias pudendas externas
A linfa é drenada para os linfonodos inguinais superficiais
Testiculos
Artérias testiculares originadas da aorta abdominal
Se anastomosam com as arterias do ducto deferente
A drenagem dos testiculos e do epidídimo formam o plexo pampiriforme
responsável pela regulação da temperatura
São tributárias da veia cava inferior e veia renal esquerda
A linfa é drenada para os linfonodos direito e esquerdo caval e aortico e pré aortico.
Inervação
pênis
Inervação sensitiva
nervo dorsal
Nervo pudendo
Nervo ilioinguinal
uretra
sensitivas pelo nervo prostático
plexo hipogástrico inferior
Nervo pudendo
Simpática
nervos esplânicos lombares
Parassimpática
nervos esplânicos pélvicos
Escroto
Simpático
regula a temperatura
contração dos musculo liso dartos
Glândulas sudoríparas no calor
Sensitivo
nervos escrotais anteriores
nervo genitofemoral na face anterior
1 more item...
Testículos
A inervação sensorial é derivada do plexo nervoso testicular
Escroto
Tecido fibromuscular cutâneo
Musculatura
Músculo cremaster
Rafe
Septo
Histologia
Testículos
Temos um tecido conjuntivo de base de sustentação
Tecido epitelial formado em camadas apoiada sobre esse tecido conjuntivo
Esse tecido possui celulas
Células intersticiais de Leydig
Produção de testosterona
espermatogônias
Tipo A
escuro
pálido
Tipo B
mitose
espermatócitos primários, secundários
espermátides
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Células do epitélio seminífero
Células de sertoli
Produção de espermatozoides
Ductos
epitélio colunar pseudoestratificado
recoberto por microvilos longos chamados estereocilios
Glândulas
Vesícula seminal
epitélio cubóide ou pseudoestratificado colunar
Prostata
Possui três glândulas tubuloalveolares independentes
mucosa
submucosa
externa- principais
epitélio cuboide alto ou pseudoestratificado colunar
Bulbouretrais ou de Cowper
Epitélio cúbico simples
secreta lubrificante
Pênis
Tecido epitelial pseudoestratificado colunar
se transforme em estratificado pavimentoso com glândulas secretoras e muco na uretra peniana
glândulas de Littré
Prepúcio
tecído conjuntivo com musculo liso no interior.
Corpos cavernosos
Tecido conjuntivo com espaços separados por trabéculas e celulas musculares lisas
QUADRO CLÍNICO
Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
É variável, podendo
apresentar sintomas intermitentes ou progressivos
Sintomas de Armazenamento:
Aumento da frequência urinária (polaciúria), noctúria, urgência/incontinência urinária e enurese
noturna
Sintomas de Esvaziamento:
Jato fraco, bífido ou intermitente, hesitação, esforço miccional e gotejamento terminal
Sintomas Pós-miccionais:
Tenesmo vesical (sensação de esvaziamento incompleto) e gotejamento pós-miccional
Avaliação inicial
I-PSS (Escore Internacional de
Sintomas Prostáticos)
7 perguntas autoaplicadas pelo paciente, que
avaliam a gravidade dos sintomas próstáticos
Câncer de Próstata
Frequentemente estão ausentes no
momento do diagnóstico do câncer.
