Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตใน ระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตใน
ระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต
อาการและอาการแสดง
อาการทางสมอง ปวดศรีษะ การมองเห็นผิดปกติ สับสน คลื่นไส้ อาเจียน, กลุ่มอาการโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน, กล้ามเนื้อหัวใจตาย, เจ็บแน่นหน้าอกแบบเฉียบพลัน/แบบไม่คงที่, น้ำท่วมปอด, ภาวะเลือดเซาะในผนังหลอดเลือดเอออร์ต้า
การซักประวัติ
โรคประจำตัว ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง ความสม่ำเสมอในการรับประทานยา ผลข้างเคียงของยาที่ใช้ การสูบบุหรี่
ประวัติความดันโลหิตสูงที่เป็นในสมาชิกครอบครัว ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
โรคอื่น ๆ เช่น coarctation ของ aorta, renal artery stenosis, โรคของต่อมหมวกไต และโรคไทรอยด์เป็นพิษ
สอบถามอาการปวดศรีษะ มองเห็นไม่ชัดหรือตามัวชั่วขณะ ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ หมดสติ
มีอาการ เจ็บหน้าอก เหนื่อยง่ายแน่นอกเวลาออกแรง ไตวายเฉียบพลัน ปัสสาวะลดลง
สาเหตุ
การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที, Acute or chronic renal disease, Exacerbation of chronic hypertension, การใช้ยาบางชนิดที่มีผลทำให้ความดันโลหิตสูง เช่น ยาคุมกำเนิด ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
การตรวจร่างกาย
วัดสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตเปรียบเทียบกันจากแขนซ้ายและขวา
ตรวจหาความผิดปกติที่เกิดจาก TOD
ถ้าพบ Papilledema ช่วยประเมินภาวะ increased intracranial pressure ตรวจ retina
ถ้าพบ cotton-wool spots and hemorrhages แสดงว่า มีการแตกของ retina blood vessels และ retina nerves ถูกทำลาย
Chest pain บอกอาการของ acute coronary syndrome or aortic dissection
อาการของ oliguria or azotemia (excess urea in the blood) แสดงถึงภาวะไตถูกทำลาย
ภาวะความดันโลหิตสูงอย่างเฉียบพลันสูงกว่า 180/120 มม.ปรอท และทำให้เกิดการทำลายของอวัยวะเป้าหมาย
การตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ
CBC, Creatinine, eGFR, Albumin, 12-lead ECG และ chest X-ray
ในรายที่สงสัยความผิดปกติของสมอง ส่งตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสมอง
การพยาบาล
ในระหว่างได้รับยา ประเมินและบันทึกการตอบสนองต่อยาโดยติดตามความดันโลหิตอย่างใกล้ชิด
การรักษาด้วย short-acting intravenous antihypertensive agents
ในระยะเฉียบพลัน เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของระบบต่างๆ
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม
ให้ความรู้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการรักษาเพื่อควบคุมความดันโลหิต
การรักษา
เมื่อควบคุมความดันโลหิตได้คงที่แล้ว เป้าหมายการรักษาจะเป็นการรักษาสาเหตุที่ทำให้เกิด Hypertensive crisis
ต้องให้การรักษาทันทีใน ICU และให้ยาลดความดันโลหิตชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
กลุ่มยาที่ใช้ vasodilator, adrenergic blocker, calcium channel blocker, angiotensin-converting enzyme inhibitor
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลายไม่เพียงพอ
วิตกกังวล
พร่องความรู้
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
Atrial fibrillation (AF)
ประเภท
Paroxysmal AF หมายถึง AF ที่หายได7เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา หรือการช็อคไฟฟ้า
Persistent AF หมายถึง AF ที่ไม่หายได้เองภายใน 7 วัน หรือหายได้ดัวยการรักษาด้วยยา หรือการช็อค ไฟฟ้า
Permanent AF หมายถึง AF ที่เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปีโดยไม่เคยรักษาหรือเคยรักษาแต่ไม่หาย
Recurrent AF หมายถึง AF ที่เกิดซ้ำมากกว่า 1 ครั้ง
Lone AF หมายถึง AFที่เป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง
สาเหตุ
พบบ่อยในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือด โรคหัวใจรูห์มาติก ภาวะหัวใจล้มเหลว ความดันโลหิตสูงเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ hyperthyrodism
อาการ
ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรง คลำชีพจรที่ข้อมือได้เบา
การพยาบาล
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ เช่น digoxin, beta-blocker, calcium channel blockers, amiodarone
