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Abdome agudo, Discentes: Lilianne Kellen Quaresma, Gustavo Monteiro de…

- - - - aderências, hérnias inguinais, íleo biliar, bezoar, bolo de áscaris, estrongiloidíase, tuberculose, massas abdominais tumorais (linfoma, adenocarcinoma, metástases peritoniais, tumores mesentéricos e massas abdominais não tumorais tais como apendicite, diverticulite, invaginação, doença de crohn, pólipos, hematomas intramurais. Pode haver também obstrução intestinal desencadeada por abscessos, pseudocistos, aneurismas.
    - - 55% dos pacientes têm adenocarcinoma primário de cólon, torção de volvo 12% dos casos, diverticulite em 10% dos pacientes.
  - - - congênitas (atresias e estenoses, divertículo de Meckel); traumáticas; inflamatórias (Doença de Crohn, diverticulites); Neoplasias; endometriose
    - - aderências, hérnias, massas extrínsecas (pâncreas anular, vasos anômalos, abscessos, hematomas, neoplasia, volvo)
    - - intussuscepção intestinal; íleo biliar, impactação por bolo de áscaris, bário ou bezoar
    - - íleo paralítico, íleo espástico, oclusão vascular.
  - - - Alteração do estado geral.
      - Desidratação, fundamentalmente, devida aos vômitos e ao sequestro de líquidos nas alças intestinais. Os vômitos podem acarretar, além da perda de liquida, perda hidroeletrolítica, determinando, às vezes, alcalose hipocalêmica.
      - Taquicardia.
      - Geralmente, o quadro não é acompanhado de febre; ela aparece quando temos uma complicação do quadro (peritonite bacteriana).
      - Hipotensão arterial pode estar presente em quadros prolongados.
    - - A distensão pode ser facilmente percebida á inspeção estática
      - Em indivíduos magros, é possível visualizar os movimentos peristálticos ( peristaltismo visível de Kussmaul).
      - O ruídos hidroaéreos de timbre metálico indicam obstáculo mecânico ao transito intestinal, mas podem se tornar, progressivamente, menos intensos ou abolidos nas fases tardias da obstrução.
  - - - Hemograma e Glicemia:
        
        Concentração de hemoglobina e hematócrito podem indicar presença de desidratação
        
        A contagem de leucócitos encontra-se normal ou discretamente aumentada; leucocitose com desvio à esquerda sugere processo infeccioso, estrangulamento ou perfuração.
        
        Hiperglicemia pode sugerir diabetes descompensado ocasionando obstrução funcional
      - Perfil renal (ureia e creatinina):
        
        Níveis altos de ureia podem indicar desidratação, entretanto, níveis muito aumentados de ureia e creatinina podem evidenciar injúria renal aguda de origem pré-renal na vigência de desidratação grave ou choque hipovolêmico.
      - Eletrólitos (Na+, K+, Cl-):
        
        Níveis séricos de sódio e íons cloro podem estar reduzidos devido às perdas hidroeletrolíticas, sobretudo em obstruções do intestino delgado onde há grande depleção de fluidos e eletrólitos para o lúmen intestinal.
        
        Depleção de potássio corporal é comum, entretanto hipocalemia é vista em estágios mais avançados devido ao deslocamento do K+ intracelular para o extracelular; pode ser a causa de íleo metabólico, e sua correção resulta em melhora clínica.
        
        Hipercalemia pode indicar estrangulamento e comprometimento vascular.
      - Gasometria
        
        Acidose metabólica pode ser evidenciada nos casos em que há comprometimento vascular, com aumento do lactato e redução do bicarbonato.
        
        Alcalose metabólica eventualmente pode ser detectada dependendo do grau de depleção de cloreto.
    - - Radiografia
        
        Pode evidenciar dilatação de alças com nível líquido intraluminal (proximais à obstrução), sugerindo o nível do processo obstrutivo.
        
        Na dilatação do jejuno podem-se verificar válvulas coniventes (“empilhamento de moedas”). Dilatações ileais apresentam válvulas menos demarcadas.
        
        Na dilatação colônica, normalmente verifica-se dilatação com padrão de “moldura” delineando a parede abdominal marginalmente. São vistas as haustrações que não englobam o diâmetro total da alça.
        
        No vólvulo de sigmoide identifica-se a dilatação da alça associada ao megacólon. Ainda nesses casos pode haver impactação fecal com imagens em “miolo de pão” dentro da alça.
        
