Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต (Hypertensive crisis)
คำศัพท์สำคัญที่เกี่ยวข้องกับความดันโลหิตสูง
ความดันโลหิตสูง (Hypertension)
ความดันโลหิตที่มีค่าความดันโลหิต systolic ตั้งแต่ 140 มม.ปรอท และความดันโลหิต diastolic ตั้งแต่ 90 มม.ปรอท ในผู้ใหญ่อายุ 18 ปีขึ้นไป
Target organ damage (TOD)
ความผิดปกติที่เกิดแก่อวัยวะในร่างกายจากความดันโลหิตสูง
การแข็งตัวของหลอดเลือดแดง
หัวใจห้องล่างซ้ายโต
ภาวะโปรตีนขับออกมากับปัสสาวะ (microalbuminuria)
Cardiovascular disease (CVD)
โรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด
โรคหลอดเลือดสมอง
โรคของหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี่
โรคหัวใจล้มเหลว
Hypertensive urgency
ภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงแต่ไม่มีอาการของอวัยวะเป้าหมายถูกทำลาย ไม่จำเป็นต้องรับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก
Hypertensive emergency
ภาวะความดันโลหิตสูงมากกว่า 180/120 มม.ปรอท ร่วมกับมีการทำลายของอวัยวะเป้าหมาย
Hypertensive crisis / Hypertensive emergency
ภาวะความดันโลหิตสูงอย่างเฉียบพลันสูงกว่า 180/120 มม.ปรอท และทำให้เกิดการทำลายของอวัยวะเป้าหมาย
สาเหตุ
การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที
Acute or chronic renal disease
Exacerbation of chronic hypertension
การใช้ยาบางชนิดที่มีผลทำให้ความดันโลหิตสูง
อาการและอาการแสดง
hypertensive encephalopathy
จะมีอาการปวดศีรษะ
การมองเห็นผิดปกติ
สับสน
คลื่นไส้
อาเจียน
กลุ่มอาการโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (Acute cardiovascular syndromes)
กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction)
เจ็บแน่นหน้าอกแบบเฉียบพลัน/แบบไม่คงที่ (Unstable angina)
น้ำท่วมปอด (Pulmonary edema)
ภาวะเลือดเซาะในผนังหลอดเลือดเอออร์ต้า (Aortic dissection)
การประเมินสภาพ
การซักประวัติ
ซักประวัติการเป็นโรคประจำตัว
โรคความดันโลหิตสูง
ความสม่ำเสมอในการรับประทานยา
ผลข้างเคียงของยาที่ใช้
การสูบบุหรี่
โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด มีอาการ เจ็บหน้าอก (chest pain) เหนื่อยง่ายแน่นอกเวลาออกแรง
การตรวจร่างกาย
วัดสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตเปรียบเทียบกันจากแขนซ้ายและขวา หาความผิดปกติที่เกิดจาก TOD
โรคหลอดเลือดสมอง จะมีอาการ แขนขาชาหรืออ่อนแรงครึ่งซีก มองเห็นไม่ชัด
ตรวจจอประสาทตา
ถ้าพบ Papilledema ช่วยประเมินภาวะ increased intracranial pressure ตรวจ retina
ถ้าพบ cotton-wool spots and hemorrhages แสดงว่า มีการแตกของ retina blood vessels และ retina nerves ถูกทำลาย
Chest pain บอกอาการของ acute coronary syndrome or aortic dissection
อาการของ oliguria or azotemia แสดงถึงภาวะไตถูกทำลาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
ตรวจ CBC ประเมินภาวะ MAHA
ตรวจการทำงานของไต
12-lead ECG
chest X-ray
ในรายที่สงสัยความผิดปกติของสมอง ส่งตรวจเอ๊กซเรย์คอมพิวเตอร์หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสมอง
การรักษา
ผู้ป่วย Hypertensive crisis ต้องให้การรักษาทันทีใน ICU และให้ยาลดความดันโลหิตชนิดฉีดเข้า
หลอดเลือดดำ
ลดความดันโลหิตเฉลี่ย (mean arterial pressure) ลงจากระดับเดิม 20-30% ภายใน 2 ชั่วโมงแรก และ 160/100 มม.ปรอท ใน 2-6 ชั่วโมง
ยาลดความดันโลหิตที่พึงประสงค์ควรออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็วเมื่อหยุดยา มีผลข้างเคียงต่อตับและไตน้อย ขั้นตอนการเตรียมสะดวก รวดเร็ว
ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับและไตบกพร่อง
ยาชนิดออกฤทธิ์สั้นไม่แนะนำให้ใช้ยา Nifedipine ทั้งทางปากและบีบใส่ใต้ลิ้น
การพยาบาล
