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ITEM 209 - BPCO, Indication ATB 5j - Coggle Diagram
ITEM 209 - BPCO
Epidémio :4e cause de décès dans le monde; 5-10% des > 45 ans; 2M exacerbations/an dont 50.000 hospit
= Symptômes respi chronique + obstruction permanente et progressive des VA (=TVO non complètement réversible)
- Signes fct : dyspnée d'effort (échelle mMRC), toux, +/- expectoration
- Signes physiques : signes de distension, obstruction et/ou dysfonction diaphragmatique; dim MV, ronchi, sibilants
- +/- IRC associée : signes d'hypercapnie, d'HTAP, d'ICD
- Si associés à TVO, peut englober :
- Bronchite chronique : toux productive quotidienne >3 mois/an pdt 2 années consécutives
- Emphysème centro- ou panlobulaire : hyperclarté et emphysème bulleux en Rx
- EFR :
- Spirométrie et CDV : TVO (VEMS/CVF<0,7) qui persiste après BD
- Pléthysmographie (mesure des V pulmo non mobilisables) : augm VR avec VR/CPT élevée
- Tests de pharmacodynamie (prouve non réversibilité) : aux BD 10min après; aux corticoïdes systémiques pdt 15j si doute
- Transfert du CO (reflète surface d'échange dispo, destruction alvéolaire) : DLCO < 70%
- +/- Gaz du sang : recherche IRC
- Si dyspnée sévère contrastant avec EFR peu perturbées : mesure VO2max à l'effrot
- Rx tho (pour DD) : distension tho (aplatissement des coupoles, augm espaces claires rétro-sternal, thorax en tonneau, côtes horizontales), hyperclarté (=dim vascu)
- NFS : recherche polyglobulie réactionnelle à l'hypoxie, anémie
- Dosage alpha-1-antitrypsine : si <45 ans, phénotype emphysème prédominant, non ou peu tabagique, ATCD familiaux d'emphysème
- Si signes d'affection ou comorbidités cardiaques : ETT, ECG
- (test de la marche 6 min : suivi)
DD :
- Asthme : TVO réversible
- DDB modérées
- Maladies rares : mucoviscidose...
Sévérité BPCO selon VEMS post-BD :
- Légère (grade GOLD 1) : VEMS>ou=80%
- Modérée (grade GOLD 2) : VEMS 50-79%
- Sévère (grade GOLD 3) : VEMS 30-49%
- Très sévère (grade GOLD 4) :
- VEMS <30%
- ou VEMS <50% + PaO2<60mmHg (=IR)
- ou signes clinique d'ICD
-
Dans tous les cas :
- Sevrage tabac
- Vaccination grippe/an + pneumocoque
- CI BZD, neuroleptiques sédatifs, opiacés en association aux TTT si IRC
- Act physique régulière
- Réadaptation respi (dom, ambu, centres) : kiné de drainage bronchique, psychosociale, éducation thérapeutique, nutri...
- O2 au long court si IRC
- Ventilation NI à dom si hypercapnie diurne importante
- +/- chir (réduction de VP, bullectomie), transplantation
Echelle mMRC (dyspnée) :
- Stade 0 : efforts importants
- Stade 1 : "me dépêche" à plat, légère pente
- Stade 2 : s'arrête à plat
- Stade 3 : s'arrête à 90m ou qlq min à plat
- Stade 4 : habillage
Sévérité clinique :
- Faible risque et peu de symptômes (A) : mMRC <2 + a
- Faible risque et symptômes significatifs (B) : mMRC >ou=2 + a
- Risque élevée et peu de symptômes (C) : mMRC <2 + b
- Risque élevée et symptômes significatifs (D) mMRC >ou=2 + b
Exacerbation A : aggravation >1j :
- a : 0-1/an sans hospit
- b : > ou =2/an ou >ou=1 avec hospit
-
Exacerbations de BPCO = aggravation >24h des symptômes respi
- Majoration dyspnée, toux, volume et/ou purulence des expectorations
- +/- Signes de gravité : signes de détresse respi A
-
Critères d'hospit ?