78% dos pacientes tem câncer localizado
Envolvimento de linfonodo regional
está presente em 12%
6% estão com metástases distantes
Assim, os sintomas associados a acometimento da próstata são raros
Mas pode haver sintomas
urinários como hematúria ou hematoespermia
São mais comuns associados
a condições não malignas
Entre os 6% com doença metastática
Hematúria, incontinência urinária, disfunção erétil, perda de peso, fraqueza ou dor devido à
compressão da medula espinhal, dor devido a fraturas patológicas, fadiga causada por anemia ou sintomas de associados a insuficiência renal crônica
Os sinais clínicos associados ao câncer de próstata
Antígeno prostático específico (PSA) elevado
Resultado anormal da próstata no exame do toque retal
FISIOPATOLOGIA
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
Influência endócrina
Testosterona
Diidrotestosterona (DHT)
Ligação com os receptores androgênicos
Modula a proliferação das células epiteliais da glândula
Estimula as células do estroma a secretar fatores de crescimento
Fator de crescimento de fibroblastos (FGF) :check:
Fator transformante do crescimento (TGF-beta) :check:
Crescimento prostático mais facilitado
Envelhecimento
Zona de transição (em torno da uretra)
Composição dos nódulos
Tecido glandular, contendo proporções variáveis de estroma fibromuscular
Proporção de 5:1
Obstrução uretral
Efeito mecânico :warning:
Aumento volumétrico da próstata
Diminuição do calibre
Aumento da resistência uretral
É secundário ao crescimento da próstata
Efeito funcional (dinâmico) :warning:
Está relacionado à contração das fibras musculares do estroma prostático
Aumento da atividade alfa-adrenérgica
Adaptação vesical
Hipertrofia da próstata
Obstrução uretral
Hipertrofia do músculo detrusor
Diminuição da complacência e da capacidade vesical
Polaciúria :red_cross:
Incontinência de urgência :red_cross:
Urgência :red_cross:
Redução do volume miccional :red_cross:
Alterações neurogênicas
Redução das terminações colinérgicas
Aumento de receptores alfa-adrenérgicos
Ativação dos receptores de tensão da mucosa vesical
Morfologia
Trabéculas
Devido à hipertrofia do detrusor
"Falsos divertículos"
Compostos pela mucosa herniada entre as trabéculas
Nódulos compostos primariamente por glândulas
Amarelo-rosados e moles
Nódulos compostos primariamente por estroma fibromuscular
Cinza-pálidos e duros
CÂNCER DE PRÓSTATA
Classificação
Lesão histológica clinicamente oculta ou “latente”
Estágio de iniciação :!:
Células geneticamente alteradas, mas não se detecta tumor
Doença clinicamente manifesta
Estágio de progressão :!:
O câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença
Papel dos andrógenos
Induzem a expressão de genes pró-crescimento e pró-sobrevida
A castração ou o tratamento com antiandrogênicos estão relacionados com a regressão da doença :check:
Fenômenos moleculares
Alterações genéticas
Fusão dos genes TMPRSS2 e ERG
Resulta na ativação de múltiplos oncogenes em resposta aos androgênios
Polimorfismos no gene receptor de androgênio (AR)
Ativação intrínseca do receptor de androgênio (RA)
Fases tardias do Ca de próstata metastático
Alterações epigenéticas
Acetilação das histonas
Interferência no funcionamento do RNA
Hipo ou hipermetilação do DNA
Hipermetilação do gene GSTP1 :!:
Alteração imprescindível para a iniciação do Ca de próstata
Diminuição dos níveis de GSTP1 no citoplasma
Exposição do núcleo à ação de radicais livres --> mutações genéticas cumulativas
Tipos histológicos
Sarcomas e linfomas
Têm origem em células do estroma glandular
Carcinoma coloide
É quando as células são altamente secretivas
Adenocarcinoma ductal
Tem origem no epitélio ductal
Pior prgnóstico
Adenocarcinoma acinar
Lesão provavelmente precursora do adenocarcinoma de próstata = HGPIN
A arquitetura tecidual é bastante parecida com o parênquima normal
95% dos casos
Vias de disseminação
Disseminação linfática
linfonodos obturadores --> linfonodos para-aórticos
Disseminação hematogênica
Esqueleto axial
Disseminação local
Vesículas seminais e a base da bexiga;
Regiões mais acometidas, em ordem decrescente
Coluna lombar
fêmur proximal
Pelve
Coluna torácica
Costelas
Glândulas neoplásicas X glândulas normais
Diferenças nas neoplásicas
Maior proximidade entre si
Pouca ou nenhuma ramificação
São menores
Citoplasma anfofílico
Achado patognomônico
Presença de invasão perineural
Escore de Gleason
Avalia o grau de diferenciação do adenocarcinoma prostático
Intermediário
Gleason 5-6
Pouco diferenciado
Gleason 7
Bem diferenciado
Gleason 2-4
Indiferenciado (alto grau)
Gleason 8-10
DIAGNÓSTICO
HIPERPLASIA PROSTÁTIA BENIGNA
FEITO DE ACORDO COM
toque retal /Exame digital da próstata (EDP)
• deve avaliar também o tônus do esfíncter anal
distúrbio neurológico que pode estar causando bexiga neurogênica
• Próstata homogênea, sem nódulos ou áreas endurecidas não exclui a possibilidade de HPB ou neoplasia.
