Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงสูง - Coggle Diagram
การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงสูง
ทารกแรกเกิด
ทารกที่อยู่ในช่วงอายุ 28 วันแรกของชีวิต
เป็นกลุ่มประชากรที่มีอัตตราการเจ็บป่วยและอัตตราการตายมากที่สุด
การจำแนกประเภท
จำแนกตามน้ำหนัก
ทารกมีน้ำหนักน้อย (low birth weight infant) ทารกมีน้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2500 กรัม
ทารกแรกเกิดมีน้ำหนักตัวปกติ (normal birth weight infant) ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิด 2500-4000 กรัม
การจำแนกตามอายุครรภ์
ทารกคลอดก่อนกำหนด (preterm infant)
ทารกที่คลอดตอนอายุครรภ์น้อนกว่า 37 สัปดาห์
สาเหตุ
อายุมารดาน้อยกว่า 18 หรือมากกว่า 35 ปี
มารดามีโรคประจำตัว
มีประวัติคลอดก่อนกำหนด
มดลูกขยายตัวมากเกินไป
มารดามีการติดเชื้อในร่างกาย
ทารกในครรภ์-โครโมโซมผิดปกต มีการติดเชื้อ
ลักษณะทารกคลอดก่อนกำหนด
การเจริญของกระดูกหูมีน้อย ใบหูอ่อนนิ่มเป็นแผ่นเรียบ งอพับได้ง่าย
ศีรษะจะมีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับลำตัว กะโหลกศีรษะนุ่ม รอยต่อกะโหลก ศีรษะ และขม่อมกว้าง
ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่ดี ทารกมักจะเหยียดแขนและขาขณะนอนหงาย มีการเคลื่อนไหวน้อย การเคลื่อนไหวสองข้างไม่พร้อมกัน และมักเป็นแบบกระตุก
หายใจไม่สม่ำเสมอ มีการกลั้นหายใจเป็นระยะ (Periodic breathing) เขียว และหยุดหายใจได้ง่าย (Apnea)
พบขนอ่อน (Lanugo hair) ได้ที่บริเวณใบหน้า หลังและแขน ส่วนผมมีน้อย
ขนาดของอวัยวะเพศค่อนข้างเล็ก ในเพศชายลูกอัณฑะยังไม่ลงในถุงอัณฑะ รอยย่นบริเวณถุง (Rugae) มีน้อย ในเพศหญิงเห็นแคมเล็กชัดเจน
เสียงร้องเบา และร้องน้อยกว่าทารกแรกเกิดครบกำหนด Reflex ต่าง ๆ มีน้อยหรือไม่มี
ปัญหาที่พบ
การควบคุมอุณหภูมิร่างกาย
การสูญเสียความร้อน
การนำ (conduction)
การพา (convection)
การแผ่รังสี (radiation)
การระเหย (evaporation)
การวัดอุณหภูมิทารก
ทางทวารหนัก
ทางรักแร้
Hypothermia
อุณหภูมิต่ำกว่า 35 องศาเซลเซียส
อาการ ดูดนมช้า ดูดนมน้อยลง หรือไม่ดูดนม อาเจียน ท้องอืด น้ำหนักไม่ขึ้น หรือน้ำหนักลดเป็นต้นการวินิจฉัยแยกโรคด้วยการรักษา (Therapeutic diagnosis) จากการติดเชื้อ โดยทำการอุ่นทารกในตู้อบหรือเครื่องให้ความอบอุ่นเมื่อทารกมีอุณหภูมิกายปรกติ ทารกจะหายซึมและมีการเคลื่อนไหวปรกติ (Active) การวินิจฉัยด้วยการรักษานี้สามารถทราบผลภายใน 1 ชั่วโมง หากอุณหภูมิปรกติแล้ว ทารกยังมีอาการซึม จึงรับตัวไว้และให้การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ
Hyperthermia
อุณหภูมิทวารหนกัเกิน 37.5 องศาเซลเซียส
สาเหตุพบบ่อยกว่า การติดเชื้อคือการอยู่ในอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมที่ร้อนไป ทารกได้รับการสวมเสื้อและห่อผ้า หรือห่อผ้าตลอดเวลา
การดูแล
ใหเ้ช็ดตัวด้วยน้ำ ที่มีอุณหภูมิ35องศาเซลเซียส จนกวา่ อุณหภูมิกายปกติเมื่ออุณหภูมิกายทารกกลับมาปกติทารกจะหายซึมและมีการเคลื่อนไหวปรกติ (active) หากอุณหภูมิลดลงแล้ว ทารกยังมีอาการซึม ต้องรีบพาไปพบแพทย์
การควบคุมอุณหภูมิทารกที่อยู่ในตู้อบ
เป้าหมายให้อุณหภูมิอยู่ระหว่าง 36.8-37.2 องศา
ระบบการไหลเวียนโลหิต
Fetal circulation เป็ น Neonatal circulation
ส่งผลให้
Foramen ovale ปิดสมบูรณ์
Ductus venosus ปิดเมื่อสายสะดือถูกตัดกลายเป็นเอ็นที่ตับ(ligamentum venosum)
Ductus arteriosus จะหดตัวและปิ ดกลายเป็ นเอ็น(ligamentum arteriosum)
Patent Ductus Arteriosus
อาการและอาการแสดง หายใจเร็ว หอบเหนื่อย รับนมได้น้อย ท้องอืด
การรักษา
การรักษาทั่วไป ให้ยาควบคุมอาการถ้ามีภาวะหัวใจวาย
การรักษาจำเพาะ
2 more items...
Hyperbilirubinemia
ระบบการหายใจ
RDS (Respiratory Distress Syndrome)
ภาวะกลุ่มอาการที่หายใจลำบาก
ปัจจัยเสี่ยง
มารดามีเลือดทางทางช่องคลอดก่อนกำหนด
ทารกมีภาวะ hypothermia, Perinatal asphyxia
มารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
ครรภ์ก่อนบุตรมีภาวะ RDS
สาเหตุ
เกิดจากการขาดสารลดแรงตึงผิวที่ผิวของถุงลม
โครงสร้างของปอดมีพัฒนาการไม่เต็มที่
อาการและอาการแสดงอาการ
หายใจเร็ว (tachypnea) มากกว่า 60 ครั้ง
หายใจ หน้าอกและหน้าท้องไม่สัมพันธ์กัน
expiratory grunting
ซีด BP ต่ำ
การรักษา
การให้ออกซิเจนตามความต้องการของทารก เช่น การใส่เครื่องช่วยหายใจ
Perinatal asphyxia
ประกอบด้วยภาวะ
hypoxemia
hypercapnia
ventilation และ pulmonary perfusion ไม่เพียงพอ
สาเหตุ
เกี่ยวกับการคลอด เช่น คลอดติดไหล่
เกี่ยวกับมารดา เช่น ตกเลือด อายุมาก เบาหวาน รกเาะต่ำ รกลอกตัวก่อน
เกี่ยวกับทารก เช่น คลอดก่อนกำหนด ภาวะติดเชื้อในครรภ์ พิการแต่กำเนิด
คะแนนแอพการ์
No asphyxia คะแนนแอพการ์ 8 –10
Mild asphyxia คะแนนแอพการ์ 5 – 7
Moderate asphyxia คะแนนแอพการ์ 3 – 4
Severe asphyxia คะแนนแอพการ์0-2
ผลของการขาดออกซิเจนแรกคลอด
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
4 more items...
ระบบหายใจ
2 more items...
ระบบประสาทกลาง
4 more items...
ระบบการขับถ่าย
2 more items...
ระบบทางเดินอาหาร
2 more items...
