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MODELO TEÓRICO DE HISTORIA CLÍNICA LATINOAMERICANA, ALEJANDRA VALENCIA…
MODELO TEÓRICO DE HISTORIA CLÍNICA LATINOAMERICANA
Datos del paciente
Nombre y apellido: EM.
Edad: 10 años.
Sexo: masculino.
Fecha de ingreso: 30/12/15.
Procedencia: Bolivia.
Motivo de consulta
Tortícolis, odinofagia y síndrome febril.
Motivo de internación
Absceso latero y retrofaríngeo.
Enfermedad actual
Paciente de 10 años de edad oriundo de Bolivia, con antecedente de faringoamigdalitis a repetición; comienza seis días previos a la consulta con odinofagia progresiva, agregando
a las 72 horas otalgia derecha y síndrome febril de tres días de evolución (uno a dos registros diarios, máximo de 38,5ºC).
Consulta previamente en el Hospital Álvarez donde realizan diagnóstico de faringitis e indican amoxicilina a dosis adecuada y buena tolerancia. A las 48 horas concurre al Departamento de Urgencias de nuestro hospital por mala evolución, presentando trismus y movilidad cervical reducida. En fauces se valora una tumoración postero-lateral derecha con leve desviación de la línea media. Por sospecha
de absceso laterofaríngeo se decide su internación en sala de clínica médica para tratamiento.
Antecedentes personales
-Faringitis a repetición. Último episodio referido dos meses previos a la consulta. Sin complicaciones. Múltiples cultivos de fauces positivos para Streptococcus pyogenes.
-Hipertrofia amigdalina grado II.
-Vacunas: completas con calendario según país de origen.
Examen físico al ingreso
en unidad de clínica
Regular el estado general, clínica y hemodinámicamente estable, afebril.
Signos vitales:
:check: Fc:88, FR 18, Saturando 98% a aire ambiental, se ausculta soplo sistólico , a nivel de cuello hay asimetría superior derecha por tumoración de 3x3 cm doloroso a palpación, se observa fauces congestiva , buen estado dentario
Exámenes complementarios
:check: , hemograma , ionograma, química , laboratorio, tomografia axial computarizada, evaluación odontológica
Tratamiento
.. :check: ampicilina, plan de hidratación parenteral, dipirona , dexametasona
Planteos diagnósticos
:check: abceso hepático, abceso retrofaringeo, adenitis cervical, hematoma, tumores, etc.
Evolución
:check: absceso de espacio latero retrofaríngeo, la complicación supurativa fue estreptocócica, fue valorado por el maxilofacial para el drenaje de absceso.
Diagnostico del egreso:
:check: absceso del espacio latero y retrofaríngeo.
ALEJANDRA VALENCIA ALVAREZ-64253