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Artrites por deposição de cristais - Coggle Diagram
Artrites por deposição de cristais
Gota
Desencadeada por cristalização de uramato Monossódico nas articulações e tecidos próximos
devido elevação crônico do ácido úrico no plasma
Fatores de risco
Hiperuricemia (> 6mg/dl)
Homens
Idade avançada
Genética
Dieta
muito :tropical_drink:
Alimentos ricos em purina (carne vermelha, frutos do mar)
Bebidas açucaradas
Medicamentos
Tiazídicos e diuréticos de alça
AAS em dose baixa (60 a 300mg/dia)
Ácido nicotínico
Betabloqueadores
Inibidores da ECA
BRA (exceto losartana)
Pirazinamida e etambutol (tto de tuberculose)
como se dá a formação dos cristais de uramato monossódico?
O plasma supersatura quando as concentrações de ácido úrico estão maiores que 6,8 mg/dl
Ocorre a nucleação (precipitação de microcristais de uramato, se agragando e formando um núcleo)
A cristalização pode ser homogênea ou heterogênea
O que os cristais fazem?
Desencadeiam uma resposta inflamatória a partir da interação com os macrófagos
Ocorre recrutamento de neutrófilos
Se dá por algumas formas
Via de opsonização em que o IgG e o complemento causam a inflamação
Será liberado então NO, EROS, IL-1, 6 e 8, TNF-alfa, leucotrieno B4, prostaglandinas, promovendo dilatação dos vasos, eritema, dor local, migração de neutrófilos e monócitos para articulação, além de mal estar, febre e leucocitose
Ocorre também a ativação do inflamassoma que produz IL1 alfa e beta e IL-8
Ligação direta à membrana dos fagócitos
Como a gota se resolve?
Os próprios neutrófilos ativados inibem a ligação do IgG aos cristais de UMS, fazendo um feedback negativo
Os cristais de uramato irão ser revestidos por macromoléculas, reduzindo a atividade dos macrófagos
Ação da TGF-beta, IL-10, antagonista do receptor da IL-1, receptores solúveis 1 e 2 do TNF-alfa, supressor da sinalização de citocina 3
Ocorre também a NETose que aprisiona e cliva as citocinas inflamatórias
Quadro clínico
Fases
Gota intermitente aguda
Monoartrite na primeira articulação metatarsofalangiana (podagra)
Pode ocorrer bursistes e tendinites ao redor dos tendões do tornozelo e nas bursas em torno do joelho
início agudo de dor intensa, com dificuldade de caminhar e realizar atividades da vida diária, não suportando nem mesmo contato do vestuário ou lençol com a articulação acometida.
O pico da dor ocorre nas primeiras 24 h, sobretudo entre 4 e 12 h após o início da crise.
Exame físico: eritema, calor, edema, descamação da pele (fase de resolução) perda da mobilidade, dor intensa ao toque e movimetação da articulação. Pode haver mal estar geral, calafrios e febre
Resolve-se em 7 a 10 dias
Gota crônica
quando o período entre as recaídas não é mais livre de dor
Há dor menos intensa na articulação acometida, intercalado com ataques agudos. Há também sinovite crônica poliarticular, com deformidade, incapacidade funcional importante e piora significativa da qualidade de vida e de trabalho
Investigação
Laboratório
Hiperuricemia
Durante a crise aguda
Leucocitose com aumento de polimorfonucleares
Aumento do VHS e PCR acima de 100mg/dl
Uricosúria de 24 hrs (Considera-se aumento da excreção renal de ácido úrico um valor ≥ 1.000 mg/dia na urina de 24 h, em dieta livre)
Cálculo do clearence do ácido úrico (clareamento de ácido úrico < 6 mℓ/min/1,73 m2, característico dos pacientes com hipoexcreção renal)
Investigar causas secundárias
Cálcio
Fósfoto
FA
PTH
TSH
Transaminases hepáticas
Hemograma
Líquido sinovial
Amarelo palha
Turvo
Viscosidade diminuída
Leucócitos de 2000 a 75000 com predomínio de polimorfonucleares
Glicose normal
Pesquisa de cristais de uramato nas primeiras 6 horas
birrefringência negativa forte, são amarelados, quando paralelos ao eixo do compensador, ou azuis, quando perpendiculares, e assemelham-se à agulha, com 5 mcm a 35 mcm de comprimento
Suspeita de artrite séptica
Imagem
RX
Fase inicial
Normal ou alterações inespecíficas e assimétricas (aumento de partes moles e derrame articular)
Recorrência de crises
Erosões ósseas em saca bocado com bordas em gancho, com margens elevadas
Ultrassom
Para detecção de derrame articular e sinovite, com diferenciação de sinovite ativa ou inativa; o estudo da cartilagem, do contorno ósseo e de osteófitos; a avaliação dos tendões; e a realização de procedimentos guiados por ultrassonografia.