• Estima-se o peso prostático através da palpação
uma calota palpável com 3 cm equivale a uma próstata de aproximadamente 30 g.
• A presença de nódulos endurecidos é sugestiva de adenocarcinoma, e sempre indica a realização de uma biópsia transretal da próstata guiada por USG.
• Realizado em homens com suspeita de HPB para avaliar o tamanho da próstata presença de sinais de neoplasia (nódulo, endurecimento ou assimetria).
exames complementares
ESPECÍFICOS
persistência de dúvida diagnóstica, presença de complicações, e/ou quando se considera o tratamento intervencionista.
ULTRASSONOGRAFIA
• indicada na presença de elevação da creatinina, na suspeita de litíase vesical e em casos de hematúria
• permite a avaliação do trato urinário superior, da espessura da parede vesical, do volume e peso da próstata e do resíduo pós-miccional
CISTOSCOPIA
• Indicada quando a próstata não se encontra muito aumentada, porém, o paciente apresenta sintomas obstrutivos importantes.
• é obrigatória na presença de hematúria macroscópica, como parte da investigação para câncer de bexiga
ECOGRAFIA DAS VIAS URINÁRIAS
Recomendada em paciente com função renal reduzida ou infecção urinária
• não é obrigatória na avaliação inicial
ROTINA
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
• pacientes > 60 anos, o valor normal é < 4,0 ng/ml
• Na HPB, alguns indivíduos apresentam PSA na faixa entre 4-10 ng/ml (a chamada "zona cinzenta", onde tanto a HPB quanto o Ca de próstata podem explicar tal achado).
pode se elevar em qualquer patologia prostática inflamatória ou neoplásica
Função renal (Creatinina/Taxa de filtração glomerular):
• recomendada para pacientes com história clínica sugestiva de doença renal, retenção urinária, hidronefrose, e/ou candidatos a tratamento cirúrgico.
EXAME DE URINA TIPO I (EAS)
• A presença de hematúria deve estimular a solicitação de USG de vias urinárias, para afastar um Ca urogenital
• realizado para excluir infecção e hematúria.
critérios da história clínica
questionar sobre
• hematúria traz a possibilidade de neoplasia uroepitelial ou urolitíase
• doenças neurológicas sugerem bexiga neurogênica
• disfunção sexual
• antecedentes cirúrgicos história de trauma ou instrumentação cirúrgica nos faz pensar em estenose uretral
• história de infecção urinária recorrente
• cálculo vesical
• presença de febre caracteriza a prostatite infecciosa;
• história familiar de câncer de próstata.
• Medicações em uso uso de drogas anticolinérgicas ou simpaticomiméticas indica uma disfunção vesical medicamentosa
CÂNCER DE PRÓSTATA
RASTREIO
solução
descobríssemos marcadores mais sensíveis e específicos, capazes de identificar apenas os tumores agressivos de maneira extremamente precoce (antes da disseminação de micrometástases).