การรักษา
สังเกตุอาการอย่างใกล้ชิดและต่อเนื่อง
ให้ความอบอุ่นและควบคุมทารกให้อุณหภูมิปกติ
ให้ออกซิเจนที่เหมาะสม
งดอาหารทางปากชั่วคราว ให้สารน้ำและอาหารทางหลอดเลือด
ให้เลือด ถ้าความเข้มข้นของเลือดต่ำหรือเสียเลือด
พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ
ทารกเกิดครบกำหนด (term or mature infant)
Apnea of prematurity
(AOP)
ภาวะหยุดหายใจนานกวา่ 20 วินาที ร่วมกลับมี cyanosis
central apnea
ภาวะหยุดหายใจที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลม และไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูก
obstruction apnea
เกิดจากการงอหรือการเหยียดลำคอเกิน ทำให้ช่องภายในหลอดคอ ไม่เปิดกว้าง เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ
สาเหตุ
infection
metabolic disorder
Impaired oxygenation
CNS problem
drug
Gastroesophageal reflux
prematurity
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
จัดท่านอนที่เหมาะสม
สังเกตุอาการพร่องออกซิเจน
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ดูดเสมหะเมื่อจำเป็น
ระวังการสำลัก
ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน
Intraventricular hemorrhage(IVH)
ภาวะเลือดออกในโพรงสมอง
เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เป็นปัญหาสำคัญในทารกคลอดก่อนกำหนด
การวินิจฉัยด้วยการตรวจ ultrasound เป็นวิธีที่ดีและสะดวกที่สุด
ระดับความรุนแรงของ IVH
grade 1 : มีเลือดออกที่ germinal matrix
grade 2: มีเลือดออกในโพรงสมอง และขนาดของโพรงสมองปกต
grade 3: มีเลือดออกในโพรงสมอง และขนาดของโพรงสมองใหญ่ขึ้น
grade4: มีเลือดออกในโพรง สมองร่วมกลับเลือดออกในเนื้อสมอง
Retinopathy of Prematurity(ROP)
เป็นความผิดปกติ ในทารกในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีน้ำหนักน้อย
มีลักษณะสำคัญ คือ การงอกผิดปกติของเส้นเลือด (neovascularization)
การวินิจฉัย
ตรวจครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4 -6 สัปดาห์ หรือ เมื่อทารกอายุครรภ์รวมหลังเกิด 32 สัปดาห์
ถ้าไม่พบการดำเนินของโรคตรวจซ้ำทุก 4 สัปดาห์
ถ้าพบว่ามีการดำเนินของโรคอยู่ตรวจซ้ำทุกอาทิตย์
ถ้าพบ ROP ควรนัดมาตรวจซ้ำทุกๆ 1 – 2 สัปดาห์
ความรุนแรง มี 5 ระยะ
stage1 : Demarcation line between vascularized and avascular retina
Stage 2: Ridge between vascularized and avascular retina
Stage 3: Ridge with extraretinal fibrovascular proliferation
Stage 4: Subtotal retinal detachment
extrafoveal detachment
foveal detachment
Stage 5: Total retinal detachment
การพยาบาล
ดูแลทารกให้ได้รับออกซิเจนเท่าที่จำเป็น
ในทารกที่ได้รับออกซิเจน ติดตาม O2 saturation ดูแลให้อยู่ระหว่าง 88 - 92 %
ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา
ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจ screening ROP
Bronchopulmonary Dysplasia
มีการทำลายของทางเดินหายใจขนาดเล็ก
อาการและอาการแสดง
หายใจเร็วกว่าปกติ
หน้าอกบุ๋ม (intercostal retraction)
ออกซิเจนต่ำกว่าปกติ
ความดันในปอดสูง(pulmonary hypertension) ในรายที่รุนแรง
ภาพถ่ายรังสีปอด (มี 4 ระยะ)
ระยะที่ 1 : ground glass appearance
ระยะที่ 2 : มีฝ้าขาวที่ปอด
ระยะที่ 3 : เข้าสู่ระยะเรื้อรัง มี hyperaeration สลับกลับ fibrosis
ระยะที่ 4 : ระยะเรื้อรัง มีatelectasis และ hyperaeration กระจายในปอด
ปัจจัยเสี่ยง
การคลอดก่อนกำหนด
การให้ o2 ความเข้มข้นสูงเป็นเวลานาน
ให้สารต้านอนุมูลอิสระ
การรักษา
ตามสาเหตุ
ตามอาการ
ระบบภูมิคุ้มกัน
Sepsis
Early onset Sepsis คือ กาารติดเชื้อในระหว่างคลอดหรือก่อนคลอด
Late onset Sepsis
สาเหตุ
preterm
ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดนานเกิน 18 ชม.