ในระยะเฉียบพลัน เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของระบบต่างๆ
neurologic
cardiac
renal systems
ในระหว่างได้รับยา ประเมินและบันทึกการตอบสนองต่อยาโดยติดตามความดันโลหิตอย่างใกล้ชิด
ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด ไม่ควรลด SBP ลงมาต่ำกว่า 120 มม.ปรอท ความดันโลหิต DBP ที่เหมาะสม คือ 70-79 มม.ปรอท
ผู้ป่วยที่มีสมองขาดเลือดร่วมกับความดันโลหิตสูงวิกฤต ควรควบคุมความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 180/105 มม.ปรอทใน 24 ชั่วโมงแรก แต่ไม่เกินร้อยละ 15 ของค่าความดันโลหิตเริ่มต้น
ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลาย
ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงไต
การรักษาด้วย short-acting intravenous antihypertensive agents
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม
ให้ความรู้/ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการรักษา
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ (Risk for ineffective cerebral tissue perfusion)
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลายไม่เพียงพอ (Risk for ineffective peripheral tissue perfusion)
วิตกกังวล (Anxiety related to threat to biologic, psychologic, or social integrity)
พร่องความรู้ (Deficient knowledge related to lack of previous exposure to information)
Cardiac dysrhythmias
Atrial fibrillation (AF)
ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้ว เกิดจากจุดปล่อยกระแสไฟฟ้า (ectopic focus) ใน atrium ส่งกระแสไฟฟ้าออกมาถี่และไม่สม่ำเสมอและไม่ประสานกัน ทำให้ atrium บีบตัวแบบสั่นพริ้ว และคลื่นไฟฟ้าไม่สามารถผ่านไปยัง ventricle ได้ทั้งหมด
ประเภทของ AF
1.Paroxysmal AF หมายถึง AF ที่หายได้เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา
2.Persistent AF หมายถึง AF ที่ไม่หายได้เองภายใน 7 วัน หรือหายได้ดัวยการรักษาด้วยยา
3.Permanent AF หมายถึง AF ที่เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปี โดยไม่เคยรักษาหรือเคยรักษาแต่ไม่หาย
4.Recurrent AF หมายถึง AF ที่เกิดซ้ำมากกว่า 1 ครั้ง
5.Lone AF หมายถึง AFที่เป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง
สาเหตุ
พบบ่อยผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือด โรคหัวใจรูห์มาติก ภาวะหัวใจล้มเหลว ความดันโลหิตสูงเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (open heart surgery), hyperthyroidism
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรง คลำชีพจรที่ข้อมือได้เบา
การพยาบาล
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ เช่น digoxin, beta-blocker, calcium channel
blockers, amiodarone
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (Radiofrequency Ablation) ในผู้ป่วยที่เป็น AF และ
ไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้
Ventricular tachycardia (VT)
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกำเนิดการเต้นของหัวใจ ในอัตราที่เร็วมากแต่สม่ำเสมอ 150-250 ครั้ง/นาที ซึ่งจุดกำเนิดอาจมีตำแหน่งเดียว หรือหลายตำแหน่ง
ประเภทของ VT แบ่งเป็น
Nonsustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30วินาที
Sustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30วินาที
Monomorphic VT คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
Polymorphic VT หรือ Torsade คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันที ผู้ป่วยจะรู้สึกใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
สาเหตุ
