Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลทรกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงสูง :silhouettes: :!!:, นางสาวพิชามญชุ์…
การพยาบาลทรกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงสูง
:silhouettes: :!!:
ทารกแรกเกิด
ทารกแรกเกิดอยู่ในช่วง 28 วันแรกของชีวิต
จำแนก
ตามน้ำหนักแรกเกิด
2.normal birth weight infant 2,500-4,000
1.low birth weight infant น้ำหนัก < 2,500
ตามอายุครรภ์
2.แรกเกิดครบทำหนด ทารกอายุครรภ์ >37 - 41 สัปดาห์เต็ม
3.แรกเกิดเกินกำหนด ทารกที่เกิดเมื่ออายุครรภ์ > 41 สัปดาห์
1.คลอดก่อนกำหนด ทารกอายุครรภ์ 37 สัปดาห์เต็มหรือต่ำกว่านี้
สาเหตุ/ปัจจัยความเสี่ยง
มารดา
อายุ/โรคประจำตัว/
มดลูก/ติดเชื้อ
ประวัติดลอดก่อนกำหนด <37 สัปดาห์**
ทารก
โครโมโซมผิดปกติ/ติดเชื้อ
ปัญหาการควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย
Hypothermia อุณหภูมิกาย < 36.5 องศาเซลเชียส
อาการเริ่ม
คือ มือเท้าเย็น ตัวซีด ผิวหนังลายจากเส้นเลือดขยายตัว ซึม ดูดนมช้าน้อยลง หรือไม่ดูดนม อาเจียน ท้องอืด น้ำหนักลด
Hyperthermia อุณหภูมิกาย > 37.5 องศาเซลเชียส
อาการเริ่ม
จะหงุดหงิดเมื่อร้อนขึ้น มีการเคลื่อนไหวลดลง หายใจเร็วและแรง หรือหยุดหายใจ ซึม
สัมผัสผิวหนังพบอุ่นกว่าปกติ
การดูแล
วัดอุณหภูมิ Body temperature ทารก 36.8-37.2 องศาเซลเซียส
keep warm (warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว)
จัดให้อยู่ในที่อุณภูมิเหมาะสม (NTE) 32 - 34 องศาเซลเชียส
ระวัง "Cold stress"
ภาวะตัวเย็นเกิน จะทำให้เส้นเลือดหดตัว
หัวใจต้องทำงานหนักขึ้นเพื่อสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงร่างกาย สมอง หรืออวัยวะอื่นๆ อาจขาดเลือดไปเลี้ยง เป็นอันตรายถึงเสียชีวิต
ปรับอุณหภูมิห้องให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม (25-26 องศาเซลเชียส)
ป้องกันการสูญเสียดวามร้อนของร่างกายทารก 4 ทาง
ตรวจสอบอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชม.และปรับให้เหมาะสมกับสภาพของทารก
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิด้วยมือ หรือ อัตโนมัติ (Air Servocontrol mode)
ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่ 36 องศาเซลเซียสช
ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นครั้งละ 0.2 องศาเชลเชียส
ติดตามอุณหภูมิกายทุก 15 - 30 นาที
ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้ 36.8 -37 .2 องศาเซลเซียส 2 ครั้งติดกัน
ให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม NTE
แล้วติดตามอุณหภูมิกายต่อทุก 15 -30 นาทีอีก 2 ครั้งและต่อไปทุก 4 ชม.
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ (Skin Servocontrol mode)
ติด Skin probe บริเวณหน้าท้อง โดยหลีกเลี่ยงบริเวณตับและ bony prominence
ปรับอุณหภูมิอบเริ่มที่ 36.5 องศาเซลเชียส
ติดตามอุณหภูมิกายทุก 15 - 30 นาที (max 38.0 องศาเซลเชียส )
ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้ 36.8 -37 .2 องศาเซลเซียส เป็นเวลา 2 ครั้งติดกัน
ให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม NTE
แล้วติดตามอุณหภูมิกายต่อ ทุก 15 -30 นาที อีก 2 ครั้งและต่อไปทุก4 ชม.
ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นครั้งละ 0.1 องศาเซลเซียส
ปัญหาระบบการไหลเวียนโลหิต
ภาวะหลอดเลือดหัวใจเกิน (Patent Ductus Arteriosus)
อาการ หายใจเร็ว หอบ ท้องอืด
การรักษา
การรักษาทั่วไป ให้ยาควบคุมอาการถ้ามีภาวะหัวใจวาย
การรักษาจำเพาะ
การใช้ยา เพื่อช่วยยับยั้งการสร้าง prostaglandin
ยา Indomethacin
ขนาดที่ให้ 0.1-0.2 มก./กก.ทุก 8 ชม.
ข้อห้ามใช้ *
BUN > 30 mg/dl , Cr > 1.8 mg/dl
PIt. < 60,000/mm3
urine < 0.5 cc/Kg/hr. นานกว่า 8 hr.
มีภาวะ NEC
lbuprofen
ข้อห้ามใช้ *
BUN > 20 mg/dl
Cr > 1.6 mg/dl
การผ่าตัด PDA ligation
ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด Hyperbilirubinemia
เกิดจาก
บิลลิรูบิน (bilirubin) ในเลือดสูงกว่าปกติ
ทำให้เกิด Kernicterus อาการผิดปกติทางสมอง
การรักษา
การส่องไฟ (phototherapy)
การเปลี่ยนถ่ายเลือด (exchange transfusion)
การพยาบาล
phototherapy
ปิดดาทารกด้วยผ้าปิดตา (eyes patches) เพื่อป้องกันการกระคายเคืองของแสงต่อดา
ถอดเสื้อผ้าทารกออกและจัดให้ทารกอยู่ในท่านอนหงาย หรือนอนคว่าและเปลี่ยนทำนอนทุก 2-4 ชม.เพื่อให้ผิวทุกส่วนได้สัมผัสแสง
เช็ดทำความละอาดตาและตรวจตาของทารกทูกวัน เพราะอาจมีการระคายเคืองจากผ้าปิดตา ทำให้ตาอักเสบ
ควรเปิดตาทุก 4 ชม.และเปลี่ยนผ้าปิดตาทุก 8-12 ชม.
ระหว่างให้นมควรเปิดผ้าปิดตาเพื่อให้ทารกได้สบตากับมารดา เป็นการกระตุ้นความรักผูกพันกันระหว่างมารดากับทารก
ดูแลให้ทารกได้นอนอยู่บริเวณตรงกลางของแผงหลอดไฟ ห่างจากหลอดไฟ 35-50 ชม.
บันทึกและรายงานการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพทุก 1-4 ชม.
สังเกตลักษณะอุจจาระ ระหว่างการส่องไฟทารกอาจถ่ายอุจจาระบ่อยขึ้นอาจจะมีอาการถ่ายเหลวสีเขียวปนเหลืองจากบิลิรูบินและน้ำดี
บันทึกลักษณะ และจำนวนอุจจาระอย่างละเอียดเพื่อประเมินภาวะสูญเสียน้ำ
ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจเลือดหาระดับบิลิรูบินในเลือดอย่างน้อยทุก 12 ชม. เพื่อติดตามความก้าวหน้าของโรคอย่างต่อเนื่อง
สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับการส่องไฟรักษา ได้แก่ ภาวะขาดน้ำ ถ่ายเหลว ดูดนมไม่ดี มีผื่นที่ผิวหนัง หรือภาวะแทรกซ้อนที่ตา
Exchange transfusion
อธิบายให้บิดามารดาทราบ
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
ดูแลให้ร่างกายทารกอบอุ่น
ในขณะเปลี่ยนถ่ายเลือดต้องบันทึกปริมาณเลือดเข้า-ออก ตรวจวัดสัญญาณชีพ
สังเกตภาวะแทรกช้อน เช่น หัวใจวาย แดลเซียมในเลือดต่ำ น้ำตาลในเลือดต่ำ ตัวเย็น ติดเชื้อ
ภายหลังการเปลี่ยนถ่ายเลือดตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที ทุก 30 นาที จนกระทั่งคงที่
ปัญหาระบบทางเดินหายใจ
RDS (Respiratory Distress Syndrome) ภาวะกลุ่มอาการหายใจลำบาก
การป้องกัน
มารดาที่มีความเสี่ยงจะคลอดก่อนกำหนด
แต่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก โดยเฉพาะอายุครรภ์ 24- 34 สัปดาห์
ควรได้