การคลอดล่าช้า
ทารกมีภาวะพร่องออกซิเจนในครรภ์
การตรวจวินิจฉัย
ซักประวัติมารดาขณะตั้งครรภ์
ตรวจร่างกาย
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Culture 24-48 hr.
CBC , Plt count
CRP
CXR
อาการและอาการแสดง
ในทารกไม่จำเพาะเจาะจง
การรักษา
ให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมตาม sensitivity ส่วนมากให้
้Ampicillin iv กับ Gentamycin iv
ระบบทางเดินอาหาร
Necrotizing Enterocolitis (NEC)
เป็นภาวะที่เนื้อเยื่อของระบบทางเดินอาหารตายจากการอักเสบจนขาดเลือด
สาเหตุ ได้แก่ารใช้ยาของมารดาขณะตั้งครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด การเริ่มรับนมและ เพิ่มปริมาณนมเร็ว ภาวะขาดออกซิเจน
อาการ
เซื่องซึม (lethargy)
ดูดนมไม่ดี ตัวเหลือง ร้องกวน
อุณหภูมิกายต่ำ หยุดหายใจ หัวใจเต้นช้า
หัวใจเต้นช้า มีภาวะกรดเกิน
โซเดียมต่ำและออกซิเจนต่ำ
อาการเฉพาะ
มีอาหารเหลือค้างในกระเพาะอาหาร
อาเจียนเป็นสีน้ำดี
ท้องอืด
ถ่ายอุจาระเหลว
มีเลือดออกในทางเดินอาหา
อาจมีเยื่อบุช่องท้องอักเสบ
การรักษา
หากหยุดหายใจต้องให้ออกซิเจนหรือเครื่องช่วยหายใจ
งดอาหารและน้ำทางปาก
ให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ
หากมีอาการท้องอืดให้ดูดอาหารออกทางสายสวนกระเพาะอาหารทางจมูก
อาจต้องทำผ่าตัดเมื่อมีลำไส้ทะลุ
Meconium aspiration syndrome (MAS)
ภาวะซึ่งมีขี้เทาเข้าไปอยู่ในปอดของทารกแรกเกิด
อาการ
ทารกหายใจเร็วมากกว่า 60ครั้ง/นาที
ปลายมือปลายเท้าเขียว Cyanosis
Abnormal Breath sound อาจเจอcrepitation
มีไข้ เกิด pneumonia ได้
การวินิจฉัย
อาการหายใจลำบากที่ไม่ใช่เกิดจากปอดอื่นหน้าอกโป่งมากกว่าปกติ
การตรวจพบขี้เทาอยู่ในหลอดลมคอโดยการทำtracheal suction หรือทางเดินหายใจของทารก
ภาพรังสีทรวงอกพบลักษณะของอักเสบจากการสูดสำลักขี้เทา
การักษา
Suction ให้ clear ในทารกที่มีภาวะเสี่ยง
ติดตามอาการแสดง
ให้ออกซิเจน
ให้ Antibiotic
การพยาบาล
สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
clear airway
สังเกตสัญญาณชีพ ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
Hygine care