พบบ่อยในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายบริเวณกว้าง (Myocardial infarction) โรคหัวใจรูห์มาติก (Rheumatic heart disease) ถูกไฟฟ้าดูด ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ พิษจากยาดิจิทัลลิส (Digitalis toxicity) และ กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
การพยาบาล
นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันที และเปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียวจำนวนปัสสาวะ
ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียม ผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียม ผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
Ventricular fibrillation (VF)
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกำเนิดการเต้นของหัวใจตำแหน่งเดียวหรือหลายตำแหน่ง เต้นรัวไม่เป็นจังหวะ ไม่สม่ำเสมอ
สาเหตุ
Hypovolemia
Hypoxia
Hydrogen ion (acidosis)
Hypokalemia
Hyperkalemia
Hypothermia
Tension pneumothorax
Cardiac tamponade
Toxins
Pulmonary thrombosis
Coronary thrombosis
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันที คือ หมดสติ ไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้ และเสียชีวิต
การพยาบาล
เตรียมเครื่องมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมและทำ CPR ทันที
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ปริมาณเลือดออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลงเนื่องจากความผิดปกติของ อัตรา และจังหวะการเต้นของหัวใจ
การพยาบาล
ป้องกันภาวะ tissue hypoxia โดยให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
ติดตามค่าเกลือแร่ในเลือด เพื่อหาสาเหตุนำของการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ติดตามผลข้างเคียงของยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วย
ติดตามและบันทึกอาการแสดงของภาวะอวัยวะและเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยง (Tissue perfusion) ลดลง
ติดตามและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดยเฉพาะ ST segment
ให้ยา antidysrhythmia ตามแผนการรักษา
7.เตรียมอุปกรณ์สำหรับทำ synchronized cardioversion ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดไม่รุนแรง (Nonlethal dysrhythmias)
8.ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจช้ากว่า 60 ครั้งต่อนาที ให้เตรียมอุปกรณ์สำหรับใส่ temporary pacing
ทำ CPR ร่วมกับทีมรักษาผู้ป่วย ในกรณีเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดรุนแรง
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute Heart Failure [AHF])
ความหมาย
การเกิดอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างรวดเร็วจากการทำงานผิดปกติของหัวใจทั้งการบีบตัวหรือการคลายตัวของหัวใจ การเต้นของหัวใจผิดจังหวะหรือการเสียสมดุลของ preload และafterload
สาเหตุ
โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ
ภาวะหัวใจวาย
กลไกการไหลเวียนของเลือดผิดปกติเฉียบพลัน
โรคหัวใจใด ๆ ที่ทรุดลงตามการดำเนินโรค ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต
กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงจากความผิดปกติอื่น ๆ
หลอดเลือดปอดอุดตันเฉียบพลัน
ปัจจัยกระตุ้น
ความผิดปกติทางหัวใจและหลอดเลือด เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่พอ
ความผิดปกตินอกระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น การใช้ยาไม่สม่ำเสมอ การควบคุมปริมาณเกลือในอาหารไม่เพียงพอ ภาวะน้ำเกิน หลอดเลือดปอดอุดตัน โรคติดเชื้อ ภาวะโลหิตจาง โรคปอดเรื้อรัง ยาแก้ปวดกลุ่มNSAIDs
อาการและอาการแสดง
ภาวะนี้เป็นกลุ่มอาการที่มีอาการแสดงได้ 6 รูปแบบ
Acute decompensated heart failure
Hypertensive acute heart failure
Pulmonary edema
Cardiogenic shock
High output failure
Right heart failure
อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่พบบ่อย
หายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ อ่อนเพลีย บวมตามแขนขา ความดันโลหิตปกติหรือ ต่ำ/สูง ท้องอืดโต แน่นท้อง ปัสสาวะออกน้อย/มาก หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว เส้นเลือดดำที่คอโป่งพอง ฟังได้ยินเสียงปอดผิดปกติ (Lung crepitation)
การรักษา
การลดการทำงานของหัวใจ (Decrease cardiac workload) ได้แก่ Intra-aortic balloon pump,การให้ออกซิเจน, การใส่เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ (Cardiac pacemaker), Percutaneous coronary intervention
การดึงน้ำและเกลือแร่ที่คั่งออกจากร่างกาย (Negative fluid balance) ได้แก่ การให้ยาขับปัสสาวะ,การจำกัดสารน้ำและเกลือโซเดียม
การใช้ยา
ยาเพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ
ยารักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ยาขยายหลอดเลือดหัวใจ
ยาที่ใช้ในช็อค
ยาละลายลิ่มเลือด
การรักษาสาเหตุ ได้แก่ การขยายหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี, การเปลี่ยนลิ้นหัวใจในโคโรนารี, การรักษาภาวะติดเชื้อ
การประเมินสภาพ
การซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อประเมินอาการทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอก อาการหอบเหนื่อย ภาวะบวม การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, biochemical cardiac markers, ABG
การตรวจพิเศษ ได้แก่ CXR, echocardiogram, CT, coronary artery angiography (CAG)
ตัวอย่างข้อวินิจฉัย
เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม่เพียงพอ เนื่องจาก กล้ามเนื้อหัวใจหดรัดตัวไม่เต็มที่ / การเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นและจังหวะของหัวใจ
เสี่ยง / ภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน เนื่องจาก ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง
ได้รับอาหารและพลังงานไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย เนื่องจาก รับประทานอาหารได้น้อยจากการหอบเหนื่อย
มีความต้องการพลังงานมากขึ้น เนื่องจาก มีภาวะเจ็บป่วยวิกฤต / หายใจหอบเหนื่อย / เบื่ออาหาร
กิจกรรมการพยาบาล
การลดการทำงานของหัวใจ
1.1 ดูแลให้ได้รับยาขับปnสสาวะตามแผนการรักษา
1.2 ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดเลือดตามแผนการรักษา
1.3 ดูแลจำกัดสารน้ำและเกลือโซเดียม
1.4 ดูแลจัดท่านอนศีรษะสูง
1.5 ดูแลจำกัดกิจกรรมแบบสมบูรณT (Absolute bed rest) หรือช่วยในการทำกิจกรรม
การลดความต้องการใช้ออกซิเจนของร่างกาย
2.1 ดูแลให้ได้รับยาลด/ควบคุม จังหวะหรืออัตราการเต้นของหัวใจ
2.2 ดูแลจำกัดกิจกรรมแบบสมบูรณT (Absolute bed rest) หรือช่วยในการทำกิจกรรม
2.3 ดูแลควบคุมอาการปวดโดยให้ยาตามแผนการรักษา
2.4 ดูแลช่วยให้ได้รับการใส่เครื่องพยุงหัวใจ
การเพิ่มประสิทธิภาพการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ
3.1 ดูแลให้ได้รับยาช่วยเพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ โดยประเมินอัตราการเต้นของหัวใจก่อน หากอัตราการเต้นของหัวใจ ต่ำกว่า 60 ครั้ง/นาที งดให้ยาและรายงานแพทย์
3.2 ดูแลให้ได้รับยาเพิ่มประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ดูแลให้กล้ามเนื้อหัวใจได้รับการไหลเวียนเลือด ได้แก่ ให้ยาขยายหลอดเลือดหัวใจ ยาต้านการจับตัวของเกล็ดเลือด ยาต้านเกล็ดเลือด
ภาวะช็อก (Shock)
ความหมาย
เป็นภาวะที่ร่างกายเกิดความผิดปกติจากกลุ่มอาการต่างๆ หรือความผิดปกติจากทางสรีรวิทยาเป็นผลให้เกิดการไหลเวียนโลหิตไปยังอวัยวะต่างๆไม่เพียงพอ ทำให้ปริมาณออกซิเจนที่ส่งไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ (poor tissue perfusion) เสียสมดุลของการเผาผลาญระดับเซลล์ อวัยวะต่างๆขาดออกซิเจน และสูญเสียหน้าที่ (Organ dysfunction)
