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Artrite Idiopática Juvenil, Reavalia em 4 semanas, Reavaliar em 6-12 meses…
Artrite Idiopática Juvenil
Definição
Grupo de doenças
Evolução nos primeiros 6 meses
Número e tipo de articulações
Manifestações extra-articulares
Início dos sintomas
Acomete < 16 anos
Exclusão de outras doenças
Artrite crônica (> 6s)
Aumento do volume de 1 articulação periférica
OU 2 desses
Redução da amplitude
do movimento articular
Dor à movimentação
Aumento da temperatura
Etiopatogenia
Pouco conhecida
Cada subtipo tem seu próprio mecanismo\
Interação
Genética
HLA-A2, HLA -DRB1
AIJ oligoarticular
HLA-DR4
AIJ poliarticular FR+
HLA-B27
AIJ relacionada à entesite
Ambiente
Traumas físicas
Fatores hormonais
Estresse psicológico
Infecções
EBV, PVB19, influenza, rubéola,
herpes simples, Cocksackie, adenovírus
Sistema imune
Alteração da resp.
inata e adaptativa
Atuação de
Gamaglobulina, FAN, FR, imunocomplexos
citocinas (IL-1, IL-6, IL-18, TNFa)
São alvo terapêutico
Inflamação
Infiltração da membrana sinovial
Plasmócito
Macrófagos
Células TDC4+
Proliferação de
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Epidemiologia
Doença reumática mais comum na infância
Prevalência de 20-86/100 mil/ano
Incidência de 0,83-22,6/100mil/ano
Predomina no sexo feminino (3:1)
Quadro clínico geral
Rigidez após períodos de repouso
Dor noturna
Dificuldade da criança de se expressar
Febre baixa
Posição antálgica ou dificuldade de marcha
Fadiga
Irritabilidade
Anorexia
Retardo do crescimento
Rigidez após período de repouso
Particularidades
Síndrome da ativação macrofágica
Acentuada resp. inflamatória
Secundária à
Resposta imune disfuncional
Apresenta-se
Sintomas sistêmicos
Elevação de
LDH, ferritina, enzimas hepáticas, TGL, D-Dim
Redução de
Plaquetas, fibrinogênio, VHS
Grave
Osteoporose
Prevenção
Vitamina D e cálcio (1-5 anos)
Alterações do crescimento
Micro e retrognatia
Secundários à
Artrite na ATM
Tratamento
Oligoarticular
Inicia coom
AINE, ou, se contratura, GC-IA
Evolução
Erosão, novas articulações, prognóstico
ruim, efeito do GC-IA < 6 meses
Imunomodulador sintético
Poliartucular
Inicia com
AINE ou GC-IA
Confirmação do dx
Mais MTX
15mg/semana
Associar a
Ácido fólico
Resposta insatisfatória após 3 meses
Mais imunobiológico
(anti-TNFa ou IL-6)
Se grave inicialmente
Baixas doses de corticosteroides
Associado à entesite
Inicia com
AINE/GC-IA
Pouca resposta
Sulfassalazina ou MTX
Se sacroilíte/ sem resposta
Anti-TNFa
Sistêmica
Apenas manifestações articulares
GC + Anti IL-6
Se atividade sistêmica, inicia com
GC pulsos EV 10-30mg/kg/dia, por 3d +
prednisona/prednisolona 1-2mg/kg/dia
Após 7 dias
Melhora da febre e redução de 50% da PCR?
