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FIS52 SEMIOLOGÍA Y EXPLORACIÓN GENERAL DEL APARATO GENITOURINARIO
CONCEPTOS BÁSICOS
Fisiología renal
Funciones del riñón:
Regulación de la composición de líquidos extracelulares
Eliminación de productos finales del metabolismo y drogas
Regulación hidroelectrolítica
Regulación del equilibrio ácido-base
Función endocrina
Regulación de la tensión arterial (SRAA)
Hematopoyesis
Síntesis de vitamina D activa o calcitriol
Anatomía renal
Anatomía macroscópica
Bilateral y retroperitonal
Distinguimos córtex y médula
Papila renal --> cálices menores --> cálices mayores --> pelvis --> uréter
Anatomía microscópica
Córtex - glomérulos
Médula - arteria eferente y túbulos renales
Unidad básica del riñón: nefrona
Nefrona = corpúsculo (glomérulo + cápsula de Bowman) + TCP + Asa de Henle + TCD
PRESENTACION ASINTOMÁTICA DE LA ENFERMEDAD RENAL: EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
Analítica: creatinina sérica
Parámetro crucial para valorar la función renal: creatinina
Los valores de creatinina son
más altos en hombres que en mujeres
No refleja únicamente función renal, sino también masa muscular
Valores normales
Hombres: 0,6-1,2 mg/dl o 53-106mmol/l
Mujeres: 0,5-1,1 mg/dl o 44-97mmol/l
Evaluación de la insuficiencia renal: filtrado glomerular
Filtrado glomerular
El FG pasa a través de la membrana semipermeable del capilar glomerular
La mayor parte no se filtra y sigue el trayecto de la arteriola eferente
Se puede
regular mediante vasoconstricción o vasodilatación
La
arteria eferente
dará lugar a los
capilares medulares
Estos capilares oxigenan el sistema tubular y reincorporan lo reabsorbido por ellos
La función renal está adecuada al tamaño corporal
Hay una relación entre superficie corporal y función renal
Mayor superficie corporal = mayor metabolismo basal = mayor consumo de oxígeno
Consumo de oxígeno --> gasto cardíaco --> función respiratoria y renal
Gasto cardíaco
6000 ml/min
Flujo sanguíneo renal
1200 ml/min
Flujo plasmático renal efectivo (FPRE)
700 ml/min
Llegan a la arteria aferente y pasarán por el glomérulo
Filtrado glomerular
120 ml/min
Orina
1ml/min
Concepto de aclaramiento renal (clearance)
Aclaramiento de insulina
Sustancia de origen vegetal
Se filtrará por el glomérulo pero no se reabsorberá
Al medir su concentración averiguamos el FG
Para calcular el FG necesitamos:
Inyección de insulina mediante un serum
Esperar a que llegue a sangre
Medir la concentración de esta sangre, la concentración en orina y el flujo urinario
Las personas que tengan retención de orina producirán distorsión en la medida del flujo
Solo se puede calcular en el caso de que el paciente no tuviera residuo de orina en la vejiga
No es el método más utilizado porque es
lento y complicado de valorar
Métodos isotópicos
Más rápidos de valorar
Consiste en utilizar
compuestos marcados isotópicamente
En función del aclaramiento, calculamos la FG
Radioisótopos utilizados 51Cr-EDTA y 99Tc-DPTA
Inconveniente:
muy caro
Iohexol
Contraste yodado que se comporta como un isótopo
Hay una relación estudiada entre el FG y su aclaramiento
Se inyecta y se van extrayendo muestras de
sangre para ver su aclaramiento
Se utiliza para ensayos clínicos
Cantidad de sangre "limpiada" por unidad de tiempo de una sustancia determinada
Nos
permite aproximarnos a la medida del FG
La sustancia ideal para esta medida es la
insulina
Función renal y analítica
La concentración sérica de
creatinina
se usa como marcador orientativo de la función renal
La creatinina está influeniciada por la masa muscular y por el filtrado glomerular
La relación entre la creatinina y el filtraje glomerular no es lineal, es exponencial
No es buen marcador por esta razón
Si el paciente tiene creatinina un poco por encima del valor normal = ha perdido la mitad del FG
Insuficiencia renal oculta
: cuadro asintomático de valores de creatinina normales pero filtrado disminuido
A medida que se pierde filtrado, aumenta la secreción tubular de creatinina, disminuyendo sus valores
Esto provoca una
sobreestimación del filtrado glomerular renal
Cuanta más insuficiencia renal, mayor es el intento de compensación por parte de los túbulos para excretar creatinina
Modelo estadístico de las variables predictoras del FG
:
Edad (a más edad más perdida fisiológica de filtrado)
Peso
Sexo
Estimación del FG con fórmulas SCr (mg/dl)
Fórmula de Cockroft-Gault
Pretende
estimar el aclaramiento de la creatinina
En función de la
edad, peso, sexo y creatinina sérica
Ya no se usa
Fórmula MDRD (modification of diet renal disease study group)
Mismos parámetros anteriores + raza
Infravalora la FG en sujetos normales
Funciona muy bien para pacientes con FG 10-60 ml/min
Fórmula CDK-EPI
Se utiliza actualmente
Se basa en parámetros similares
Etnia, sexo, edad y concentración de creatinina sérica
