Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 4 การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มีปัญหาทางโลหิตวิทยา และนีโอพลาสม, image,…
บทที่ 4 การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มีปัญหาทางโลหิตวิทยา
และนีโอพลาสม
มะเร็งเม็ดเลือดขาว (Leukemia)
ภาวะที่มีการเพิ่มจำนวนเม็ดเลือดขาวอย่างรวดเร็ว ทั่วร่างกายอย่าง
ควบคุมไม่ได้ทำให้เกิดการสร้างเม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือดลดจำนวนลง
เกิดอาการติดเชื้อ ซีด และเลือดออก
สาเหตุไม่ทราบแน่นอน
พันธุกรรม การได้รับรังสี เคมี หรือไวรัสบางชนิด การติดเชื้อ
การจำแนกชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาว
มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน (acute leukemia) อายุที่พบบ่อย
คือ อายุ 2-6 ปีพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง ได้เเก่ มะเร็งเม็ดเลือดขาว
ชนิดลิมโฟบลาสต์ก รักษาให้หายขาดได้ ALL ,มะเร็งเม็ดเลือดขาวที่ไม่ใช่
ชนิดลิมโฟบลาสต์ การรักษาได้ผลไม่ดี ไม่หายขาด
มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง (chronic leukemia) รักษาไม่หายขาดเพียงแต่
ให้ยาเพื่อควบคุมอาการไว้เท่านั้น
พยาธิสภาพ
เกิดจากมีเซลล์ต้นกำเนิด (stem cell) ในไขกระดูก กลายไปเป็นเซลล์มะเร็ง
แล้วแบ่งตัวไม่หยุดและไม่มีการเจริญเป็นตัวแก่ มีผลให้การทำงานของไขกระดูก
ผิดปกติ เม็ดเลือดขาวตัวอ่อนจะแทรกซึมเข้าไปในอวัยวะต่างๆ ทำให้อวัยวะต่างๆ
ทำหน้าที่ ผิดปกติไป
อาการและการแสดง
อาการที่เกิดจากไขกระดูกถูกกด จะมีอาการแสดงของเม็ดเลือดแดงต่ำ
ได้แก่ ซีด อ่อนเพลีย หอบเหนื่อย ใจเต้นเร็ว หัวใจวายจากซีดมากมีไข้
แผลในปากมีเลือดออก พบจุดหรือจheเลือดตามตัว เลือดกeเดาไหล
อาการและอาการแสดงที่เกิดจากเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวลุกลามไปใน
อวัยวะอื่นๆ ได้เเก่ ตับ ม้าม ต่อมน้ำเหลือง ทำให้ตับ ม้าม ต่อมน้ำเหลืองโต
ปวดศีรษะ อาเจียน ตามัวอาเจียนหรือถ่ายเป็นเลือด แผลในปาก เหงือกบวม
จะพบเลือดออกในจอตา ตาโปน
การวินิจฉัยโรค
การซักประวัติ ได้แก่ ประวัติการเกิด การเลี้ยงดู สิ่งแวดล้อม การเจ็บป่วย
ในอดีต การได้รับยาหรือสารเคมี
การตรวจร่างกาย เพื่อสังเกตภาวะซีด ภาวะเลือดออกที่ผิวหนัง ต่อมน้ำ
เหลืองโต ตับม้ามโต การทำงานหัวใจอัตราชีพจร ความดันโลหิต
CBC อาจพบปริมาณเม็ดเลือดแดง hematocrit ต่ำและเกล็ดเลือด
ต่ำกว่า 20,000 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
