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Abdome hemorrágico - Coggle Diagram

- - - - Há 6h com piora
- - - - Na tuba uterina
        
        Maior parte dos casos
      - Na porção intestinal
    - - Sangramento vaginal
        
        Pode ter sintomas decorrentes da perda de sangue, como: sensação de desmaio e perda da consciência
        
        Coloração
        
        Marrom escasso
        
        Hemorragia
        
        Pode ser
        
        Intermitente
        
        Único
        
        Contínuo
        
        Precedido por amenorreia
      - Dor abdominal
        
        Pode ser persistente ou grave
        
        Na pelve, pode ser difusa ou localizada em um lado
        
        Pode ser contínua, intermitente, aguda, leve ou intensa
        
        Não há um padrão de dor patognomônico para gravidez ectópica
        
        A dor pode acontecer no abdome médio e superior quando há hemorragia intraperitoneal
      - Assintomática
      - Surge 6 a 8 semanas após o período menstrual
      - Desconfortos
        
        sensibilidade nos seios, micção frequente, náusea
    - - Dor em todo abdome
        
        Pode ter também dor escapular e ombro
        
        Essa dor piora com o hemoperitôneo
        
        Gera náuseas e vômitos
        
        Dor sincopal e lacinante
        
        Início abrupto de dor intensa
      - Exame físico
        
        Sinais de hipovolêmia
        
        Palidez cutâneomucosa
        
        Taquicardia
        
        Hipotensão arterial
        
        Choque hipovolêmico
        
        Reação peritoneal
        
        Dor a descompressão brusca
        
        Diminuição dos ruídos hidroaéreos
        
        Dor intensa e difusa a palpação abdominal
        
        Exame ginecológico
        
        Grito de Douglas
        
        Sinal de Proust
        
        Útero aumentado e amolecido
        
        Distensão abdominal
        
        Sensibilidade na parte inferior do abdome
    - - É importante que o diagnóstico seja feito de forma precoce para evitar hemorragias e complicações
      - Suspeitar em mulheres sem evidência de gravidez intrauterina na ultrassonografia transvaginal
        
        +
        
        Massa anexial visível, massa extraovariana não homogênea complexa, uma massa anexial extraovariana contendo um saco gestacional vazio ou sangramento intraperitoneal na USTV
        
        Deve ser caracterizado em hematossalpinge, anel tubário e embrião vivo
        
        BetaHcG elevado anormalmente
      - Confirmação do diagnóstico
        
        Saco gestacional extrauterino visível com um saco vitelino ou embrião na transvaginal
        
        hCG sérico positivo e nenhum produto da concepção na aspiração uterina
        
        Visualização cirúrgica com confirmação histológica após ressecção de tecido de gravidez ectópica
    - - Não elucidativo na maioria dos casos
      - Sangramento em dedo de luva
      - Sensibilidade anexial ipsilateral
      - Presença de massa anexial
    - - Cirúrgico
        
        Videolaparoscopia
        
        Via preferencial
        
        Menor tempo de internação
        
        Menor custo
        
        Rápida recuperação
        
        Laparotomia
        
        Casos de ruptura tubária e instabilidade hemodidâmica
        
        Salpingectomia
        
        Indicação
        
        Pacientes com prole constituída
        
        Lesão tubária irreparável
        
        Tentativas de salpingostornia com sangrarnento persistente
        
        Redetiva de gravidez ectópica na mesma tuba
        
        Títulos de beta hCG muito elevados
        
        Salpingostomia
        
        Indicação
        
        Quando se pretende preservar fertilidade
        
        Mantém a integridade da tuba e a capacidade reprodutiva
      - Conduta expectante
        
        Porque muitas evoluem espontaneamente para abortamento tubário e reabsorção, sem que haja sangramento importante ou ruptura da tuba
        
        Critérios
        
        Estabilidade hemodinamica
        
        Declínio dos títulos de beta-hCG no intervalo de 24 a 48h sem tratamento
        
        beta-hCG < 2.000 mUI/mL
        
        USTV com ausência de embrião vivo
        
        Massa tubária inferior a 5cm
        
        Desejo de engravidar futuramente
      - Tratamento medicamentoso
        
        Critérios
        
        Estabilidade hemodinâmica
        
        diâmetro da massa anexial ≤ 3,5 cm
        
        Ausência de dor abdominal
        
        Desejo de engravidar posteriormente
        
        Termo de consentimento assinado
        
        Contra-indicações
        
        Gravidez intrauterina
        
        Imunodeficiência
        
        Anemia
        
        Leucopenia
        
        Sensibilidade prévia ao metotrexato
        
        Vigência de doença pulmonar
        
        Disfunção hepática e renal importante
        
        Amamentação
        
        Imagem com bebê com bcf presentes
        
        BetahCG inicial > 5000mUI/mL
        
        declínio dos títulos de beta-hCG no intervalo de 24
        a 48 horas antes do tratamento
        
        Recusa de transfusão sanguínea
        
        Impossibilidade de dar continuidade ao acompanhamento
        
        Metotrexato
        
        50mg/m2; dose única IM
        
        Acompanha com dosagem de beta-hCG no 4º e 7º dia
        
        pacientes com
        redução dos títulos >15%
        
        Bom prognóstico
        
        1 more item...
        
