Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลทารกที่มีความเสี่ยงสูง - Coggle Diagram

- - - - ทารกแรกเกิดครบกำหนด (term or mature infant) 37 สัปดาห์ ถึง 41 สัปดาห์เต็ม
      - ทารกคลอดก่อนกำหนด (preterm infant) 37 สัปดาห์เต็มหรือต่ำกว่านี้
      - ทารกแรกเกิดเกินกำหนด (term or mature infant) 41 สัปดาห์
  - - - ทารกมีน้ำหนักต่ำกว่า 1,000 กรัม
      - ทารกมีน้ำหนักต่ำกว่า 1,500 กรัม
- - - - มารดามีเลือดออกทางช่องคลอดก่อนกำหนด
      - ทารกมีภาวะ hypothermia, Perinatal asphyxia
      - มารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
      - ครรภ์ก่อนบุตรมีภาวะ RDS
    - - เกิดภายใน 4-6 ชั่วโมงหลังคลอด รุนแรงมากขึ้นภายใน 24-36 ชั่วโมง
      - เมตาบอลิซึม
        
        Hypoglycemia ภาวะ acidosis
      - ระบบประสาท
        
        ซึม กระสับกระส่าย reflex ลดลงกระหม่อมโปร่งตึง
      - 3.ระบบทางเดินอาหาร
        
        ดูดนมไม่ดี อาเจียน ท้องอืด
      - 2.ระบบทรวงอก
        
        หน้าอกปุ่ ม (retraction) บริเวณ Intercostal, Subcostal และ Substernal retraction จากการหดตัวอย่างแรงของกล้ามเนื้อที่ช่วยหายใจ
      - ระบบไหลเวียนโลหิตและระบบทางเดินหายใจ
        
        หายใจเร็ว (tachypnea) มากกว่า 60 คร้ัง / นาทีหรือหายใจลำบาก (dyspnea)
        
        หายใจหน้าอกและหน้าท้องไม่สัมพันธ์กัน
        
        เสียงหายใจผิดปกติมีการกลั้นหายใจขณะหายใจออก (expiratory grunting)
        
        ซีด
        
        BP ต่ำ
      - ระบบผิวหนัง
        
        ตัวลาย ผิวหนังเย็น ตัวเหลือง มีจุดเลือดออก
    - - ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน โดยการปรับลดความเข้มข้นและอัตราไหลของออกซิเจน
      - ให้สารลดแรงตึงผิวเพื่อทำให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ้น ลดความรุนแรงของภาวะหายใจลำบาก
      - ให้ออกซิเจนตามความต้องการของทารก เช่น การใช้เครื่องช่วยหายใจ
    - - • เกิดจากการขาดสารลดแรงตึงผิวที่ผิวของถุงลม
      - • โครงสร้างของปอดมีพัฒนาการไม่เต็มที่
      - • ซึ่งสาร surfactant ทำหน้าที่ให้ถุงลมคงรูปไม่แฟบขณะหายใจออก
      - สร้างจาก aveolar call type II ที่ผนังถุงลมเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 22-24wks
      - และสร้างมากขึ้นจนเพียงพอหลัง 35 wks
    - - มารดาที่มีความเสี่ยงจะคลอดก่อนกำหนดแต่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตกโดยเฉพาะอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ ควรได้ antenatal corticosteroids อย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนคลอด
        
        Betamethazone 12 mg ทางกล้ามเนื้อทุก24 ชั่วโมงจนครบ 2 ครั้ง
        
        Dexamethazone 6 mg ทางกล้ามเนื้อทุก12 ชั่วโมงจนครบ 4 ครั้ง
      - การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะแรกเกิด ซึ่งจะทำให้เลือดเป็นกรดขัดขวางการทำงานของการสร้างสารลดแรงตึงผิว
  - - - prematurity
      - infection
      - metabolic disorder
      - Impaired oxygenation
      - CNS problem
      - drug
      - Gastroesophageal reflux
  - - - ในรายที่มีเลือดออกปริมาณมากและเร็ว
        
        ทารกจะมีอาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว หมดสติ ชักเกร็ง หยุดหายใจ ซีด และกระหม่อมหน้าโป่งตึง
      - เลือดออกไม่มาก
        
        ทารกอาจไม่มีอาการหรือเพียงแต่ซีดลงเท่านั้น บางรายอาจมีอาการซึม กล้ามเนื้ออ่อนแรงเป็นพักๆ
    - - การตรวจ ultrasound
    - - ช่วงก่อนคลอด
        
        การคลอดทางช่องคลอด ภาวะทารกขาดออกซิเจนขณะอยู่ในครรภ์ ภาวะตกเลือดก่อนคลอด
      - ช่วงหลังคลอด
        
        RDS, prolonged neonatal resuscitation, acidosis, pneumothorax, NEC และภาวะชัก
    - - grade 1 : มีเลือดออกที่ germinal matrix
      - grade 2: มีเลือดออกในโพรงสมอง และขนาดของโพรงสมองปกติ
      - grade 3: มีเลือดออกในโพรงสมอง และขนาดของโพรงสมองใหญ่ขึ้น
      - grade4: มีเลือดออกในโพรง สมองร่วมกับเลือดออกในเนื้อสมอง
  - - - ตรวจครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4 -6 สัปดาห์ หรือเมื่อทารกอายุครรภ์รวมหลังเกิด 32สัปดาห์
      - ถ้าไม่พบการดำเนินของโรค ตรวจซ้ำ ทุก4 สัปดาห์
      - ถ้าพบว่า มีการดำเนินของโรคอยู่ตรวจซ้ำทุกอาทิตย์
      - ถ้าพบ ROP ควรนัดมาตรวจซ้ำ ทุก ๆ 1 – 2 สัปดาห์
    - - ดูแลให้ทารกรับออกซิเจนเท่าที่จำเป็น
      - ในทารกที่ได้รับออกซิเจน ติดตาม O2 saturation ดูแลให้ทารกมีระดับ O2 saturation อยู่ระหว่าง 88-92 %
      - ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา
      - ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจ screening ROP
      - ดูแลให้ทารกมีภาวะ ROP รุนแรงและอยู่ในเกณฑ์บ่งชี้ให้ได้รับการรักษาโดย ใช้แสงเลเซอร์
  - - - หายใจเร็วกว่า ปกติ
      - หน้าอกบุ๋ม (intercostal retraction)
      - O2 ในเลือดต่ำ กว่าปกติ
      - CO2 ในเลือดคั่ง
      - ความดันในปอดสูง(pulmonary hypertension) ในรายที่รุนแรง
    - - ประวัติ
      - อาการและอาการแสดง
      - ภาพถ่ายรังสีปอด (มี 4 ระยะ)
        
        ระยะที่ 1 : ปอดขยายตัวไม่เต็มที่ มีจุดฝ้าขาวเล็กๆทั่วปอด (ground glass appearance)
        
        ระยะที่ 2 : มีฝ้าขาวทั่วปอด
        
        ระยะที่ 3 : ระยะเรื้อรัง เห็นก้อนในเนื้อปอด จากมี hyperaeration สลับกับ fibrosis
        
        ระยะที่ 4 : ระยะเรื้อรัง มีatelectasis และ hyperaeration กระจายในปอด จะมีความดันในเลือดสูง
    - - การคลอดก่อนกำหนด
      - การให้ o2 ความเข้มข้นสูงเป็นเวลานาน
      - การใช้ความดันของเครื่องช่วยหายใจสูงเป็นเวลานาน
      - ให้สารต้านอนุมูลอิสระ
    - - ตามสาเหตุ
      - ตามอาการ เช่น การให้ o2, ให้ยาขยายหลอดลม,รักษาภาวะแทรกซ้อน,ฟื้นฟูสมรรถภาพปอด
  - - - ปัจจัยทางด้านมารดา
      - ปัจจัยเกี่ยวกับทารก
      - ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการคลอด
    - - No asphyxia คะแนนแอพการ์ 8 –10
      - Mild asphyxia คะแนนแอพการ์ 5 – 7
      - Moderate asphyxia คะแนนแอพการ์ 3 – 4
      - Severe asphyxia คะแนนแอพการ์0-2
    - - เลือดขาดออกซิเจน(hypoxemia)
      - -คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง (hypercapnia)
      - เลือดเป็นกรด เนื่องจากการระบายอากาศที่ปอด (ventilation)
      - การกำซาบของปอด (pulmonary perfusion) ไม่เพียงพอ
    - - ระบบหายใจ
        