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง ในผู้ป่วยที่เป์น AF และไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้
Ventricular
tachycardia (VT)
สาเหตุ
พบบ่อยในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายบริเวณกว้าง โรคหัวใจรูห์มาติก ถูกไฟฟ้าดูด ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ พิษจากยาดิจิทัลลิส และ กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
อาการ
อาการเกิดทันที ผู้ป่วยจะรู้สึกใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
ประเภท
Nonsustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30วินาที
Sustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30วินาที ซึ่งมีผลทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง
Monomorphic VT คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
Polymorphic VT หรือ Torsade คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
การพยาบาล
นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันที และเปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปnสสาวะ เพื่อประเมินภาวะเลือดไปเลี้ยงสมอง และอวัยวะสำคัญลดลง
ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียมผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรไม่ได้ ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ
ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
Ventricular fibrillation (VF)
สาเหตุ
Hypovolemia, Hypoxia, Hydrogen ion (acidosis), Hypokalemia, Hyperkalemia, Hypothermia, Tension pneumothorax, Cardiac tamponade, Toxins, Pulmonary thrombosis, Coronary thrombosis
อาการ
เกิดทันที คือ หมดสติ ไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้ และเสียชีวิต
ข้อวินิจฉัย
ปริมาณเลือดออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลงเนื่องจากความผิดปกติของ อัตรา และจังหวะการเต้นของหัวใจ
การพยาบาล
ป้องกันภาวะ tissue hypoxia โดยให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
ติดตามค่าเกลือแร่ในเลือด เพื่อหาสาเหตุนำของการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ติดตามผลข้างเคียงของยา
ติดตามและบันทึกอาการแสดงของภาวะอวัยวะและเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยงลดลง
ติดตามและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ให้ยา antidysrhythmia ตามแผนการรักษา
ทำ CPR ในกรณีเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดรุนแรง
ภาวะช็อก
การประเมินสภาพ
การซักประวัติ เพื่อหาสาเหตุของภาวะช็อกที่เกิดจากการเจ็บป่วย ได้แก่ ประวัติโรคหัวใจ การสูญเสียสารน้ำ การติดเชื้อ การได้รับการบาดเจ็บอุบัติเหตุ การใช้ยา ประวัติการแพ้ การใช้แบบประเมิน SOFA, qSOFA ในผู้ป่วยที่สงสัยช็อคจากการติดเชื้อ
การตรวจร่างกาย ได้แก่ การประเมินทางเดินหายใจ การประเมินลักษณะและอัตราการหายใจ การประเมินการไหลเวียนโลหิตและการทำงานของหัวใจ และ การประเมินระดับความรู้สึกตัว
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช;น CBC, BUN, Cr, electrolyte, lactic acid, arterial blood gas, coagulation, specimens culture
การตรวจพิเศษ เช่น x-ray, CT, echocardiogram, ultrasound.
ข้อวินิจฉัย
เสี่ยง / การกำซาบเนื้อเยื่อไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง
เสี่ยง / ภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจนเนื่องจากปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง
เสี่ยง / ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง เนื่องจาก การสูญเสียเลือดจากอุบัติเหตุ / การ
สูญเสียสารน้ำของร่างกาย /การบาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนคอ / การเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นและจังหวะของหัวใจผิด / กล้ามเนื้อหัวใจหดรัดตัวไม่เต็มที่
ผู้ป่วย/ครอบครัว มีภาวะวิตกกังวล เนื่องจาก ภาวะเจ็บป่วยวิกฤต / การทำหัตการในการรักษา /
สภาพแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลง
การรักษา
การแก้ไขระบบไหลเวียนโลหิตให้ได้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีเพียงพอ โดยกำหนดเป้าหมายให้ค่าความดันโลหิตเฉลี่ย (MAP) มากกว่าหรือเท่ากับ 65 mmHg.