O guideline mais usado pelos urologistas é o da American Urological Association,
idade
• entre 55-69 anos
• negros, com história familiar presente ou com ascendentes jovens com câncer de próstata: após os 45 anos
TR faz parte da consulta de rotina, devendo ser feito em toda consulta
se positivo (nódulo, induração), indicar biópsia
PSA a cada dois anos ou mais
O PSA e o toque retal parecem insensíveis para uma detecção verdadeiramente precoce dos tumores agressivos
pode detecatar já nos estágios avançados, até com metástase
Sociedade Brasileira de Urologia
rastreio em todos os homens entre 50-75 anos, com sobrevida >10 anos
alto risco (negro e familiar +), começar aos 45 anos
não há evidências científicas definitivas de benefício
Maioria dos casos identificados em assintomáticos não evoluem para formas graves
avaliar riscos e benefícios
o tratamento agressivo pode trazer mais malefícios que benefício
seria preciso rastrear algo em torno de 1.410 homens para prevenir uma única morte num período de dez anos
Atualmente a indicação para o rastreamento dos cânceres está restrita aos de mama, colo do útero e cólon e reto
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de câncer de próstata
definitivo requer um diagnóstico tecidual.
Para partir para a biópsia, os resultados dos testes de PSA e/ou de toque retal devem estar alterados.
utiliza-se a biópsia transretal da próstata guiada por ultrassonografia, que permite a obtenção de, pelo menos, 12 fragmentos submetidos a exame anatomopatológico
A partir desse exame será determinado o grau histológico, o qual será importante na especificação do Escore de Gleason, estadiamento e prognóstico do câncer.
O PSA está elevado acima da faixa normal da faixa etária do paciente ou o PSA aumentou mais de 0,75 ng/ ml ao longo de um ano ou anormalidade palpável em exame de toque
EPIDEMIOLOGIA
Câncer de Próstata
O câncer de próstata é o segundo tipo de câncer mais comum entre homens no Brasil, atrás apenas do câncer de pele não-melanoma.
Sexo
em ambos os sexos é o segundo tipo de câncer mais comum, atrás do CA de pulmão
Mais comum em países desenvolvidos
Idade
Considerado um câncer de 3ª idade
75% ocorrem em pessoas com mais de 65 anos de idade
No mundo
Também é o segundo tipo de câncer mais comum
Sendo estimado que 1 em cada 9 homens será diagnosticado com câncer de próstata durante sua vida. Já é registrado cerca de 1,2 milhão de casos e 358 mil mortes anualmente, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS).
No Brasil
O aumento das taxas de incidência no Brasil pode ser justificado pela evolução dos métodos diagnósticos, pela melhoria na qualidade dos sistemas de informação do país e pelo aumento da expectativa de vida.
O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima que cada ano do triênio 2020 a 2022 sejam diagnosticados no Brasil 65.840 novos casos a cada 100 mil homens
Cerca de 60 a 70% dos tumores de próstata ocorrem na zona periférica e de 10 a 20% ocorrem na zona de transição.
Apenas 5 a 10% dos tumores se originam na zona central. Já a Hiperplasia Prostática Benigna decorre de um aumento no número das células musculares, principalmente em região de AMZ, podendo ocorrer também em zona de transição
Acredita-se que o câncer de próstata latente tenha uma prevalência semelhante em todo o mundo.
Hiperplasia prostática Benigna
Sexo e etnia
É notavelmente semelhante entre homens e mulheres de diferentes etnias
A prevalência
Aumenta com o passar dos anos em necropsias
Quando começa o processo hiperplásico?