ระยะของช็อก
ภาวะช็อกที่สามารถชดเชยได้ในระยะแรก (Compensated shock)
ภาวะช็อกที่ได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่เริ่มต้น ได้รับการรักษาทั้งการให้สารน้ำและยาที่เหมาะสม
ภาวะช็อกที่สามารถชดเชยได้ในระยะท้าย (Decompensated shock)
ภาวะช็อกที่ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า เซลล์ในร่างกายเริ่มตาย การทำงานของอวัยวะต่างๆลดลง ก่อนได้รับการรักษาที่เหมาะสม
ภาวะช็อกที่ไม่สามารถชดเชยได้ (Irreversible shock)
ภาวะช็อกที่ได้รับการวินิจฉัยช้าเกินไป จนทำให้เซลล์หรืออวัยวะต่างๆในร่างกายได้รับความเสียหายเป็นอย่างมาก การรักษาในระยะนี้มักจะไม่ได้ผล
ประเภทของช็อก
ภาวะช็อกจากการขาดสารน้ำ (Hypovolemic shock)
สาเหตุ
การสูญเสียเลือด
การสูญเสียสารน้ำ
ภาวะช็อกจากภาวะหัวใจล้มเหลว (Cardiogenic shock)
สาเหตุ
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ
ความผิดปกติของลิ้นหัวใจและผนังหัวใจ
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ภาวะช็อกจากหลอดเลือดมีการขยายตัว
สาเหตุ
ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ (Septic shock)
ภาวะช็อกจากการแพ้ (Anaphylactic shock)
ภาวะช็อกจากการทำงานผิดปกติของต่อมหมวกไต (Hypoadrenal / adrenocortical shock)
ภาวะช็อกจากการอุดกั้นการไหลเวียนของเลือดเข้าสู่หัวใจ (Obstructive shock)
สาเหตุ
Cardiac tamponade
tension pneumothorax
pulmonary embolism
ภาวะช็อกจากความผิดปกติของระบบประสาท (Neurogenic shock)
Neurogenic shock
สาเหตุ
สาเหตุที่มีผลต่อการทำงานของประสาทซิมพาเธติก รวมถึงการบาดเจ็บของไขสันหลัง
พยาธิสภาพ
ระบบประสาทซิมพาเธติกทำงานบกพร่อง และหลอดเลือดส่วนปลายมีการขยายตัว
อาการ
ความผิดปกติของระบบการไหลเวียนโลหิต
การติดตาม
ความดันโลหิต และความดันในหลอดเลือดดำใหญ่
ระยะเวลา
ขึ้นอยู่กับสาเหตุ ในผู้ที่มีการบาดเจ็บของสันหลังเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรกจนถึง 1-3 สัปดาห์
Spinal shock
สาเหตุ
การบาดเจ็บของไขสันหลัง
พยาธิสภาพ
สัญญาณของไขสันหลังถูกทำลาย
อาการ
ความอ่อนแรงและปฏิกิริยาตอบสนอง (reflex)
การติดตาม
Bulbocavernosus reflex ระดับความรู้สึกและความอ่อนแรง
ระยะเวลา
ทุเลาในสัปดาห์แรก หรืออาจนานถึง 6 สัปดาห์
อาการและอาการแสดง
ประสาทส่วนกลาง
กระสับกระส่าย ซึม หมดสติ เซลล์สมองตาย
หัวใจและหลอดเลือด
ชีพจรเบาเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หลอดเลือดส่วนปลายหดตัว ผิวหนังเย็นซีด
หายใจ
หายใจเร็วลึก ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ ระบบหายใจล้มเหลว
ไตและการขับปnสสาวะ
ปัสสาวะออกน้อย
ทางเดินอาหาร
กระเพาะอาหารและลำไส้ขาดเลือด ตับอ่อนอักเสบ ดีซ่าน การย่อยและดูดซึมอาหารผิดปกติ ตับวาย
เลือดและภูมิคุ้มกัน
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ภาวะลิ่มเลือดกระจายทั่วร่างกาย เม็ดเลือดขาวทำงานบกพร่อง
ต่อมไร้ท่อ
น้ำตาลในเลือดสูงหรือต่ำ ภาวะร่างกายเป็นกรด
การรักษา
การแก้ไขระบบไหลเวียนโลหิตให้ได้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีเพียงพอ โดยกำหนดเป้าหมายให้ค่าความดันโลหิตเฉลี่ย (MAP) มากกว่าหรือเท่ากับ 65 mmHg
1.1 การให้สารน้ำ
1.2 การให้ยาที่มีผลต่อการบีบตัวของหัวใจ (Inotropic agent) และการหดตัวของหลอดเลือด(Vasopressor agent)
การแก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนของเนื้อเยื่อและการลดการใช้ออกซิเจน
การรักษาที่เฉพาะเจาะจงตามสาเหตุของภาวะช็อก เช่น การให้ยาปฏิชีวนะ
การแก้ไขความผิดปกติของภาวะกรดด่าง
การประเมินสภาพ
การซักประวัติ
ประวัติโรคหัวใจ การสูญเสียสารน้ำ การติดเชื้อ การได้รับการบาดเจ็บ อุบัติเหตุ การใช้ยา ประวัติการแพ้ การใช้แบบประเมิน sequential organ failure assessment (SOFA) score หรือ quick SOFA (qSOFA)