        Na síndrome de Olgivie pode evidenciar dilatação do cólon ascendente e transverso sem, no entanto, fator obstrutivo associado.
      - A ultrassonografia de abdome não é um bom método, devido a interposição gasosa. A tomografia computadorizada é sugestivo em caso de tumores, compressões extrínsecas, fistulas intestinal e doenças inflamatórias.
  - - - Analgesia
      - Descompressão gastrointestinal
        
        Sonda nasogástrica sob aspiração deve ser inserida para descomprimir o intestino proximal, estimar as perdas hidroeletrolíticas e evitar aspiração do conteúdo intestinal.
      - Reposição hidroeletrolítica
        
        Fluidos intravenosos devem ser administrados a fim de repor perdas hidroeletrolíticas e manter um aporte contínuo até que a ingestão oral possa ser retomada. A quantidade a ser administrada varia com o tempo e nível da obstrução. Podem ser usadas soluções Ringer, Hartmann ou salina a 0,9%; quando usado os dois últimos adicionar 20mmol/L de potássio.
      - Monitorar débito urinário
        
        Através de sonda urinária de longa permanência. Pode ser necessário monitoração de pressão venosa central, admissão em UTI e oxigenioterapia naqueles com hipovolemia grave ou choque.
      - Antibioticoterapia
        
        Deve ser iniciada antes da abordagem cirúrgica em pacientes com estrangulamento e/ou perfuração.
    - - Pacientes com obstruções do intestino delgado sem história sugestiva de aderências devem ser submetidos à laparotomia exploradora precocemente.
      - Quando há estrangulamento, após liberação de aderências, o cirurgião deve avaliar a viabilidade da alça acometida → Sinais de viabilidade incluem: Integralidade da camada serosa,coloração rósea, peristaltismo visível, pulsação de vasos mesentéricos
      - Nos casos de inviabilidade da alça – perda da serosa, cor roxa ou preta, odor, trombose de vasos mesentéricos, ausência de peristaltismo – deve-se proceder à ressecção do segmento com anastomose primária ou confecção de estoma dependendo da condição clínica do paciente.
      - Nas obstruções colônicas o primeiro passo é a descompressão, sendo necessária cirurgia na maioria das obstruções mecânicas. A lesão obstrutiva deve ser removida sempre que possível.
      - Nas obstruções do cólon esquerdo, sigmoide e reto, habitualmente por neoplasia, pode-se realizar colostomia derivativa, à Hartmann (terminal com seputamento do coto distal) ou prosseguir à ressecção com anastomose primária e irrigação do cólon → Na escolha pela anastomose primária, é prudente a realização de ileostomia protetora visando a reduzircomplicações como deiscência de anastomose.
  - - - Mulher, 66 anos
    - - Perda de peso
    - - Paciente refere perda de 22,8 kg em um período de 6 meses, atualmente esta com 47,7kg, atribuindo a essa perda a impossibilidade de comer devido dor abdominal intensa, grave e difusa por todo o abdome ao tentar fazer uma refeição. Para evitar quadro álgico, limita-se a pequenas refeições e sopas. Nega febre, mal estar, náuseas, vômitos ou prisão de ventre. è hipertensa em uso de IECA.
    - - Pele e esclera anictéricas
      - Cardiopulmonar - sem alterações
      - Abdome escafóide e com ausência de massas
      - Pulsos femorais diminuídos com sopros audíveis bilateralmente
      - Pulsos diminuídos em MMII
    - - Hemograma completo e níveis de eletrólitos normais
      - Valores séricos de ureia, creatinina e glicose dentro dos parâmetros normais
      - Exame de urina sem alterações
    - - Fuma cerca de um maço de cigarro por dia e toma duas taças de vinho diariamente
    - - Negativo para sangue oculto
- - - - Sinais vitais: Tax 38°C, FC 105 bpm, PA 140x80 mmHg, FR 24 irpm
      - Abdome: Distendido, presença de marca cirúrgica bem-cicatrizada na linha média. O abdome está sensível, mas não tem massas nem peritonite. Os sons intestinais são hipoativos, com surtos ocasionais de alta tonalidade. Não foram identificadas hérnias.
      - Retal: Não revela massas e não há fezes na ampola retal
    - - Níveis normais de eletrólitos
      - Leucometria: 16.000/mm2, com 85% de neutrófilos, 4% de bastões, 10% de linfócitos e 1% de monócitos
      - Hemoglobina e hematócrito são de 18 g/dl e 48%, respectivamente
      - Amilase sérica: 135 UI/L (normal < 85 UI/L)
  - - - Oclusiva, secundária geralmente à aterosclerose prévia, acomete Artéria mesentérica superior e tronco celíaco
        Envolvimento extenso
    - - causa de sofrimento visceral. inespecífica, provoca náusea, vômito, diarreia cólicas sem localização definida, acomete delgado poupa cólon
    - - Oclusiva, origem cardíaca, aórtica, tumoral ou por cristais de colesterol, acomete Artéria mesentérica superior
        e provoca Isquemia de jejuno distal
    - - Insuficiência cardíaca grave, Paciente crítico, Alta dose de drogas vasoativas (vasoconstritores), Pacientes muito desidratados, acomete segmentos variáveis do intestino
  - - - Mal estado geral, taquicárdico, taquipneico, sudoreico, agitado
      - Há distensão abdominal, mas não há uma peritonite difusa no início como se esperava.
      - Existe uma desproporção entre a clínica e o exame físico! Essa desproporção é típica do abdome agudo vascular.
      - Existe uma leucocitose intensa com desvio a esquerda, acidose metabólica com aumento de lactato. O toque retal pode ser sanguinolento, com sangue escurecido tipo “geléia de framboesa”.
    - - Caracterização da dor
        
        cronologia, localização, irradiação, intensidade, características, fatores de melhora/piora
        