การแก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนของเนื้อเยื่อและการลดการใช้ออกซิเจน
การรักษาที่เฉพาะเจาะจงตามสาเหตุของภาวะช็อก เช่น การให้ยาปฏิชีวนะ
การแก้ไขความผิดปกติของภาวะกรดด่าง
กิจกรรมการพยาบาล
การป้องกันเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
การส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตอย่างเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
การแก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะช็อก
ส่งเสริมการปรับตัวของผู้ป่วยและครอบครัวต่อภาวะวิกฤตที่เกิดขึ้น
อาการ
ประสาทส่วนกลาง กระสับกระส่าย ซึม หมดสติ เซลล์สมองตาย
หัวใจและหลอดเลือด ชีพจรเบาเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หลอดเลือดส่วนปลายหดตัว ผิวหนังเย็นซีด
หายใจ หายใจเร็วลึก ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ ระบบหายใจล้มเหลว
ไตและการขับปnสสาวะ ปัสสาวะออกน้อย
ทางเดินอาหาร กระเพาะอาหารและลำไส้ขาดเลือด ตับอ่อนอักเสบ ดีซ่าน การย่อยและดูดซึมอาหารผิดปกติ ตับวาย
เลือดและภูมิคุ้มกัน การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ภาวะลิ่มเลือดกระจายทั่วร่างกาย เม็ดเลือดขาวทำงานบกพร่อง
ต่อมไร้ท่อ น้ำตาลในเลือดสูงหรือต่ำ ภาวะร่างกายเป็นกรด
ประเภทของช็อก
ภาวะช็อกจากการขาดสารน้ำ (Hypovolemic shock) เกิดจากการลดลงของปริมาณของเลือดหรือสารน้ำในร่างกาย (การสูญเสียมากกว่า 30-40% ของปริมาตรเลือด)
ภาวะช็อกจากภาวะหัวใจล5มเหลว (Cardiogenic shock) เป็นภาวะช็อกที่เกิดจากหัวใจไม่สามารถส่งจ่ายเลือดไปยังส่วนต่างๆของร่างกาย โดยที่มีปริมาตรเลือดในระบบไหลเวียนโลหิตอย่างเพียงพอ
ภาวะช็อกจากหลอดเลือดมีการขยายตัว (Distributive shock)
3.1 ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ (Septic shock)
3.2 ภาวะช็อกจากการแพ้ (Anaphylactic shock)
3.3 ภาวะช็อกจากการทำงานผิดปกติของต่อมหมวกไต (Hypoadrenal /adrenocortical shock)
ภาวะช็อกจากการอุดกั้นการไหลเวียนของเลือดเข้าสู่หัวใจ (Obstructive shock)เกิดจากการอุดกั้นการไหลเวียนของโลหิตไปสู่หัวใจห้องซ้ายจากสาเหตุภายนอกหัวใจ ส่งผลให้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง
ภาวะช็อกจากความผิดปกติของระบบประสาท (Neurogenic shock) ความผิดปกติทางพลศาสตร์การไหลเวียนโลหิต จากความบกพร่องในการควบคุมของระบบประสาทอัตโนมัติ ที่ควบคุมการขยายตัวและการหดตัวของหลอดเลือด เป็นผลให้มีการขยายตัวของหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงขึ้นทันใด ส่งผลให้เลือดมีการกระจายตัวไปยังหลอดเลือดส่วนปลายมากขึ้นหัวใจมีการเต้นช้าลง
ระยะของช็อก
ภาวะช็อกที่สามารถชดเชยได้ในระยะท้าย (Decompensated shock) คือ ภาวะช็อกที่ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า เซลล์ในร่างกายเริ่มตาย การทำงานของอวัยวะต่างๆลดลง ก่อนได้รับการรักษาที่เหมาะสม การรักษาจะใช้เวลามากขึ้นและมีภาวะแทรกซ้อนจากอวัยวะล้มเหลว
ภาวะช็อกที่ไม่สามารถชดเชยได7 (Irreversible shock) คือ ภาวะช็อกที่ได้รับการวินิจฉัยช้าเกินไป จนทำให้เซลล์หรืออวัยวะต่างๆ ในร่างกายได้รับความเสียหายเป็นอย่างมาก การรักษาในระยะนี้มักจะไม่ได้ผล ผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตสูง
ภาวะช็อกที่สามารถชดเชยได้ในระยะแรก (Compensated shock) คือ ภาวะช็อกที่ได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่เริ่มต้นได้รับการรักษาทั้งการให้สารน้ำและยาที่เหมาะสม ผลการรักษาจะดีและมีภาวะแทรกซ้อนเพียงเล็กน้อย
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
อาการ
Pulmonary edema หมายถึง ภาวะที่มีอาการและอาการแสดงของปอดบวมน้ำร่วมด้วยอย่างชัดเจน
Cardiogenic shock หมายถึง ภาวะที่ร่างกายมี poor tissue perfusionมีความดันโลหิต systolic ต่ำกว่า 90 mmHg หรือ MAP < 60 mmHg ร่วมกับมีปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr.