- Signes de gravité immédiate (go réa) :
- Signes de DRA : cyanose, SpO2 <90%, respi paradoxale, FC > 110, OMI
- Signes de lutte respi : FR > 28, toux et parole difficile, tirage
- Signes de défaillance : respi abdo, cyanose des extrémités
- Acidose <7,35
- Signe de choc
- Hypercapnie A : somnolence, coma, céphalée, HTA, sueurs
- Aggravation rapide des symptômes :
- Dyspnée mMRC 4 (à l'habillage), incapacité de faire le test de marche de 3min
- BPCO stade 4 ou 5
- absence de réponse au TTT initial
- incertitude diag
- >70 ans
- Pas d'aides à dom, isolement, pas d'autonomie
- O2 ou ventilation au long cours
- ATCD de réa pour exacerbation ou intubation sur IRA
- Comorbidités : CV, OH, neuro, psy
Hospitalisation
- RX tho F+ P
- ECG
- NFS, CRP, ionogramme sanguin, créat, BHC
- Gazométrie artérielle
- +/- angioscanner, D-dimère, BNP, ETT, troponine, PCT, hémoc, ECBC (échec ATB, ATCD de colonisation/infection à pseudomonas aeruginosa, obstruction bronchique sévère connue, gravité, ID)
- O2 (lunettes, masques à mélangeurs) : objectif 88-92% => surveillance SpO2, gaz du sang
- Assistance ventilatoire méca (VNI>NI) si acidose respi
- BDCA (nébulisation +++) : b2-mimétiques +/- anticholinergiques
- Kiné : si sécrétions bronchiques abondantes
- Corticoïdes : 40mg/j prednisolone, 5j
- +/- ATB
- HBPM préventive
- TTT étiologique du fct déclenchant
Fct prédisposants/étiologie :
- Infection bronchique basse 50% :
- Bactérienne 50% (expectoration purulente verdâtre franche) : Haemophilus influenza, Branhamella catarrhalis, S. pneumoniae >> Pseudomonas aeruginosa
- Viral 50% : grippe, rhinovirus, coronavirus, adenovirus
- Cause environnementale (pic de pollution, tabagisme massif)
- ICG ++
- MTEV ++ (20%)
- Pneumothorax
- Surdosage BZD, opiacé, inobservance
- Post-op chir abdo sus-ombilical et thoracique
- Non identifiée
DD :
- PAC : foyer de crépitants, sd alvéolaire en Rx
- Œdème pulmonaire
- EP
- Pneumothorax
- Prise de TTTt CI : sédatifs, Oé à haut débit, opiacés
- Trauma
- Chir thoracique ou abdo
PEC en ville
aucune exploration PC
- BDCA (aérosol-doseur pressurisé, chambre d'inhalation, poudre, nébuliseur ++) : b2-agoniste +/- anticholinergique
- Kiné en cas d'encombrement bronchiques abondant
- +/- ATB
- (Corticoïdes : 2e intention si pas d'amélioration)
- TTT étiologique du fct déclenchant
- FdR environnementaux : tabac >80%, aérocontaminants pro 15%, pollution domestique, pollution atmosphérique particulaire, fct influençant sur croissance in utero ou enfance, BPCO pro (agricole, textile)
- FdR génétiques : déficit en alpha-antitrypsine (=> emphysème pan-lobulaire), mut du complexe TERT
- Evolution : déclin accéléré de la fct respi (VEMS) que seul l'arrêt d'expo aux FdR peut retarder, ou une croissance pulmo insuffisance dans l'enfance
- Pronostic de mortalité => index BODE
- Body mass index (IMC)
- Obstruction (VEMS)
- Dyspnée (mMRC)
- Exercice (test de la marche à 6 min)
- Complications : exacerbations mettent en jeu le pronostic vital, handicap respi quotidien, IRC, HTAP, comorbidités CV, pneumothorax
Indication ATB 5j
- VEMS <30% ou dyspnée au moindre effort
- Expectorations purulente verdâtre franche
- Signes cliniques de gravité
- 48h de TTT sans amélioration
Avec FdR : VEMS <50%, >2 exacerbations/an, cardiopathie ischémique, O2 à dom, CTC PO au long court
- Augmentin
- ou C3G IV : céfotaxime, ceftriaxone
- ou FQAP dernier recourt : lévofloxacine
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- Amox
- ou macrolide
- ou pristinamycine
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