Necesitan programas informáticos para calcularla, compleja
Relación FGR-Edad
La función glomerular disminuye con la edad
Se calcula que a partir de los
30-40 hay una pérdida de 1 ml/min
A los
70-80, una FG de 60 ml/min es normal
PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL: PACIENTE ASINTOMÁTICO
Hipertensión arterial
Medida de la presión arterial
Medida en la consulta
Manómetro de mercurio o automático
Tener en cuenta fenómeno de bata blanca
Automedida de la presión arterial AMPA
Manómetro semiautomático
Tomarse la tensión 3 veces seguidas
En determinados momentos del día
Para eliminar fenómeno de bata blanca
Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)
Manómetro programable cada 30min o 1h
Durante 24h
Más alta durante el día
Al dormir baja 10% mínimo de la media de todo el día
También se valora el ritmo circadiano
Si está alterado, nuestra tensión no baja de noche
Esto aumenta el riesgo CV
Patrones:
Dipper
: mediana nocturna desciende 10%
Patrón normal
Non dipper
: mediana nocturna no desciende 10%
Pacientes con HTA y enfermedades renales
Riser o reverse dipper
: nocturan superior a diurna
Entre el 20 y 30% de pacientes renales
Indicaciones:
Confirmación del Dx de HTA en caso dudoso
Confirmación de HTA clínica asilada (bata blanca)
Confirmación HTA enmascarada (bata blanca inversa)
Valoración del inicio de TTO farmacológico
Confirmación de una hipertensión arterial resistente
Confirmación y valoración de crisis hipertensivas
Enfermos con síntomas hipotensos o angina nocturna
Ensayos clínicos
Clasificación de la clínica de la HTA
HTA sistólica aislada
HTA de bata blanca
HTA enmascarada: hipertensión fuera de consulta
HTA resistente: 3 fármacos a dosis llenas, 1 diurético
HTA maligna: fondo de ojo III/IV
Urgencia hipertensiva: asintomáticos
Emergencia hipertensiva: afectación de un órgano diana
Etiología de la hipertensión arterial
Sospecha de HTA secundaria
Características HTA secundaria:
Instauración rápida
Sedimento activo
: posible glomerulonefritis
Hipopotasemia
: consecuencia de hiperaldosteronismo
Nódulo suprarrenal
Insuficiencia renal
: retención de agua y sal, SRAA
Fármacos (AINEs y regaliz)
95% esenciales y 5% secundarias
Explorar con anamnesis, exploración física, analítica, sedimento y eco renal
Factores de riesgo cardiovascular
Factores de riesgo CV: HTA, dislipemia, diabetes, tabaco y sedentarismo
La única manera de disminuir el riesgo es tratando los factores modificables (menos edad y sexo)
HTA > 130/90
Tensión alta = riesgo de enfermedad CV
Alteraciones del sedimento y proteinuria
Alteraciones en el sedimento
Estudio microscópico de la orina
Centrifugación de 10 ml de orina, 3000 rpm, 5 minutos
Eritrocitos
La forma es un concepto importante para la orientación diagnóstica
Isomórficos - problema de la vía urinaria
Dismórficos - patología glomerular
Elementos patológicos en la orina, microscopia:
Microhematuria
: hematíes de morfología normal o dismórficos
Isomórficos
: enfermedad de la vía urinaria
Dismórficos
: alteración glomerular
Leucocituria
: presencia de leucocitos
Infección urinaria
Cilindros
: producidos por sangre en el TCD y TColector
Procesos patológicos
Cristales
: sustancias de baja solubilidad, dan cólico nefrítico y obstrucción
Cistina, oxalato cálcico, ácido úrico, estruvito
Proteinuria
Síndrome glomerular
Microalbuminuria
Tira reactiva
: prueba de gran simplicidad
Informa de
proteinuria, sangre en orina...
Informa de
alteración del sedimento
Determinación de proteinuria en orina (screening)
Proteinuria
Proteinuria 24
Normoalbuminuria <30 mg/24h
Microalbuminuria 30-299 mg/24h
Macroalbuminuria >300 mg/24h
Proteinuria >150 mg/24h
Proteinuria nefrótica > 3,5 g/24h
Proteinuria muestra puntual
Microalbuminuria: albúmina/creatinina 30-300mg/g
Proteinuria/creatinina >300 mg/g
Diagnóstico de la enfermedad renal en el paciente con alteraciones del sedimento
En pacientes con alteraciones del sedimento hacer:
Anamnesis y exploración física
Analítica
Ecografía y otras pruebas de imagen
Biopsia renal
Mediante
tira reactiva o laboratorio
Cuando medimos la proteinuria,
también podemos determinar la albuminuria sola
Determinación en muestra puntual de orina o orinas de 24h (ya en desuso)
Se mide la
concentración de albúmina respecto a la concentración de creatinina
La pérdida/filtración de proteínas o albúmina se relaciona con la concentración de la orina y con la cantidad de creatinina en sangre
Alteraciones morfológicas renales (ECO)
Alteraciones:
Quiste renal
Multiquistosis
Poliquistosis de adulto
Litiasis
Adelgazamiento de la cortical
Cicatriz por pielonefritis
Asimetría renal
Obstrucción y dilatación de las vías urinarias
Tumoración renal
Malformaciones renales
Una de las formas es la
disminución de FG sin sintomatología
Completaremos la sospecha con una ECO, sedimento de orina o con la tensión arterial