Hypertensive acute heart failure กลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีปอดบวมน้ำ มีความดันโลหิตสูงรุนแรงร่วมด้วย แต่การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายยังอยู่ในเกณฑ์ดี
High output failure หมายถึง ภาวะหัวใจล้มเหลวโดยมีปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีสูงกว่าปกติ มักมีหัวใจเต้นเร็ว ปลายมือเท้าอุ่น ร่วมกับการมีภาวะน้ำท่วมปอด
Acute decompensated heart failure หมายถึง กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นเฉียบพลันแตไม่มีอาการรุนแรงมาก
Right heart failure หมายถึง ภาวะที่หัวใจด้านขวาทำงานล้มเหลว มี ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง บมีการเพิ่มขึ้นของความดันหลอดเลือดดำที่คอ มีการบวมของตับ ร่วมกับมีภาวะความดันโลหิตต่ำ
การรักษา
การลดการทำงานของหัวใจ ได้แก่ Intra-aortic balloon pump, การให้ออกซิเจน, การใส่เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ, การขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน
การดึงน้ำและเกลือแร่ที่คั่งออกจากร่างกาย ได้แก่ การให้ยาขับปัสสาวะ, การจำกัดสารน้ำและเกลือโซเดียม การเจาะระบายน้ำ
การใช้ยา ได้แก่ ยาเพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ, ยารักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ, ยาขยายหลอดเลือดหัวใจ, ยาขยายหลอดเลือด, ยาที่ใช้ในช็อค, ยาบรรเทาอาการเจ็บหน้าอก, ยาละลายลิ่มเลือด,ยาต้านการจับตัวของเกล็ดเลือด,
การรักษาสาเหตุ ได้แก่ การขยายหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี, การเปลี่ยนลิ้นหัวใจในโคโรนารี, การรักษาภาวะติดเชื้อ
สาเหตุ
โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ ภาวะหัวใจวาย กลไกการไหลเวียนของเลือดผิดปกติเฉียบพลัน โรคหัวใจใดๆที่ทรุดลงตามการดำเนินโรค ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงจากความผิดปกติอื่นๆ หลอดเลือดปอดอุดตันเฉียบพลัน
การประเมินสภาพ
การซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อประเมินอาการทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอก อาการหอบเหนื่อย ภาวะบวม การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก; CBC, biochemical cardiac markers, ABG
การตรวจพิเศษ ได้แก; CXR, echocardiogram, CT, coronary artery angiography (CAG)
การพยาบาล
การลดการทำงานของหัวใจ และส่งเสริมการไหลเวียนเลือดไปยังเซลล์ให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอการคงไว้ซึ่งความสมดุลของน้ำและเกลือแร่ในร่างกายและความผิดปกติทางด้านจิตใจ
ข้อวินิจฉัย
เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม่เพียงพอ เนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจหดรัดตัวไม่เต็มที่ / การเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นและจังหวะของหัวใจ
เสี่ยง / ภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน เนื่องจาก ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง
ได้รับอาหารและพลังงานไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกายเนื่องจากรับประทานอาหารได้น้อยจากการหอบเหนื่อย
มีความต้องการพลังงานมากขึ้น เนื่องจาก มีภาวะเจ็บป่วยวิกฤต / หายใจหอบเหนื่อย / เบื่ออาหาร