        Pacientes com redução < 15%
        
        Segunda dose
        
        1 more item...
        
        1mg/kg nos dias 1,3,5 e 7
        
        Alternando com leucovorina na dose de 0,1mg/kg
        
        Acompanha com dosagem de beta-hCG no dia da aplicação e sempre que for realizada uma nova aplicação de metotrexato
        
        Se cair >15% não precisa nova dose
        
        Insucesso do tratamento se a queda for < 15%
        
        Não se deve administrar mais que 4 doses
        
        Deve ser precedido por exames
        
        Hemograma
        
        TGO e TGP
        
        Creatinina
        
        Tipagem sanguínea ABO-Rh
  - - - dor após relação sexual
      - massa pélvica
      - náusea e vômito
      - dor pélvica
      - tenesmo
      - dependendo da quantidade de sangue acumulado em um cisto, pode ser possível certo grau de hipovolemia ou até mesmo choque hemorrágico
    - - Cistos funcionais, como folicular e corpo lúteo, são os cistos ovarianos mais comuns e rompem-se com mais frequência
      - Devido à hemorragia pra cavidade folicular em sua formação, o cisto de corpo lúteo apresenta maior chance de rotura e hemorragia, comparativamente aos outros custos funcionais
    - - US transvaginal
        
        Unilateral
        
        Cística
        
        Cápsula intacta
        
        "Anel de Fogo”
        
        achado ao Doppler de um cisto de corpo lúteo
      - a maioria dos cistos são achados incidentais
      - beta-hCG
      - hemograma
      - dosagem da progesterona sérica
        
        indicativo gravidez ectópica rota
        
        uma paciente gestante, nas primeiras semanas, pode apresentar líquido na cavidade ao US associado a uma massa anexial complexa (corpo lúteo). A retirada do cisto pode resultar em abortamento provocado.
    - - sua resolução costuma ser espontânea, podendo ser realizado controle ecográfico programado
      - caso a paciente apresente sintomas leves
        
        prescrito sintomáticos, analgésicos e anti-inflamtórios, associado ao seguimento ultrassonográfico
      - laparoscopia
        
        em caso de dúvida diagnostca
        
        pacientes com instabilidade hemodinâmica
        
        pacientes com peritonite
  - - - A aneurisma da aorta abdominal (AAA) verdadeira é definida como uma dilatação segmentar de espessura total de um vaso sanguíneo, o qual é pelo menos 50% maior que o seu diâmetro aórtico normal.
      - Aneurismas pequenos <4,0 cm/ Aneurisma médios entre 4,0 e 5,5 cm/ Grandes aneurismas >5,5 cm/ Aneurismas muito grandes > ou igual a 6,0 cm
      - Definições para descrever AAA
        
        Aneurisma suprarrenal- envolver as origens de uma ou mais artérias viscerais, mas não se estende ao tórax
        
        Aneurisma pararrenal- As artérias renais surgem da aorta aneurismática, mas aorta no nível da artéria mesentérica superior não é aneurismática
        
        Aneurisma justarrenal- Se origina logo além das origens das artérias renais. Não há segmento de aorta não aneurismática distal às artérias renais, mas aorta no nível das artérias renais não é aneurismática.
        
        Aneurisma infrarrenal- O aneurisma se origina distal às artérias renais. Existe um segmento de aorta não aneurismática que se estende distalmente às origens das artérias renais;
    - - Idoso
      - Sexo masculino
      - Tabagismo
      - Raça caucasiana
      - Aterosclerose
      - Hipertensão
      - Histórico familiar de AAA
      - Outras aneurismas de grandes artérias
    - - Assintomático
        
        A maioria dos pacientes. Pode ser tornar aparente em resultados de triagem ou ser descoberto acidentalmente em um exame de rotina
      - Sintomático, mas não rompido
        
        Dor abdominal, nas costas ou nos flancos, podendo ou não estar associado a ruptura do AAA. Também pode apresentar isquemia de membro (aguda ou crônica), febre, mal-estar.
      - Sintomático e roto
        
        Dor intensa, hipotensão e massa abdominal pulsátil
    - - Exame físico
        
        Palpação abdominal- AAA grande
      - Exames laboratoriais
        
        Não são rotineiros em pacientes assintomáticos, mas podem ser realizados em pacientes com sintomas sistêmicos
        