Não
Repete pulso de GC, inicia anti-IL6
Sim
Reduzir dose do GC
Psoriásica
Seguir de acordo com a clínica
o mesmo tto do outros
Os imunobiológicos mais adequados para artrite
psoriásica são contraindicados em crianças
Classificação
Artrite psoriásica
Características
FR e anti-CCP -
Pode ter FAN +
Artrite
Assimétrica, grandes articulações
Mais lesões cutâneas típicas
OU 2 seguintes
Alterações ungueais
HF de psoríase em 1o grau
Dactilite em mais de 1 dedo
Artrite associada à entesite
Características
9H:1M
HF de espondiloartrite
Entesite
calcanhar, fáscia plantar, tarso e joelho
Artrite assimétrica e aditiva
(oligoartrite de MMII)
Pode evoluir para EA
Bom prognóstico
FAN e FR -
Poliarticular FR -
Características gerais
Pico bimodal
(2-4a e 6-12a)
10M:1H
Frequência de 11-28%
FR -
Quadro clínico
Semelhante ao da FR +
(SÓ QUE MAIS LEVE)
Prognóstico é melhor,
mas não é muito bom
Poliartrite
Em geral não há hipermia e dor
Início insidioso e aditivo
Geralmente não acomete interfalangianas distais
Manifestações sistêmica são
pouco frequentes
Mais comum
Fadiga e retardo do crescimento
Manifestações extra-articulares
Mais comum
Uveíte crônica assintomática
Exames
FAN + (50%)
Anemia, plaquetose,
leucocitose
Moderada elevação
de provas inflamatórias
Poliarticular FR +
Características gerais
4-13M:1H
2-7% (forma menos comum)
Pré-adolescência e adolescência
FR + em 2 ocasiões separadas por 3 meses
Prognóstico ruim
Quadro clínico
Similar à AR
Poliartrite de MMSS, MMII e coluna
Geralmente inicia nas mãos
Persistência da sinovite
Subluxações, fusões,
destruições osteoarticulares
Pior prognóstico
Sintomas sistêmicos
Febre baixa
Anorexia, perda de peso
Retardo do crescimento
Hepatoespleno e linfadenomegalias
Manifestações extra-axiais
Semelhantes ao da AR
Sd. Sjogren e Felty
Fibrose pulmonar
Regurgitação aórtica
Vasculites
Nódulos subcutâneos
Exames
FR +
Pode ter anti-CCP +
FAN + (80%)
HLA-DR4
Pode ter alteração no hemograma (+)
Moderada elevação de provas inflamatórias
Sistêmica
Características gerais
M=H
Qualquer período da infância
Frequência de 4-17%
50% oligoartrite
Evolução
Pode ter remissão
após variação da atividade
50% poliarticular
Progressivo, simétrico
Evolução
Menos benigna
Quadro clínico
Artrite
Geralmente ausente no início do quadro
Grandes articulações
Joelho*, tornozelos, punhos, cotovelos, ombros
Sistêmico
Fadiga
Artralgia/mialgia
Febre alta
Pelo menos 2 semanas
Caráter
Vespertino
Intermitente
1-2 picos diários
Acompanhada por
Rash cutâneo/exantema
Tronco, extremidades proximais
dos MMSS e MMII
Macular/maculopapular, rosado, evanescente
Estresse, altas temperaturas
Piora da irritabilidade e das manifestações articulares
Queda no estado geral, normalizando depois
Perda de peso
Manifestações extra-articulares
Dor pleurítica
Hepatoesplenomegalia
Pericardite
Tamponamento cardíaco
Dor abdominal
Linfadenopatia mesentérica, vasculite abdominal, serosite
50-75%
Linfadenopatia generalizada
Linfonodos móveis, indolores
(axilar, cervical, inguinal)
Exames
Elevação do complemento
Elevação do VHS, PCR,
ferritina, fibrinogênio
Hipoalbuminemia,
hipergamaglobulinemia
FR e FAN -
Anemia de doença crônica,
leucocitose (neutrofilia), paquetose
Critérios diagnósticos
Artrite + febre de 2 semanas
+1 dos seguintes
Serosite
Rash evanescente
Linfadenopatia generalizada
Hepatoesplenomegalia
Oligoarticular
Classificação
Oligoarticular estendida
Pior prognóstico
Fatores de risco
Artrite em punhos, tornozelos ou mãos
Artrite simétrica
FAN +
VHS muito elevado
Após 6 meses
Tem > 4 articulações afetadas
Oligoarticular persistente
Nunca tem > 4 articulações afetadas
Características gerais
Frequência de 27-56% (forma mais comum)
Pico entre 2-4 anos
1-4 articulações nos primeiros 6 meses de doença
3M:1H
Exames
FR -
Sem alterações no hemograma
Aumento moderado de provas inflamatórias
Lâmpada de fenda (a cada 3 meses)
FAN + (65-85%)
Quadro clínico
Artrite assimétrica (+ MMII - joelho)
1-4 articulações nos primeiros 6 meses de doença
NÃO possuem sintomas sistêmicos
Ótimo estado geral
Pode ter história de trauma anterior
Uveíte anterior crônica
Complicação grave
Lacrimejamento, hiperemia, dor ocular,
baixa acuidade visual, fotofobia, cefaleia
Reavalia em 4 semanas
Melhora articular de 50%?
Não
Aumenta o GC e aumenta ou troca imunobiológico
Sim
Reduzir mais a dose de GC
Reavaliar em 6-12 meses
Doença inativa e sem uso de GC?
Sim
Retirar GC
Não
Aumenta dose ou troca imunobiológico