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CASO CC, REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Clínica…
CASO CC
ABDÔMEN AGUDO OBSTRUTIVO
Desenvolvimento do caso clínico
Identificação
sexo masculino
43 anos
Queixa principal
Dor abdominal intermitente em forma de cólica
início há 16 horas
vômitos biliosos
HDA
Estopim: 3 horas após o almoço no dia anterior
Melhora parcial após êmese, com retorno dos sintomas 2h depois
Sentiu vontade de evacuar logo após o início da dor, sem eliminação de flato e fezes desde então
Nega episódios prévios e problemas clínicos no momento.
HPP
submetido a laparotomia exploratória por conta de traumatismo abdominal há 3 anos
Exame físico
Temperatura 38°C
FC: 105 bpm
PA: 140/80 mmHg
FR: 24irpm
Abdominal
Abdômen distendido, sensível, com presença de marca bem-cicatrizada na linha média, e sem massas nem peritonite.
Sons hipoativos, com surtos ocasionais de alta tonalidade
Não apresenta hérnias
Exame retal sem alterações, sem massas e não havia fezes na ampola retal
Exames laboratoriais
Eletrólitos dentro da normalidade
Leucócitos 16.000/mm2
Neutrófilos 85%
Bastonetes 4%
Linfócitos 10%
Monócitos 1%
Hemoglobina 18g/dL
Hematócrito 48%
Amilase sérica 135UI/L
Exames de imagem
Raio-X abdominal evidencia sinal de empilhamento de moedas
Etiologias
Volvo
torção do cólon sigmoide em torno do seu próprio eixo
Neoplasia
Intussuscepção
Hérnia Encarcerada
exteriorização e permanência de alças intestinais
Bridas ou aderências pós-operatórias
Corpo estranho
Íleo biliar
Estenoses benignas
Anamnese e exame físico
dores abdominais difusas tipo cólica
Os vômitos são inicialmente com conteúdo ̇do gástrico, seguido de bile, chegando até a característica fecalóide.
grande distensão abdominal, timpanismo à percussão, e dor difusa à palpação.
ruídos hidroaéreos são inicialmente aumentados com timbre metálico, podendo estar ausentes em quadros avançados
náuseas e vômitos
parada de eliminação de flatos e fezes
distensão abdominal progressiva
Diagnóstico
Dor é em cólica, geralmenteperiumbilical. Associadamente surgem náuseas, vômitos, distensão abdominal, parada da eliminação deflatos e fezes. Acontece na oclusão mecânica porbridas,hérnias, neoplasias e invaginação
Informações obtidas pela história clínica, exame físico, exames laboratoriais e de imagem
hematológico completo, exame qualitativo de urina (urina rotina), amilase e teste de gravidez (mulheres em idade fértil)
alterações relacionadas às condições hidroeletrolítica e infecciosa
radiografia abdominal em decúbito dorsal e ortostático.
A radiologia simples do abdômen apresenta edema de alças intestinal e presença de níveis hidroaéreos nas grafias em posição ortostática, confirmando a obstrução de intestino delgado.
Caso a radiografia não confirme, segue essa ordem de exames de imagem: ultrassonografia de abdômen, tomografia computadorizada (TC).
Tratamento
reposição hídrica vigorosa e restabelecimento hidroeletrolítico, jejum e descompressão do trânsito intestinal por sonda gástrica, durante 24 a 48 horas. Espera-se a resolução espontânea do quadro. Nos pacientes sem resolução ou melhora progressiva, deve-se avaliar a necessidade de tratamento cirúrgico para lise de aderências.
obstrução intestinal causada por hérnias, volvo de sigmoide, isquemia intestinal, intussuscepção e neoplasias devem ser tratadas, o mais precocemente possível, por meio de cirurgia.
Diferença entre obstrução de delgado x cólon
obstrução intestinal alta
dor abdominal central (em cólica)
vômitos precoces (biliosos)
obstipação tardia
obstrução intestinal baixa
dor abdominal em abdomen inferior ou flancos (em cólica)
vômitos tardios fecaloides
obstipação absoluta e distensão predominantes
ABDÔMEN AGUDO VASCULAR
Etiologia
Embolia arterial
Oclusiva, origem cardíaca, aórtica, tumoral ou por cristais de colesterol, acomete artéria mesentérica superior e provoca isquemia de jejuno distal
Trombose Arterial
Oclusiva, secundária geralmente à aterosclerose prévia, acomete artéria mesentérica superior e provoca celíaco
Trombose Venosa Mesentérica
Causa de sofrimento visceral, inespecífica, provoca náusea, vômito,diarreia cólicas sem localização definida, acomete delgado poupa cólon
Isquemia não oclusiva
Insuficiência cardíaca grave, Paciente crítico, Alta dose de drogas vasoativas
Caso Clínico
Identificação: Homem, 43 anos
Relata que os sintomas começaram aproximadamente três horas após o almoço do dia anterior, melhoram depois que vomitou, mas retornaram cerca de duas horas depois. Ele sentiu vontade de evacuar logo após o inicio da dor, mas não houve eliminação de flato nem de fezes desde então. O paciente nega quaisquer episódios semelhantes prévios e não tem problemas clínicos no momento. Foi submetido a uma laparotomia exploradora em razão de traumatismo abdominal há três anos.