        Contagem de leucócitos, hemoculturas, taxa de hemossedimentação
      - Exame de imagem
        
        AAA assintomático
        
        US abdominal é o exame de escolha
        
        TC é o exame de escolha para AAA sintomático
        
        A artografia por TC com contraste não é necessária, mas pode ser essencial para planejamento de reparo cirúrgico
      - TC de abdômen e RM podem ser utilizadas para diagnosticar e monitorar AAA assintomático
    - - Tratados de acordo com o seu tamanho e a presença ou ausência de sintomas
      - Assintomático- avaliados no ambulatório, dependendo do tamanho. Avaliando risco de paciente de ruptura, comparando com o risco esperado de morbidade e mortalidade perioperatória
      - AAA roto
        
        Paciente hemodinamicamente instável com sinais e sintomas clássicos de ruptura
        
        Deve ser levado para sala de cirurgia para controle da hemorragia, ressuscitação e reparo do aneurisma
        
        Pacientes hemodinamicamente estáveis
        
        As imagens abdominais devem ser feitas com urgência para confirmar a ruptura antes do reparo
      - Correção cirúrgica aberta ou endovascular
      - Paciente sintomático não roto
        
        Avaliar risco de ruptura iminente, na ausência de ruptura o paciente deve ser internados para observação e avaliação adicional.
  - - - Trauma devido a acidentes de trânsito (forma mais comum)
      - Quedas
      - Atividades relacionadas a esportes
      - Iatrogenia
    - - FAST
        
        Mais usados em pacientes instáveis hemodinamicamente
        
        FAST negativo não exclui injúria esplênica
        
        Achados
        
        Achado de uma borda hipoecoica ao redor do baço, que pode representar líquido subcapsular ou líquido perisplênico intraperitoneal ou líquido na bolsa de Morrison
      - TC
        
        Hemoperitônio
        
        Hipodensidade que pode indicar áreas de ruptura do parênquima, hematoma intraparênquimal ou hematoma subescapular
        
        Áreas hiperdensas dentro do parênquima esplênico que representam ruptura traumática ou pseudoaneurisma da vasculatura esplênica. O extravasamento ativo de contraste implica sangramento contínuo e a necessidade de intervenção urgente
    - - III
        
        Hematoma: Laceração subscapular > 10% de área de superfície ou em expansão; hematoma maior ou igual a 5 cm de diâmetro ou em expansão
        
        Laceração: > 3 cm de profundidade parenquimatosa ou envolvimento dos vasos trabeculares
      - IV
        
        Laceração: laceração envolvendo vasos segmentares ou hilares produzindo importante desvascularização (> 25% do baço)
      - II
        
        Laceração: laceração capsular 1-3 cm de profundidade parenquimatosa, que não envolve os vasos trabeculares
        
        Hematoma: Laceração subscapular 10-50% de área de superfície; intraparenquimatosa < 5 cm de diâmetro
      - V
        
        Laceração: lesão vascular hilar que desvasculariza o baço
        
        Hematoma: baço completamente destruído
      - I
        
        Hematoma: Laceração subscapular < 10% de área de superfície
        
        Laceração: laceração capsular < 1 cm de profundidade parenquimatosa
    - - Pacientes hemodinamicamente instáveis
        
        Se FAST positivo é necessário exploração abdominal de emergência para determinar a fonte de hemorragia intraperitoneal
        
        Laparotomia exploratória
        
        Esplenectomia
        
        Abordagem laparoscópica
      - Pacientes hemodinamicamente estáveis
        
        Com lesão esplênica grau I-III sem qualquer evidência de outras lesões intra-abdominais, extravasamento de contraste ativo ou hiperdensidade na TC podem ser inicialmente observados com segurança.
        
        No geral, pacientes que atendem aos critérios de observação, mas que requerem intervenção para tratar lesões extra-abdominais (por exemplo, estabilização de fratura de perna) também podem ser observados com segurança.
        
        Cirurgia é indicada para aqueles pacientes que não podem ser adequadamente observados, aqueles que provavelmente não toleram um episódio de hipotensão e naqueles em que houve falha do manejo cirúrgico.
        
        Embolização esplênica também pode ser usada
- - - - Hemograma completo, amilase, beta-HCG, sumário de urina, eletrólitos, função renal
    - - lipase, bilirrubina total e frações, TGO, TGP, FA, GGT, glicemia
- - - - distensão abdominal, abaulamento, cicatrizes, hérnias, equimoses.
    - - Ruídos hidroaéreos ausentes, aumentados
    - - distensão gasosa, ascite, peritonite localizada ou difusa
    - - localização da dor, massas, visceromegalias, massa pulsátil, Blumberg e sinal de Murphy positivos