Tratamento
Não farmacológico
Dieta
Perda de peso
Evitar ingestão de vísceras, refrigerantes e alimentos adoçados
Evitar excesso de bebida alcóolica
Limitar consumo de proteína animal
Interromper tabagismo
Evitar uso de diuréticos tiazídicos e de alça, preferir uso de losartana e anlodipina, fenofibrato e estatinas
Crise aguda
O tratamento farmacológico deve durar 1 a 2 semanas, interrompendo após 1 a 2 dias da resolução dos sinttomas
AINE em dose plena com ou sem colchicina em dose baixa (0,5 a 1mg/dia) - 1° opção
Em caso de contraindicação de AINE pode-se usar a colchicina 1,2mg, seguido por mais 0,6 mg 1 hr depois, isoladamente, se empregada nas 12 primeiras horas. Após 12 horas iniciar colchicina para profilaxia de crises em 0,5 a 1mg/dia
Em hepatopatas, pacientes hemodialíticos ou TFG menor que 10ml/min usar corticoesteroides: Prednisona em uma dose inicial de pelo menos 0,5 mg/kg/dia durante 5 a 10 dias, com suspensão posterior ou, alternativamente, 2 a 5 dias de doses plenas (pelo menos 0,5 mg/kg/dia), seguidos de uma redução gradual nos 7 a 10 dias seguintes, com suspensão posterior
Em formas monoarticulares a artrocentese seguida de infiltração de metilprednisolona 40 a 80mg pode ser feita
Em pacientes refratários ao AINE, colchicina ou corticoesteroide pode-se usar os inibidores de IL-1
Profilaxia das crises recorrentes
Deve durar pelo menos 6 meses ou 3 meses após o alcance da uricemia-alvo em pacientes sem tofo ou 6 meses após a obtenção da uricemia-alvo em pacientes com tofo resolvido.
1° opção: Colchicina 0,5 mg 1 ou 2 x/dia
2° opção: Aine em dose baixa: 25 mg de naproxeno OU de indometacina OU 100mg de celecoxibe
últumo caso: inibidor da IL-1
Tratamento da hiperuricemia
Inibidores da xantina oxidade
Alopurinol, dose de acordo com TFG
Febuxostato 80 a 120mg/dia
Uricosúricos
Benzbromarona 25 a 50mg/dia
Artrite séptica bacteriana
Clínica
Início súbito de dor
Aumento da temperatura local
Edema da articulação
Derrame articular evidente
Hipersensibilidade moderada a grave durante a palpação
Limitação do movimento
Laboratório
Leucocitose
VHS e PCR aumentados
Deve-se solicitar hemocultura e se necessário cultura de espécimes extra-articulares
Líquido sinovial
Purulento e turvo
Na artrite séptica não gonoccócica: mais de 50.000 leucócitos com prevalência de polimorfonucleares
Gram + (não gonocóccica) ou -
Cultura +
Microbiologia
S. aureaus é o mais comum da monoartrite séptica
Estreptococos
Bastonetes gram -
Anaeróbios
Imagem
RX simples: pouca utilidade, mas realizada de rotina para excluir osteomielite adjacente. Demonstra apenas edema dos tecidos moles.
nfecções por E. coli ou anaeróbios pode mostrar gás dentro da articulação ainda não puncionada
TC: importante para quadris e ombros
Ressonância: Edema ou abcessos nos tecidos moles adjacentes
Tratamento
Na suspeita deve-se iniciar terapia antibiótica que deve durar de 2 a 4 semanas com ATB bia parenteral, podendo ser modificado para via oral se evolução favorável depois de 2 semanas no parenteral
Não sabe-se qual o Gram: vancomicina para pacientes imunocompetentes ou associar ceftriaxona/cefotaxima/ceftazidima em imunodeprimidos
artrite séptica por coco Gram-positivo: Bancomicina 15 a 20mg/kg/dose EV a cada 8 a 12 horas
S. aureus meticilina-sensível: cefazolina 2 g, endovenosa, a cada 8 horas ou oxacilina 2 g, endovenosa, a cada 4 horas.
S. aureus meticilina-resistente (MRSA): vancomicina ou linezolida 600mg VO ou clindamicina 600mg VO ou EV a cada 8 horas
bacilo Gram-negativo: Ceftriaxona 2g EV a cada 24 horas ou Ceftazidima 1 a 2g EV a cada 8 horas
Artrocentese deve ser feita, podendo ser feita até mesmo diariamente. Se necessário realizar drenagem cirúrgica (artroscopia)