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Gastro - doenças do esôfago, "resto": esofagectomia com…
Gastro - doenças do esôfago
funções
levar comida ao estômago
não deixar a comida voltar
sintomas
disfagia
dificuldade para engolir
tipos
do músc. estriado (1/3) sup - TRANSFERÊNCIA
engasgo
causas neurológicas
do músc. liso (2/3) - CONDUÇÃO
entalo
causas gástricas
dispepsia
azia, queimação, refluxo
dor no
esôfago - pirose - queimação retroesternal
estômago - azia- queimação epigástrica
distúrbios motores
doenças da peristalse
acalásia - pouca peristalse
patogenia
destruição do plexo de Auerbach (mioentérico)
o outro plexo é Meissner (submucoso) mas ele não é destruído aqui
tipos
primária
++++idiopática
secundária
++ chagásica
EEI não relaxa
então refluxo gastroesofágico fala CONTRA a acalásia
clínica
disfagia progressiva sólidos - líquidos
perda de peso (anos)
Ddx de câncer de esôfago !! (meses)
diagnóstico
1) ESOFAGOMANOMETRIA - padrão ouro
achados
peristalse anormal
hipertonia de EEI
não relaxamento (linha de base mais alta)
2) endoscopia (afastar câncer)
3) esofagografia baritada (avaliar o grau)
sinal do bico de pássaro / chama de vela
tto
classificação Mascarenhas/ Rezende
I
esôgafo normal <4cm de diâmetro
Tto: nitrato, nifedipina/ botox - baixa resposta
II
megaesôfago - 4 a 7cm
tto endoscópico: dilatação EDA pneumática ou cardiomiotomia (melhor conduta para manejo definitivo)
III
megaesôfago - 7 a 10 cm
cardiomiotomia a Heller +- fundoplicatura
IV
dolicomegaesôfago > 10cm
esofagectomia ou cardiomiotomia
espasmo esofagiano difuso - contração demais
patogenia
contrações simultâneas, vigorosas e longas
clínica
disfagia e precordialgia (Ddx de iam)
diagnóstico
1) esofagomanometria + teste provocativo (betanecol)
contrações simultâneas + vigorosas (P>120 mmHg) + longas (t> 2,5 seg) em mais de 30% das contrações
2) endoscopia (afastar CA) - normal
3) esofagografia baritada - esôfago em saca-rolhas
tto
1º AFASTAR IAM !!
mto relacionado a somatizações - difícil tratar
ansiolíticos - tricíclicos antes de dormir
nitratos antes das refeiçoes (relaxa a musc. esofâgica)
nifedipina (antes das refeições)
dilatação endoscopica com balão
miotomia longitudinal - mais agressiva
distúrbios inflamatórios
DRGE
patogenia
Relaxamentos transitórios do EEI não relacionados à deglutição
Hipotonia verdadeira do EEI
Desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (hérnia de hiato)
clínica
sintomas típicos
pirose/ queimação
regurgitação
sintomas atípicos/ respiratórios
tosse, roquidão
broncoespasmo
pneumonia
aftas ...
diagnóstico clínico
1) prova terapêutica (2 semanas)
2) Ph metria 24h (quando prova terap não funciona/ tenho dúvidas)
só identifica refluxos ácidos
impedanciometria - identifica refluxos básicos e ácidos
endoscopia se
sinais de alarme
anemia
odinofagia
perda de peso
icterícia
disfagia - idade > 45 anos
tto
medidas antirrefluxo
+++ perda de peso
dieta
elevar cabeceira
não comer 2-3h antes de deitar
IBP - 1x/dia - 8 semanas
não melhorou
dobrar a dose na 2ª semana
não melhorou dobrada
refratário
cirúrgico
indicações
refratário (não responde a IBP)
recorrente (não vive sem IBP)
complicado (estenose/ úlcera)
exames pré op
1) phmetria 24h (confirmar)
2) esofagomanometria (p/ escolher a técnica)
técnica
total
quando a manometria dá normal - se não vc causa uma acalásia iatrogênica
NISSEN - válvula com 360º
menor taxa de recidiva
parcial
quando manometria dá dismotilidade
anterior: Dor e Thal
Posterior: Lind e Toupet
complicações
estenose péptica - indicada cirurgia
esôfago de barret
definição
metaplasia intestinal (escamoso -> cilíndrico)
clínica
assintomático
melhora do refluxo depois da metaplasia ! mas a agressão continua
diagnóstico
EDA em vermleho salmão +
biópsia
tto
sem displasia
EDA a cada 3-5 a
displasia de baixo grau
EDA 6-12 meses (ou ressecção endoscópica)
displasia de alto grau
= adenocarcinoma in situ
ressecção/ ablação endoscópica
adenocarcinoma invasivo
esofagectomia
úlcera esofágica - indicada cirurgia
esofagite erosiva ---> adenocarcinoma de esôfago
H. pilory é PROTETOR para adenocarcinoma de ESÔFAGO
câncer de esôfago
subtipos histológicos
escamoso/ epidermoide
fatrores EXTERNOS
etilismo
tabagismo
HPV
acalásia
geralmente é mais proximal
adenocarcinoma (surgiu do ep. cilíndrico)
fatores de agressão internos
DRGE
esôfago de Barret
obesidade
mais distal
clínica
disfagia
perda de peso (meses)
diagnóstico
EDA + biópsia
+- esofagografia baritada: sinal da maçã mordida
tto
estadiamento TNM
USG endoscópica
T1a - mucosa
tto
MUCOSECTOMIA ENDOSCÓPICA (ressecar por EDA com margens de segurança)
T4b - adjacentes irressecáveis (m1)
tto
paliação
prótese endoscópica
T1b - submucosa
T2 - muscular
T3 adventícea
T4a - adjacentes ressecáveis
Divertículos esofágicos
divertículo de Zenker
"saquinho"
HERNIAÇÃO DE MUCOSA E SUBMUCOSA PELO TRíGONO DE KILLIAN
um pseudo divertículo (só muscular e submucosa)
área + frágil: trígono de Killian
m. tireofaríngeo
m. cricofaríngeo
etiologia
hipertonia do EES (cricofaríngeo)
clínica
+++ idosos
disfagia de condução
halitose
regurgitação de comida não digerida ECA
pneumonias de repetição por broncoaspiração
diagnóstico
esofagografia baritada
tto
<2cm - miotomia do cricofaríngeo
(>) 2cm - miotomia + pexia ou diverticulectomia
(>) 3cm - septotomia endoscópica (EDA)
médio esofágico
divertículo de tração
causa: linfonodos inflamatórios mediastinais
semrpre fazer TC de tórax pra investigar doenças mediastinais
epifrênico
divertículo de pulsão
causa: Zenker
"resto": esofagectomia com linfadenectomia
cirurgia difícil
+- QT e RT NEOadjuvante (antes da cirurgia)
transtorácica
maior morbidade
oncologicamente melhor: menos recidiva pq tem linfadenectomia boa
trans hiatal
menor morbidade
não permite fazer linfadenectomia adequada
lembrar que as ondas de pressão vão ser negativas pra indicar o RELAXAMENTO do EEI
se amplitude pressórica > 400 mmHg: esôfago em quebra nozes