        ศูนย์หายใจถูกกดทำให้หายใจช้า หรือหยุดหายใจ
      - ระบบประสาทกลาง
        
        มีการเปลี่ยนแปลงระดับการรู้สติ หายใจไม่สม่ำเสมอ หยุดหายใจ รีเฟล็กซ์ลดลงกำลังกล้ามเนื้อลดลงหรืออาจชักได้
      - ระบบหัวใจและหลอดเลือด
        
        ศูนย์ควบคุมการทำงานของหัวใจถูกกดเป็นผลให้หัวใจเต้นช้าลง
        
        ขาดออกซิเจนมากของหัวใจ ทำให้เกิดภาวะหัวใจวาย
      - ระบบการขับถ่าย
        
        ไตจะไวต่อภาวะขาดออกซิเจน ทำให้เนื้อไตเกิดเนื้อตายเฉียบพลัน ปัสสาวะลดลง หรือไม่ปัสสาวะใน 48 ชั่วโมงหลังคลอด
      - ระบบทางเดินอาหาร
        
        เลือดไปเลี้ยงระบบทางเดินอาหารลดลง ทำให้เกิดภาวะลำไส้เน่า
        
        ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ บิลิรูบินในเลือดสูง
    - - การสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดและต่อเนื่อง
      - ให้ความอบอุ่นและควบคุมทารกให้อุณหภูมิปกติ
      - ให้ออกซิเจนที่เหมาะสม
      - งดอาหารทางปากชั่วคราว ให้สารน้ำและอาหารทางหลอดเลือด
      - ให้เลือด ถ้าความเข้มข้นของเลือดต่ำหรือเสียเลือด
      - หลังจาก 12 ชั่วโมง ให้ระวังอาการชัก
      - พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ
      - ระมัดระวังภาวะแทรกซอ้นต่างๆ
- - - - การคลอดก่อนกำหนด
      - การเริ่มรับนมและ เพิ่มปริมาณนมเร็ว
      - การใช้ยาของมารดาขณะตั้งครรภ์
      - ภาวะขาดออกซิเจน
    - - จากปัจจัยใดปัจจัยหนึ่งจนทำให้ลำไส้เกิดการอักเสบ
      - ทำลายเยื่อบุผิวลำไส้รวมถึงเชื้อแบคทีเรียลุกลามเข้าไปสู่ผนังลำไส้
      - ทำให้เนื้อเยื่อในลำไส้ตาย
      - ทารกมีอาการเจ็บป่วยข้ึนมา เช่น ท้องอืด พบเลือดในอุจจาระ(occult blood)
    - - เซื่องซึม (lethargy) ดูดนมไม่ดี ตัวเหลือง ร้องกวน อุณหภูมิกายต่ำ หยุดหายใจ หัวใจเต้นช้า มีภาวะกรดเกิน โซเดียมต่ำและออกซิเจนต่ำ
      - อาการเฉพาะ
        