antenatal corticosteroids อย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนดลอด
เพื่อกระตุ้นให้มีการสร้างสารลดแรงดึงผิว
เพื่อให้ปอดมีความสมบูรณ์มากขึ้น
ที่นิยมใช้ในปัจจุบันมี 2 ชนิดคือ
Betamethazone 12 mg ทางกล้ามเนื้อทุก 24 ชั่วโมงจนครบ 2 ครั้ง
Dexamethazone 6 mg ทางกล้ามเนื้อทุก 12 ชั่วโมงจนครบ 4 ครั้ง
การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกชิเจนในระยะแรกเกิด
ซึ่งจะทำให้เลือดเป็นกรด ขัดขวางการทำงานของการสร้างสารลดแรงตึงผิว
การรักษา
การให้ออกชิเจนตามความต้องการของทารก เช่น การใช้เครื่องช่วยหายใจ
ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจาก
การได้รับออกชิเจน โดยการปรับลดความเข้มข้น และอัตราไหลของออกชิเจน
ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกชิเจน เช่น ภาว:ปอดอุดกั้นเรื้อรัง (BPD) ภาวะจอประสาทตา
พิการจากการเกิดก่อนกำหนด (ROP)
ให้สารลดแรงดึงผิวเพื่อทำให้ความยึดหยุ่นของปอดดีขึ้น ลดความรุนแรงของภาวะหายใจลำบาก
Perinatal asphyxia
ภาวะขาดออกซิเจนของทารกแรกเกิด
การรักษาประคับประคองและการรักษาตามอาการสำคัญที่สุด โดย
การสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดและต่อเนื่อง
ให้ความอบอุ่นและควบคุมทารถให้อุณหภูมิปกติ
ให้ออกซิเจนที่เหมาะสม
งดอาหารทางปากชั่วคราว ให้สารน้ำและอาหารทางหลอดเลือด
ให้เลือด ถ้าความเข้มข้นของเลือดต่าหรือเสียเลือด
หลังจาก 12 ชั่วโมง ให้ระวังอาการชัก
พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ
ระมัดระวังภาวะแทรกซ้อนด่างๆ
Apnea of prematurity (AOP)
ภาวะหยุดหายใจนานกว่า 20 วินาที ร่วมกับมี cyanosis
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
จัดท่านอนที่เหมาะสม
สังเกตอาการพร่องออกซิเจน
ดูแลให้ได้รับออกชิเจนอย่างเพียงพอ
ดูดเสมหะเมื่อจำเป็น
ระวังการสำลัก
ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน
เลือดออกในซ่องสมอง (Intraventricular hermorrhage: IVH)
มักเกิดในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มี RDS รุนแรงและต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
รายที่มีเลือดออกปริมาณมากและเร็ว
ทารกจะมีอาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว หมดสติชักเกร็ง หยุดหายใจ ซีด และกระหม่อมหน้าโป่งตึง
รายที่เลือดออกไม่มาก ทารกอาจไม่มีอาการหรือซีด
บางรายอาจมีอาการซึม กล้ามเนื้ออ่อนแรงเป็นพักๆ
ความรุนแรงของ IVH แบ่งออกเป็น 4ระดับ
grade 1 : มีเลือดออกที่ germinal matrix
grade 2: มีเลือดออกในโพรงสมอง และขนาดของโพรงสมองปกติ
grade 3: มีเลือดออกในโพรงสมอง และขนาดของโพรงสมองใหญ่ขึ้น
grade4: มีเลือดออกในโพรง สมองร่วมกับเลือดออกในเนื้อสมอง
โรดปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Bronchopulmonary Dysplasia: BPD)
พบในทารกคลอดก่อนกำหนดที่เป็น RDS หรือโรคที่ต้องการ 02 ความเข้มข้นสูงเกิน 60% และไช้เครื่องช่วยหายใจนานกว่า 24 ชม.