Bone marrow aspiration โดยมีเกณฑ์ว่าต้องพบเซลล์เม็ดเลือดขาว
ที่เป็นตัวอ่อน (blast) > 5%
-การถ่ายภาพรังสี พบ mediastinal mass ประมาณร้อยละ 8-10
การรักษา
การให้ยาเคมีบำบัด (chemotherapy) เพื่อทำลายและกดการสร้างเซลล์มะเร็ง
การใช้รังสีรักษา (radiotherapy) ที่บริเวณกะโหลกศีรษะ เพื่อป้องกันการ
กระจายของเซลล์มะเร็งเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง โดยใช้ร่วมกับการฉีดยา
metrotrexate เข้าทางไขสันหลัง
การรักษาด้วยการระตุ้นภูมิคุ้มกัน มีการใช้ยากลุ่ม G-CSF
การปลูกถ่ายไขกระดูกหรือเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด
การรักษาตามอาการ เช่น การให้เลือด การรักษาภาวะแทรกซ้อนจากยา
หรือรังสีรักษา
มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Lymphoma)
กลุ่มโรคที่เกิดจากการแบ่งตัวของเซลล์ในต่อมน้ำเหลืองผิดปกติทำให้
มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาของอวัยวะในระบบน้ำเหลือง เป็นมะเร็ง
สาเหตุ
เชื้อไวรัส โดยเฉพาะ Ebstein-Bar virus (EBV)
การได้รับยากดภูมิคุ้มกันเป็นระยะเวลานานๆ
สิ่งแวดล้อม
แบ่งเป็น
Hodgkin's disease (HD)
มีลักษณะผิดปกติของเซลล์ต่อม ทำให้
ต่อมน้ำเหลืองโตโดยไม่ทราบสาเหตุ
พยาธิสภาพ
ต่อมน้ำเหลืองมีขนาดโตขึ้น เริ่มโตบริเวณคอและเมดิเอสตินัม
แล้วจึงแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่ติดต่อกันจากนั้นจึง
แพร่ไปยังอวัยวะอื่นแพร่กระจายไปได้ทั่วร่างกาย เช่น
ตับ ม้าม ปอด และไขกระดูก
อาการและอาการแสดง
ต่อมน้ำหลืองโต ร้อยละ 90 ต่อมน้ำเหลืองที่บริเวณ
Supraclavicle ร้อยละ 60-80
ต่อมน้ำเหลืองโตอวัยวะใดจะเกิดอาการเฉพาะที่
คือหน้าบวม ลำตัวส่วนบนและแขนบวม เสียงแหบ
หายใจเสียงดัง ไอแห้งๆ
กล้ามเนื้ออ่อนแรง (motor weakness) การรับ สัมผัส
ลดลง (sensory loss) มีปัสสาวะคั่ง ท้องผูก
อาการเบื่ออาหารอ่อนเพลียน้ำหนัก ลดลงร้อยละ 10
ระยะเวลา 6 เดือนที่ผ่านมา มีใช้ไม่ทราบสาเหตุ ไข้สูง
การแบ่งระยะของโรคเป็น 4 ระยะด้วย ตาม Ann Arbor classification
ระยะที่ 1 โรคจำกัดอยู่ที่ต่อมน้ำเหลือง 1 กลุ่ม มีพยาธิสภาพใน
อวัยวะนอกระบบต่อมน้ำเหลือง แต่อยู่ใกล้เคียงกับต่อมน้ำเหลือง
ระยะที่ 2 โรคมีผลต่อต่อมน้ำเหลือง 2 กลุ่มหรือมากกว่าแต่อยู่
บริเวณกะบังลมข้างเดียวกัน หรือ มีการลุกลาม
ระยะที่ 3 โรคมีการลุกลามต่อมน้ำเหลืองทั้ง 2 ข้างของกะบังลม
(ถือว่าม้ามเป็น แต่เฉพาะที่ต่อมน้ำเหลือง)
ระยะที่ 4 โรคลุกลามออกนอกระบบต่อมน้ำเหลืองกระจายไปทั่ว