การตรวจร่างกาย
การประเมินทางเดินหายใจ การประเมินลักษณะและอัตราการหายใจ การประเมินการไหลเวียนโลหิตและการทำงานของหัวใจ การประเมินระดับความรู้สึกตัว
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC, BUN, Cr, electrolyte, lactic acid, arterial blood gas,coagulation, specimens culture
การตรวจพิเศษ
x-ray, CT, echocardiogram, ultrasound.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยง / การกำซาบเนื้อเยื่อไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจาก ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง
เสี่ยง / ภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน เนื่องจาก ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง
เสี่ยง / ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง เนื่องจาก การสูญเสียเลือดจากอุบัติเหตุ / การสูญเสียสารน้ำของร่างกาย / การบาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนคอ / การเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นและจังหวะของหัวใจผิด / กล้ามเนื้อหัวใจหดรัดตัวไม่เต็มที่
ผู้ป่วย/ครอบครัว มีภาวะวิตกกังวล เนื่องจาก ภาวะเจ็บป่วยวิกฤต / การทำหัตการในการรักษา /สภาพแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลง
กิจกรรมการพยาบาล
การป้องกันเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
1.1 ประเมินภาวะขาดออกซิเจน โดยการติดตามสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง ประเมินระดับความรู้สึกตัวอาการเขียวจากริมฝีปาก เล็บมือ เล็บเท้า ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน ABG
1.2 ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง มีการระบายอากาศที่ดี โดยการดูดเสมหะ จัดท่านอนศีรษะสูง กระตุ้นให้หายใจลึกๆ
1.3 ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ โดยให้ออกซิเจนตามความเหมาะสมและแผนการรักษา
การส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตอย่างเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
2.1 ดูแลให้สารน้ำและอิเล็กโตรไลท์ทดแทนตามแผนการรักษา
2.2 ดูแลให้ยา (Dopamine, Dobutamine, Epinephrine Norepinephrine)
2.3 ดูแลจัดท่านอนหงายราบ ยกปลายเท้าสูง 20-30 องศา
2.4 ประเมินสัญญาณชีพ รวมถึงค่า MAP ทุก 1 ชั่วโมง
2.5 ติดตามค่า CVP (ปกติ 8-12 cmH2O)
2.6 บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าออกจากร่างกาย และ ติดตามปริมาณปnสสาวะทุก 1-2 ชั่วโมง (keep urine output >= 0.5 ml/kg/hr.)
2.7 ติดตามการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว ลักษณะผิวหนังเย็นชื้น ซีด หรือเขียวคล้ำ
2.8 ดูแลให้ได้รับการช่วยเหลือโดยใช้อุปกรณ์พิเศษต่างๆ
การแก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะช็อก
3.1 ดูแลเตรียมให้ได้รับการตรวจเพื่อหาสาเหตุ เช่น การทำ gastric lavage การทำ EGD
3.2 เตรียมผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับการทำ PTCA, CABG
3.3 ดูแลให้ยาละลายลิ่มเลือดตามแผนการรักษาเพื่อแก้ไขภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย
3.4 ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
3.5 ดูแลให้ยา Chlorpheniramine 1 amp V เพื่อ แก้ไขภาวะแพ้
ส่งเสริมการปรับตัวของผู้ป่วยและครอบครัวต่อภาวะวิกฤตที่เกิดขึ้น
4.1 ให้ข้อมูล อธิบายเหตุผลก่อนทำกิจกรรมการพยาบาล
4.2 เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้ระบายความรู้สึก วิตกกังวล และซักถามข้อข้องใจเกี่ยวกับการเจ็บป่วย
4.3 ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล ให้เกียรติผู้ป่วย
4.4 ให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผนการพยาบาล
4.5 ให้กำลังใจและสนับสนุนทางด้านจิตใจ ดูแลเอาใจใส่สม่ำเสมอทั้งผู้ป่วยและครอบครัว