การรักษา
ตามสาเหตุ
ตามอาการ เช่น การให้ 02, ให้ยาขยายหลอดลม,รักษาภาวะแทรกซ้อน, ฟื้นฟูสมรรถภาพปอด
จอประสาทตาผิดปกติ (Retinopathy of Prematurity :ROP)
การงอกผิดปกติของเส้นเลือดบริเวณรอยดต่อระหว่างจอประสาทตาที่มีเลือดไปเลี้ยงและจอประสาทตาที่ขาดเลือด
การวินิจฉัย
ตรวจครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4 - 6 สัปดาห์ หรือ เมื่อทารกอายุครรภ์รวมหลังเกิด 32สัปดาห์
ถ้าไม่พบการดำเนินของโรค ตรวจช้าทุก 4 สัปดาห์
ถ้าพบว่ามีการดำเนินของโรคอยู่ตรวจซ้าทุกอาทิตย์
ถ้าพบ ROP ควรนัดมาตรวจทุก ๆ 1 - 2 สัปดาห์
การพยาบาล
ดูแลให้ทารกรับออกชิเจนเท่าที่จำเป็น
ในทารกที่ได้รับออกซิเจน ติดตาม 02 saturaion ดูแลให้ทารกมีระดับ 02 saturation อยู่ระหว่าง 88-92 %
ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา
ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจ screening RoP
ดูแลให้ทารกมีภาวะ ROP รุนแรงและอยู่ในเกณฑ์บ่งชี้ให้ได้รับการรักษาโดย ใช้แสงเลเซอร์
ปัญหาระบบภูมิคุ้มกัน
การสร้าง IgM ยังไม่สมบูรณ์ ได้รับ IgG จากมารดาขณะ อยู่ในครรภ์น้อย
ส่่งผล
ม็ดเลือดขาวมีน้อย จึงทำหน้าที่ในการกำจัดเชื้อโรค (phagocytosis) ไม่สมบูรณ์
ผิวหนังเปราะบาง epidermis และ dernis ยึดกันอย่างหลวมๆ จึงถูกทำลายได้ง่าย
Sepsis
แบ่งเป็น
1.Early onset Sepsis
ติดเชื้อในระยะก่อน ระหว่างการคลอด
แสดงอาการภายใน 2-3 วัน แรกหลังคลอด
ภายใน 72 ชั่วโมงแรก
2.Late onset Sepsis
ติดเชื้อที่แสดงอาการ หลังคลอด 72 ชั่วโมงถึง 1 เดือน
การตรวจวินิจฉัย
ซักประวัติมารดาขณะ ตั้งครรภ์ ไข้ ผื่น ต่อม นำาเหลืองโดสัมผัสผู้ป่วยติดเชื้อ
ตรวจร่างกาย
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ Culture 24-48 hr.( blood, UA, CSF, Sputum),CBC , Plt count,ESR ,CRP,CXR
การรักษา
ให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมดาม sensitivity
ส่วนมากให้ Ampicillin iv กับ Gentamycin iv
ถ้าไม่ได้ผลนิยมเปลี่ยนเป็น กลุ่ม Cephalosporins iv
การพยาบาล
ประเมินภาวะติดเชื้อในร่างกาย
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ และสังเกตอาการข้างเคียงของยา
ควบคุมอุณหภูมิกายให้อยู่ในระดับปกติ
ดูแลความสะอาดร่างกายและสิ่งแวดล้อม
ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ
แยกทารก
ปัญหาระบบทางเดินอาหาร
Necrotizing Enterocolitis (NEC) ภาวะลำไส้เน่าอักเสบ
อาการ
ท้องอืด ถ่ายอุจาระเหลว
อาเจียนเป็นสีน้ำดี
มีเลือดออกในทางเดินอาหาร
อาหารเหลือค้างในกระเพาะอาหาร อาจมีเยื่อบุช่องท้องอักเสบ
การรักษา
การระงับสิ่งกระตุ้นทำให้เกิดการอักเสบ ผ่านการพักการใช้ทางเดินอาหาร (NPO)
ยาปฏิชีวนะชนิดสเปกตรัมกว้าง การระงับการติดเชื้อตามระบบต่างๆ ของร่างกาย
การพยุงระบบไหลเวียน ด้วยการให้สารสารอาหารทางหลอดเลือด
-ให้ยากลุ่มกระตุ้นความดันโลหิต (Vasopressor)
การเฝ้าติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย ได้แก่ สัญญาณชีพ ปริมาณปัสสาวะ การแข็งตัวของเลือด การเปลี่ยนแปลงของพยาธิสภาพในทางเดินอาหาร
การผ่าตัด
1.การผ่าตัดแบบเป็ดสารวจช่องท้อง
2.การใส่ท่อระบายช่องท้อง
Hypoglycemia ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ
การดูแล
ทารกที่มีอาการร่วมกับระดับน้าตาลน้อยกว่า 40 มก./ดล.
ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด(10%D/W)
ทารกไม่มีอาการ
แรกเกิด-อายุ 4 ชั่วโมง ให้นมภายใน 1 ชั่วโมงแรก ติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 30 นาทีหลังให้นมมื้อแรก
ถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 25 มก/ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
ถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 25 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคลทางหลอดเลือด
ระดับน้ำตาล 25-40 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโดสทางหลอดเลือด
อายุ 4-24 ชั่วโมง ให้นมทุก 2-3 ชั่วโมง ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื้อนม
ถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 35 มก/๑ล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
ถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
ถ้าระดับน้ำตาล 35-45 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
10% D/W 2 mg /kg.และ/หรือ glucose infusion rate (GIR) 5-8 มก/กก/นาที
โดยให้ระดับน้ำตาลในเลือด อยู่ในช่วง 40-50 มก./คล.
กรณีทารกเสี่ยงต่อระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ
จะต้องตรวจหาระดับน้ำตาล ภายใน 1-2 ชม หลังคลอด
และติดตามทุก 1-2 ชม.ใน 6-8 ชม.แรก
หรือจนระดับน้ำตาลจะปกติ รีบให้ 5,10 %D/W ทางปาก หรือ NGtube ใน 1-2 มื้อแรก แล้วให้นม
กรณีที่มีน้ำตาลในเลือดต่ำ ตรวจติดตามทุก 30 นาที
ในรายไม่แสดงอาการ ให้กินนมหรือสารละลายกลูโดส ถ้ากินไม่ได้ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือดดำ
ควบคุมอุณหภูมิห้องและดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารก
Meconium aspiration syndrome (MAS)
คือ
ภาวะที่ทารกในครรภ์สูดสำลัก
หรือหายใจเอาขี้เทาที่มีอยู่ในน้ำคร่ำเข้าไปในหลอดลมหรือปอด
การถ่ายขี้เทาออกมาปนในน้ำคร่ำขณะที่ทารกอยู่ในครรภ์เกิดได้ 2 ลักษณะ คือ
ลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยาปกติ
ที่เกิดจากการเคลื่อนตัวของลาไส้ที่พัฒนาสมบูรณ์แล้วของทารกในครรภ์
เช่น ทารกในครรภ์ที่มีอายุครรภ์เกินกำหนด ทำให้เกิดการถ่ายขี้เทาออกมาปนในน้าคร่
2.ลักษณะความผิดปกติทางพยาธิสภาพของรกและทารกในครรภ์ที่ตอบสนองต่อความเครียดที่เกิดจากผิดปกตินั้น
แนวทางการรักษา
ให้ทารกได้รับออกชิเจนอย่างเพียงพอ
2.พิจารณาให้ยาตามอาการของทารก เพื่อให้ทารกพักผ่อน ลดการใช้ออกซิเจนในร่างกาย (กลุ่ม opmuscle relaxants )
พิจารณาใช้ยาเพื่อขยายหลอดเลือดในปอด กรณีมีภาวะความดันในปอดสูง
ให้ยาปฏิชีวนะ ในกรณีมีภาวะหายใจล้มเหลว เพื่อลดการอักเสบเนื้อเยื่อปอด
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่สำาคัญ (ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดและภาวะความดันนปอดสูง)
การพยาบาล
เป้าหมายที่สำคัญเพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนเพียงพอ เฝ้าระวังการคิดเชื้อ
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ติดดามอาการแสดงของการขาดออกซิเจน ได้แก่ หายใจเร็ว อกบุ๋ม ปีกจมูกบานใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจมากขึ้น เขียว
วัดความดันโลหิตทุก2- 4 ชั่วโมง เฝ้าระวังการเกิดความดันด่จาก PPHN
รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
สังเกตอาการติดเชื้อ
นางสาวพิชามญชุ์ เชิงทวี
เลขที่ 59 รหัสนักศึกษา 62111301061
ชั้นปีที่ 2 รุ่นที่ 37