โดยอาจมีที่ระบบ ต่อมน้ำเหลืองหรือไม่ก็ได้
การวินิจฉัยโรค
จากการซักประวัติและการตรวจร่างกาย มีต่อมน้ำเหลืองโต
ตรวจต่อมน้ำเหลืองทุกกลุ่ม
การตรวจ CBC ส่วนมากเม็ดเลือดขาว neutrophilic เพิ่มขึ้น
หรืออาจลดลง
การทำ bone scan เพื่อดูการแพร่กระจายของโรคไปที่ไขกระดูก
การถ่ายภาพรังสี เพื่อประเมินว่ามีการกระจายถึงต่อมน้ำเหลือง
บริเวณ cervical และ mediastinum
การตรวจชิ้นเนื้อ เป็นการยืนยันการวินิจฉัย และจำแนกชนิดทาง
พยาธิวิทยา
การรักษา
รังสีรักษาและการให้เคมีบำบัด จะทำให้มีผลต่อการเจริญ
เติบโตของกระดูก เกิดความพิการ
ระยะที่ 1 และ 2 จะให้การรักษาด้วยรังสีรักษาขนาดสูงอย่างเดียว
ระยะที่ 3 ให้ฉายรังสีต่อมน้ำเหลืองตั้งแต่ขาหนีบ ด้านหลังเยื่อบุ
ช่องท้องเพิ่มร่วมกับให้เคมีบำบัด
ในระยะที่ 4 จะให้เคมีบำบัด การให้เคมีบำบัดร่วมกับการให้
รังสีรักษาเป็นการรักษาที่ได้ผลดีที่สุด
Non-Hodgkin’s lymphoma (NHL)
มักเป็นแบบแพร่กระจายมากกว่าเป็นก้อน ชนิดรุนแรง มีการดำเนินของโรคเร็ว
แพร่กระจายง่าย และมักลุกลามเข้าเมดิแอสตินัม เยื่อหุ้มสมอง และชนิดดำเนิน
โรคช้า อัตราการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็งช้า มีอาการน้อย อาจอยู่ได้นานเป็น 10 ปี
อาการและอาการแสดง
Lymphoblastic lymphoma มีก้อนที่เมดิแอสตินัม จะทำให้เด็กมีอาการไอ หอบ
เนื่องจากทางเดินหายใจถูกเบียด หรือมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด อาจมีการอุดตันของ
Superior vena Cava ทำให้หลอดเลือดที่คอโป่งพอง หน้าบวม หายใจลำบาก
ปวดศีรษะ กลืนลำบาก เป็นลม ตับ ม้ามโต
Small noncleaved lymphoma มักพบก้อนในท้อง ลำไส้อุดตัน ปวดท้อง อาเจียน
ท้องอืด ท้อง หรืออุจจาระร่วง มีน้ำในช่องท้อง ตับม้ามโต
Large cell lymphoma พบได้เกือบทุกที่ของระบบต่อมน้ำเหลือง มีอาการต่างกันมาก
การวินิจฉัยโรค
ตรวจชิ้นเนื้อของต่อมน้ำเหลืองที่โตขึ้น
เจาะไขกระดูกพบ lymphoblast น้อยกว่า ร้อยละ 25 และไม่พบ lymphoblast
ในเลือด แต่ถ้าพบlymphoblast มากกว่าร้อยละ 25 ให้ถือว่า เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว
ตรวจ radiologic study, CT Scan ปอด ระบบทางเดินอาหาร และเจาะหลัง
เพื่อหาตำแหน่งและการกระจายของโรค
การรักษา
เคมีบำบัด โปรแกรมที่นิยมใช้ ได้แก่CHOP มักใช้ร่วมกับยาเคมีบำบัดในโปรแกรม FMD
การรักษาด้วยการฉายรังสี เป็นการใช้รังสีขนาดสูงใช้ในรายที่เป็นมะเร็งระยะแรกๆ
การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด
การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด อาจใช้ไขกระดูกของผู้ป่วยเองก่อนที่เซลล์มะเร็งจะ
ลุกลาม เข้าไขกระดูก ตามด้วยการให้เคมีบำบัดในขนาดสูง
การพยาบาล
ประเมินอาการและอาการที่อาจเกิดจากระดับโพแทสเซียม ฟอสเฟตสูงเกิน
หรือแคลเซียมในเลือดต่ำ
รักษาด้วยเคมีบำบัด เด็กอาจมีปัญหาเกี่ยวกับระดับเม็ดเลือดขาวต่ำลงจากผลข้างเคียงของยา
มะเร็งของไต (Wilms’tumor, Nephroblastoma)
เป็นมะเร็งของเนื้อเยื่อเริ่มแรกของไตชั้น parenchyma ที่ไม่สามารถ เจริญเติบโตได้
ตามปกติ ส่วนใหญ่จะมีขนาดใหญ่จนคลำได้ทางหน้าท้อง และมักจะเป็นที่ไตข้างใดข้างหนึ่ง
สาเหตุ
ไม่ทราบแน่นอน แต่เนื่องจากเป็นเนื้องอกที่พบมากในวัยเด็ก จึงเชื่อว่า
อาจเกิดการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อชั้นmesoderm ผิดปกติตั้งแต่ระยะ
ที่ทารกเป็นตัวอ่อน (embryo)
พยาธิสภาพ
ก้อนมะเร็งมักเป็นก้อนขนาดใหญ่ ทำให้มีอาการท้องโต หรือคลำก้อนได้
บนท้อง นอกจากนี้การที่ก้อนโตเร็ว และอยู่ภายในเนื้อไต จึงทำให้เยื่อก้อน
หุ้มมะเร็งบางลง ฉีกขาดง่าย และลุกลามเข้าไปในเนื้อไตหรือหลอดเลือดในไต ทำให้มีอาการถ่ายปัสสาวะเป็นเลือดได้
อาการและอาการแสดง
คลำพบก้อนที่ท้อง เป็นอาการที่พบมากที่สุด ก้อนเรียบ กดไม่เจ็บ
กดเจ็บนั่นคือ
ปัสสาวะเป็นเลือดโดยไม่มีอาการปวด
ซีด
ปวดท้อง มีไข้ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน
(กรณีมีเลือดออกในก้อนมะเร็ง)
ความดันโลหิตสูง
การวินิจฉัยโรค
การซักประวัติ อายุของเด็ก การพบก้อนในท้อง อาการที่พบร่วมด้วย
ตรวจเลือดและปัสสาวะ hematocrit ต่ำเล็กน้อย ปัสสาวะมีปนเลือด
ค่า BUN, Cr มักปกติ
การตรวจ IVP จะพบว่าไตข้างที่เป็นมีขนาดใหญ่ขึ้น มีการขับถ่ายเลว
ลง calyx ของไตจะบิดเบี้ยวหรืออยู่ผิดที่
การตัดชิ้นเนื้อตรวจ เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค
การรักษา
การผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออก
รังสีรักษา ที่บริเวณตำแหน่งไต
การให้เคมีบำบัด
การพยาบาล
การพยาบาลระยะก่อนผ่าตัด
ห้ามคลำท้องเด็ก โดยเขียนป้าย “ห้ามคลำท้อง” แขวนไว้หน้าเตียงเด็ก
พร้อมทั้งบอกและอธิบายบิดามารดาให้ทราบถึงเหตุผลเพราะจะทำให้แตก
และมะเร็งจะแพร่กระจายไปได้
ประเมินการทำงานของไต ด้วยการสังเกตลักษณะและปริมาณปัสสาวะ
ปริมาณน้ำเข้าออก
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันเลือด เด็กอาจมีความดันเลือดสูง
การพยาบาลหลังผ่าตัด
ประเมินการทeงานของระบบทางเดินอาหาร เช่น ฟังเสียงการเคลื่อนไหว