        Início súbito e associada
        a ingesta de alimentos
        
        paciente procura rapidamente o pronto-socorro
      - Sintomas associados
        
        Nauseas, vômitos, diarreia transitória, anorexia e melena podem estar
        presentes
      - Hábitos de vida
        
        alimentares, ingesta hídrica, etilismo, uso de drogas ilícitas
      - Uso de medicações
      - Fatores de Risco
        
        HAS
        
        Tabagismo
        
        Doença Vascular Periférico
        
        Específicos
        
        História recente de evento cardíaco
        
        História prévia de embolia
        
        Aterosclerose
        
        Disturbios de coagulação
        
        Uso de estrogênio: anticoncepcionais
  - - - Após seis horas de dor (isquemia) o tecido intestinal torna-se inviável, não se recuperando após a revascularização
    - - A ausculta abdominal pode ser aumentada, nos casos de isquemia segmentar em que a porção acometida funciona como uma obstrução, ou diminuída
    - - Perante uma isquemia extensa, geralmente o
        doente evolui com acidose metabólica identificada
        através da gasometria, preferencialmente arterial
      - As alterações possíveis nos exames laboratoriais observadas na isquemia intestinal aguda são pouco significativas e pouco específicas, sendo comuns a inúmeras doenças abdominais
      - A amilasemia sérica também aumenta de forma moderada e a radiografia simples do abdome pode demonstrar a presença de alças paréticas e distendidas, apresentando níveis hidroaéreos, porém de forma inconstante
    - - O achado radiográfico mais comum é distensão gasosa intestinal com níveis de líquidos, que pode ser mais acentuada na área isquêmica
      - Os critérios radiográficos mais sugestivos de infarto mesentérico são o edema da parede intestinal com impressões digitiformes, a
        presença de pneumatose e o aeroportograma. No entanto, é importante ressaltar que esses achados são infrequentes e já tardios no processo isquêmico
      - Na suspeita do abdome agudo vascular, exames como o trânsito intestinal e o enema opaco não devem ser realizados na abordagem diagnóstica inicial porque não fornecem informações eficientes para o diagnóstico definitivo
        
        o exame ultrassonográfico pode ser bastante prejudicado pela frequente e excessiva distensão gasosa intestinal, limitando sua sensibilidade. Por isso, seu emprego nesses casos não deve substituir métodos com maior capacidade diagnóstica para a isquemia intestinal aguda como a angiografia ou a TC
        
        Na ultrassonografia, caracterizam-se alças com
        espessamento parietal ou sinais de ascite em cerca
        de 20% dos casos. A avaliação Doppler-fluxométrica pode demonstrar diretamente a trombose arterial ou venosa pela ausência de fluxo associado à obliteração da luz vascular por material ecogênico.
      - A angiografia representa o método diagnóstico ideal da isquemia mesentérica, tanto pelo alto potencial de diagnóstico precoce como pela possibilidade de intervenção terapêutica imediata. A angiografia permite identificar a causa da isquemia, distinguindo a forma oclusiva da não oclusiva e avaliando o grau de perfusão intestinal
        
        A obstrução arterial nos 2cm proximais da artéria mesentérica superior indica trombose. A amputação do trajeto vascular com aspecto em menisco invertido, que na artéria mesentérica superior geralmente ocorre abaixo da origem da artéria cólica média, é indicativa de obstrução embólica
      - A TC tem papel fundamental no estabelecimento do diagnóstico precoce por sua capacidade de demonstrar os principais troncos arteriais e venosos da circulação mesentérica
        
        O achado tomográfico mais comum da isquemia intestinal é o espessamento de alças; no entanto, esse é um sinal bastante inespecífico, podendo também ser encontrado em doenças inflamatórias, infecciosas e algumas neoplasias
        
        Outros achados tomográficos descritos incluem
        a própria visibilização do trombo arterial ou venoso, distensão gasosa de alças, congestão das veias mesentéricas nos casos de obstrução venosa, perda do realce intestinal habitual, pneumatose intestinal, aeroportograma
  - - - maioria dos doentes necessita de uma celiotomia
        
        para avaliar as condições do tecido intestinal, e, por meio da
        localização das alterações, reconhecer o tronco arterial; ou, no caso de embolia, o conjunto de ramos envolvidos
    - - Para a realização da embolectomia, a origem
        da AMS deve ser exposta. Os parâmetros anatômicos adequados incluem seguir a artéria cólica média até que ela encontre o intestino delgado na porção duodenal. Realiza-se uma incisão longitudinal para a introdução de um cateter balonado de preferência 3F para porção proximal e 2F para a distal
        
        No caso da falha na embolectomia ou em se
        tratando de trombose, o mesmo acesso pode ser usado para a anastomose da derivação. A prótese a ser usada geralmente é de material sintético como PTFE ou Dacron
      - A cirurgia, se necessária, consiste na identificação e ressecção de segmentos intestinais que estejam francamente comprometidos visto que com o tratamento instituído existe a chance de reperfusão e salvamento de segmentos inicialmente pouco isquêmicos