        ท้องอืด
        
        -ถ่ายอุจาระเหลว
        
        อาเจียนเป็นสีน้ำดี
        
        มีเลือดออกในทางเดินอาหาร
        
        มีอาหารเหลือค้างในกระเพาะอาหาร
        
        อาจมีเยื่อบุช่องท้องอักเสบ
    - - -การตรวจเอกซเรย์ช่องท้อง เพื่อสังเกตเงาลมแทรกในผนังลำไส้
      - -การตรวจเอกซเรย์ด้านข้าง
      - -การตรวจช่องท้องด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
      - -การเพาะตัวอย่างเลือด
    - - การระงับ สิ่งกระตุ้นทำให้เกิดการอักเสบ ผ่านการพักการใช้ทางเดินอาหาร (NPO)
      - ยาปฏิชีวนะชนิดสเปกตรัมกว้างการระงบัการติดเชื้อตามระบบต่างๆ ของร่างกาย
      - การพยุงระบบไหลเวียน ด้วยการให้สารน้ำ สารอาหารทางหลอดเลือด
      - ให้ยากลุ่มกระตุ้นความดันโลหิต (Vasopressor)
      - การเฝ้าติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย ได้แก่ สัญญาณชีพ ปริมาณปัสสาวะ การแข็งตัวของเลือด การ เปลี่ยนแปลงของพยาธิสภาพในทางเดินอาหาร
      - รักษาโดยการผ่าตัด
        
        1.การผ่าตัดแบบเปิดสำรวจช่องท้อง
        
        2.การใส่ท่อระบายช่องท้อง
  - - - การไม่ได้รับกลูโคสจากมารดาอีกต่อไป
      - glycogen ที่ตับ สะสมไว้น้อยจึงสร้างกลูโคสได้จำกัด
      - การสร้างกลูโคส (glucogenesis) ได้น้อย
      - มีภาวะเครียดทั้งขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอดและหลงัคลอด เช่น การขาดออกซิเจนอุณหภูมิกายต่ำทำ ให้มีการใช้น้ำตาลมาก
    - - ทารกที่มีอาการ
        
        ระดับน้ำตาลน้อยกว่า 40 มก./ดล.ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด(10% D/W)
      - ทารกที่ไม่มีอาการ
        
        แรกเกิด-อายุ 4 ชั่วโมง ให้นมภายใน 1 ชั่วโมงแรก ติดตามระดับ น้ำตาลในเลือด 30นาทีหลังให้นมมื้อแรก
        
        อายุ 4-24 ชั่ว โมง ให้นมทุก 2-3 ชั่วโมง ติดตามระดับ น้ำตาลในเลือดก่อนมื้อนม
      - *10% D/W 2 mg /kg.และ/หรือ glucose infusion rate (GIR) 5-8 มก/กก/นาทีโดยให้ระดับ น้ำตาลในเลือด อยู่ในช่วง40-50 มก./ดล.
      - กรณีทารกเสี่ยงต่อระดับ น้ำตาลในเลือดต่ำ จะต้องตรวจหาระดับน้ำตาล ภายใน 1-2 ชม.หลังคลอด และติดตามทุก 1-2 ชม.ใน 6-8 ชม.แรกหรือจนระดับน้ำตาลจะปกติรีบให้ 5,10 %D/W ทางปาก หรือ NG tube ใน 1-2 มื้อแรกแล้วให้นม
    - - ซึม ไม่ดูดนม มีสะดุ้งผวาอาการสั่น ซีดหรือเขียว หยุดหายใจ ตัวอ่อนปวกเปียก อุณหภูมิกายต่ำ ชักกระตุก
  - - - ปัจจัยด้านมารดา
        
        อายุครรภ์มากกว่า 42 wks ส่งผลให้รกเสื่อมสภาพ
        
        ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ส่งผลให้ปริมาณเลือดที่ผ่านรกมายังทารกน้อยลง
        
        มารดามีภาวะรกเกาะต่ำ หรือรกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        มารดามีภาวะน้ำคร่ำน้อยกว่าปกติทารกเคลื่อนไหวไม่สะดวกเกิดสายสะดือถูกกด
        
        มีภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบ น้ำคร่ำรั่วนานกว่า 18 ชม.
        