ของลำไส้ประเมินอาการท้องอืด อาการอาเจียน
หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายหนัก ระวังเรื่องการติดเชื้อของทางเดิน
ปัสสาวะ เนื่องจาเหลือไตข้างเดียว
ดูแลประคับประคองสภาพจิตใจแก่บิดา มารดา พยาบาลควรสร้างความ
เข้าใจให้บิดา มารดาได้ทราบผลของการผ่าตัด
มะเร็งของเซลล์ประสาท (Neuroblastoma)
มะเร็งชนิดก้อนที่พบบ่อยในเด็กเล็ก เกิดจากเซลล์ประสาทอ่อน
neural crest ซึ่งตามปกติจะเจริญเป็น sympathetic ganglion cell
พบมากที่สุด คือ ที่ส่วนเมดัลลาของต่อมหมวกไต พบในเด็กตั้งแต่
แรกเกิดถึงอายุ 5 ปี เด็กชายและเด็กหญิงพบในอัตราส่วนเท่ากัน
สาเหตุ
ไม่ทราบแน่นอน แต่เนื่องจากเป็นเนื้องอกที่พบมากในวัยเด็ก
และมีรายงานพบว่ามีผู้ป่ วยหลายคนในครอบครัวเดียวกัน
จึงมีข้อสันนิษฐานว่าอาจมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม
พยาธิสภาพ
ก้อนเนื้องอกมักเป็นก้อนขนาดใหญ่ที่เกิดจากการแบ่งตัวผิดปกติ
ของเซลล์ประสาทอ่อน
แต่มักพบที่บริเวณต่อมหมวกไตชั้นเมดัลลาจึงทำให้มีอาการท้องโต
หรือคลำก้อนได้ในท้อง ตำแหน่งอื่นๆ ที่อาจพบก้อน ได้แก่ แนวเส้น
ประสาทซิมพาเธติค เช่น ในช่องอก ช่องไขสันหลัง คอ หลังลูกตา
อาจเบียดอวัยวะที่อยู่ใกล้เคียงทำให้เกิดอาการต่างๆ เช่น กดหลอดลมคอ
ทำให้หายใจลำบาก กดประสาทไขสันหลัง ทำให้ขาอ่อนแรง เดินไม่ได้
อาการและอาการแสดง
มีก้อนในช่องท้อง หรือส่วนอื่นๆ
อาการทั่วไป เช่น มีไข้ น้ำหนักลด อ่อนเพลีย รับประทานได้น้อย ถ่ายอุจจาระเหลวบ่อยครั้ง
ต่อมหมวกไตถูกกด ก้อนเนื้องอกปล่อยสาร Catecholamineคือ epinephrine, norepinephrine ออกมามากได้แก่ มีความดันเลือดสูง เหงื่อออกมาก ตัวแดงสลับ
ซีด เป็นพักๆ และท้องเดินจากการปล่อยสาร Vasoactive intestinal peptide ออกมามาก
การวินิจฉัยโรค
การเจาะไขกระดูก อาจพบเซลล์มะเร็งที่แพร่กระจายเข้ามา
ในไขกระดูก เรียกว่า rosette formation
ตรวจปัสสาวะ 24 ชั่วโมง หา VMA และ HAV และระดับ VMA /creatinine จะพบ VMA และ HAV สูงเกิดจากการ
ย่อยสลาย Catecholamine
ตรวจ ferritin ในเลือด ดูการพยากรณ์โรค ถ้าสูงจะมีการ
พยากรณ์โรคไม่ดี
Ultrasound, IVP, CT abdomen ในรายที่มีก้อนที่บริเวณ
ต่อมหมวกไต ผลการตรวจ IVP จะพบว่าไตมีขนาดปกติ calyx ปกติ
การรักษา
-การผ่าตัด ทำในระยะทื่ 1 ,2
การให้รังสีรักษา
การให้ยาเคมีบำบัด ให้ในระยะที่ 2 ขึ้นไป
การพยาบาล
การดูแลผิวหนังให้แห้งเพราะเด็กจะมีเหงื่ออกมาก
การพยาบาลอื่นๆจะเป็นการดูแลเด็กที่ได้รับการรักษา
โดยการผ่าตัดรังสีรักษา และหรือเคมีบำบัด