Começa em torno da terceira década de vida
Em torno dos 80 anos de idade 85% apresentam HPB
Principais fatores de risco
Envelhecimento e testículos funcionantes
Aparecimento de manifestações clínicas em parente de primeiro grau antes dos 65 anos
Cerca de 1/3 dos homens norte americanos na faixa dos 40 a 79 anos de idade apresenta sintomas moderados a graves do TUI, cuja maioria é atribuivel a HPB
FATORES DE RISCO E ETIOLOGIA
HPB
Os
fatores de risco
basicamente consistem em idade; Histórico familiar de HPB (influência genética); produção de androgênios
Algumas fontes citam correlação entre obesidade e síndrome metabólica com crescimento prostático benigno
Idade avançada
O envelhecimento proporciona um aumento nos níveis de estrogênio no sangue
O estrogênio induz a expressão de receptores de androgênio
Provoca uma próstata mais sensível aos androgênios circulantes
Como os níveis de testosterona tendem a permanecer inalterados, boa parte dos homens acabam apresentando crescimento prostático benigno
Influência endócrina
Testosterona livre
Enzima 5-alfa-redutase tipo 2
DHT
DHT se liga a receptores androgênicos nucleares, formando um complexo que estimula a proliferação de células epiteliais
+
Induz as células estromais a secretar fatores de crescimento como FGF e TGF-beta
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ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA
Fatores de risco
Etnia
Mais alta em negros
História Familiar
Em cerca de 15% o risco relativo aumenta em função do número de familiares acometidos
Quando um familiar é diagnosticado antes dos 55 ano, o risco de Ca de próstata em parentes de 1° grau aumenta muito
Idade
O câncer de próstata é uma "doença da terceira idade". Mais de 3/4 dos casos acometem homens > 65 anos
Mutações BRCA-1 e BRCA-2
Tais mutações classicamente associadas ao câncer de mama também predispõem ao câncer de próstata
Mutação HPC-1
Apesar de rara, a mutação autossômica dominante HPC-1 acarreta risco extremamente alto de Ca de próstata, inclusive com maior chance de doença agressiva.
IGF-1
Hormônio essencial para o crescimento somático do ser humano, e seus níveis séricos apresentam correlação direta com o risco de Ca de próstata.
Dieta rica em gordura
Uma elevada ingesta de lipídios (com destaque para os ácidos graxos saturados) se associa a um maior risco de câncer de próstata
Obesidade
Foi observada uma associação progressiva entre aumento do IMC (Índice de Massa Corporal) e risco de Ca de próstata
Etiologia quanto a sintomatologia
Iniciação
Lesão histológica clínica oculta ou latente
Progressão
Doença clinicamente manifesta
Etiologia quanto a origem
Origem estromal
Origem epitelial
Acinar
Não-acinar
Adenocarcinoma ductal = pior prognóstico
TRATAMENTO
Alfa-bloqueadores
Estão envolvidos na regulação do tônus da musculatura lisa da próstata e do
colo vesical
doxazosina, tansulosina,
alfuzosina, terazosina, silodosina
Antimuscarínicos
Têm a propriedade de inibir a ação da acetilcolina e consequentemente, reduzir a contratilidade do músculo detrusor
oxibutinina, tolterodina, darifenacina e
solifenacina
Para Câncer de Próstata
Dentre as opções para o tratamento da doença localizada incluem-se a
cirurgia radical, a radioterapia e a observação vigilante.
Observação vigilante
É uma opção frente à doença localizada, porém deve ser empregada apenas em pacientes acima de 75 anos, com expectativa de vida limitada e tumores
de baixo grau histológico.
Prostatovesiculectomia radical
é o procedimento
padrão-ouro para o tratamento de câncer da próstata localizado
Radioterapia
A radioterapia externa (RXT) é uma ótima opção para o tratamento da doença
localizada
A braquiterapia intersticial permanente com sementes radioativas está
indicada isoladamente aos pacientes com bom prognóstico ou complementar à RXT externa para casos de pior prognóstico
Tratamento da Doença Localmente Avançada
combinação de bloqueio hormonal e cirurgia radical ou radioterapia externa, ou cirurgia radical seguida de radioterapia
Tratamento da Doença Metastática
Nesta situação a cura é improvável e o tratamento está baseado na supressão androgênica
O sistema de estadiamento utilizado para o câncer de próstata é o sistema TNM
Extensão do tumor primário (T)
Se o tumor se disseminou para os linfonodos próximos (N)
Se o tumor se disseminou para outras partes do corpo (M)
Nível do PSA no momento do diagnóstico
Grau do grupo (baseado na pontuação de Gleason), com base nos resultados da biópsia ou cirurgia da próstata.
Grupo 4
Prof: Ana
Ana Clara Marinho
Barbara Sales
Daniel Avila
Marcio Trevisan
Osmar Filho
Sabryna Coelho
Saray Sallin
Thais Leticia