Sinais Vitais: Tax: 38 °c, FC: 105 bpm, PA: 140 X 80 mmHg. Fr: 24irpm; Abdome: distendido, presença de marca cirúrgica bem-cicatrizada na linha média. O abdome está sensível, mas não tem massas nem peritonite. Os sons intestinais são hipoativos, com surtos ocasionais de alta tonalidade. Não foram identificadas hérnias.
Exames laboratoriais
Leucocitose com desvio à esquerda;
Amilase elevada (até 50% dos pacientes);
Acidose metabólica com lactato aumentado.
Exames de imagem
Angiotomografia de abdome total: é o método de imagem recomendado para o diagnóstico de isquemia mesentérica. Pode revelar o ponto de obstrução vascular;
Arteriografia mesentérica: Tornou-se um componente de terapia inicial. A arteriografia com cateterização dos vasos mesentéricos atualmente é usado após o plano de revascularização ser escolhido.
Manejo clínico
Avaliação cirúrgica de emergência. Na isquemia mesentérica, “tempo é alça”. A demora em iniciar a abordagem pode piorar a isquemia e, consequentemente, o prognóstico.
Medidas iniciais
Suporte hemodinâmico;
Ressuscitação volêmica;
Coleta de exames laboratoriais;
Antibioticoterapia (ceftriaxone e metronidazol).
Anticoagulação plena
A anticoagulação reduz a progressão da isquemia e deve ser feita em todos os pacientes;
Preferência por heparina não fracionada.
ABDÔMEN AGUDO HEMORRÁGICO
Etiologias
Ruptura de aneurismas das artérias viscerais (artéria esplênica é a mais comum)
Sangramento por causas ginecológicas e obstétricas, como gravidez ectópica rota, cisto de ovário hemorrágico e endometriose
Ruptura de tumores, como o adenoma hepático roto
Aneurisma de aorta abdominal roto
Sangramento de foco indeterminado
Fatores de risco
Uso de AINES, anticoagulantes orais, heparina
Pacientes com INR > 4,5
Mulheres em idade fértil
Pacientes portadores de coagulopatias
Sinais e Sintomas
Dor abdominal de inicio súbito, difusa, com variação de leve a alta intensidade
É comum sinais de choque hipovolêmico
Pode apresentar irritação peritoneal
Visceromegalias
Sopro na face anterior ou dorso do abdome
Equimose na cicatriz umbilical (Sinal de Cullen- sangramento intraperitoneal) e nos flancos (Sinal de Gray Turner- sangramento retroperitoneal)
Sinal de Lafond (dor referida no ombro) e Sinal de Kehr (dor referida na região infra-escapular) por irritação do nervo frênico.
Diagnóstico
Laboratorial
Atividade da protrombina
Tromboplastina parcial ativada
Plaquetograma
Fator VIII e fibrinogênio
Teste de gravidez, se suspeita de gravidez ectópica
Hemograma (hemoglobina e hematócrito geralmente reduzidos)
Leucocitose variável (hemoperitônio)
Imagem
TC
Mostra o foco do sangramento
Laparoscopia
Diagnóstica e terapêutica
US abdominal
capaz de avaliar presença de líquido livre na cavidade.
Seguimento caso clínico
Identificação
Sexo feminino
26 anos
Queixa principal
Dor abdominal com início há 6 horas
HDA
Dor entorpecente e localizada perto do umbigo irradiando para região abdominal inferior direito
Dor de grau 8 e do tipo cólica
Pequenos sangramentos virginais sem coágulos ou tecido
Nauseas
HPP
Ciclo menstrual irregular, infecção varginal há 1 ano sem tratamento
Exame físico
PÁ: 120x76 mmHg
FC: 105 BPM
Afebril
Abdômen
Sensibilidade a palpacao, mais forte na região do quadrante inferior direito
Defesa muscular voluntária mínima, sem dor a descompressão
Pélvico
Útero levemente aumentado é indolor a movimentação
Não há massas e nem sensibilidade na região dos anexos
Exame laboratorial
Hemograma, Leucócitos discretamente aumentados com desvio desvio a esquerda
BetaHCG = 4658 mUI/ml
Exame de imagem
USGTV: útero vazio sem massas nos anexos e nem presença de líquido
GRUPO: Milena Barbosa, Amannda Neiva, Armando Gabriel, João Laurentino, Daniel Henrique, João Henrique, Vinicius Melo, George Siqueira, Taicy Fideles, Marco Camardella, Felipe William
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Clínica cirúrgica. Vários autores. Hospital das clínicas FMUSP. Barueri, SP: Manole,
2008.
Kendall, J. & Moreira, M. (2020). Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department. In R Hockberger (Ed.). Uptodate.