        ประวัติใช้สารเสพติด ส่งผลให้มีการหดรัดตัวของมดลูก
      - ปัจจัยด้านทารก
        
        ทารกมีภาวะเครียด ทำให้มีการคลายตัวของหูรูดลำไส้ของทารกและทารกมีการถ่ายขี้เทาปนในน้ำคร่ำมารดา
    - - อาการรุนแรงปานกลาง
        
        หายใจเร็วมีความรุนแรงมากขึ้น มีการดึงรั้งของช่องซี่โครงและมีความรุนแรงสูงสุดเมื่ออายุ 24 ชั่วโมง
      - อาการรุนแรงมาก
        
        ระบบหายใจล้มเหลวทันที หรือภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังเกิด
      - อาการรุนแรงน้อย
        
        หายใจเร็วระยะสั้นๆ เพียง 24-72 ชั่วโมง
    - - อาการแสดง: หายใจลำบาก ทรวงอกโป่ง(จากการมีลมคั่ง ไม่สามารถระบายออกได้)
      - ตรวจร่างกาย: น้ำคร่ำมีตะกอนขี้เทา ร่างกายทารกมีขี้เทาติด ฟังเสียงปอดไม่ได้ยินเสียงอากาศผ่าน
      - ภาพถ่ายรังสี: alveolar infiltration hyperaeration atelectasis
      - ABG: มีภาวะเลือดเป็นกรด มีคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง มีภาวะพร่องออกซิเจน
    - - ให้ทารกได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
      - พิจารณาให้ยาตามอาการของทารกเพื่อให้ทารกพักผ่อน ลดการใช้ออกซิเจนในร่างกาย(กลุ่ม opioids, กลุ่ม muscle relaxants )
      - พิจารณาใช้ยาเพื่อขยายหลอดเลือดในปอด กรณีมีภาวะความดันในปอดสูง
      - ให้ยาปฏิชีวนะในกรณีมีภาวะหายใจล้มเหลวเพื่อลดการอักเสบเนื่อเยื่อปอด
      - เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ (ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดและภาวะความดัน ในปอดสูง)
- - - - ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม.
      - ทารกครบกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 3.0 ซม.
    - - ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 5 นาที
      - ทารกครบกำหนด วัดนาน 8 นาที
  - - - มือเท้าเย็น ตัวซีด ผิวหนังลายจากเส้นเลือดขยายตัวซึม ดูดนมช้า ดูดนมน้อยลง หรือไม่ดูดนม อาเจียน ท้องอืด น้ำหนักไม่ขึ้นหรือน้ำหนักลด
- - - - ติดเชื้อในระยะก่อน/ ระหว่างการคลอด แสดงอาการภายใน 2-3 วัน แรกหลังคลอดภายใน 72 ชั่วโมงแรก
    - - ติดเชื้อที่แสดงอาการ หลังคลอด 72 ชั่วโมงถึง 1 เดือน
  - - - Culture 24-48 hr.( blood, UA, CSF, Sputum) , CBC , Plt count , ESR ดูการตกของเม็ดเลือดขาวทารกยังไม่เกิน 2 mm/hr , CRP และ CXR
- - - - หายใจเร็ว
      - หอบเหนื่อย
      - รับนมได้น้อย
      - ท้องอืด(เลือดไหลดันไปปอด ทำให้เลือดไปเล้ียงลา ไส้ลดลง)
      - น้ำหนักไม่ขึ้น
    - - การรักษาทั่วไป ให้ยาควบคุมอาการถ้ามีภาวะหัวใจวาย
      - 2.การรักษาจำเพาะ
        
        โดยใช้ยายับยั้งการสร้าง prostaglandin Indomethacin ขนาดที่ให้ 0.1-0.2 มก./กก.ทุก 8 ชม. ข้อห้ามใช้ BUN > 30 mg/dl , Cr > 1.8 mg/dl Plt. < 60,000 /mm3
        
        urine < 0.5 cc/Kg/hr. นานกวา่ 8 hr. * มีภาวะ NEC
        
        Ibuprofen
        
        ข้อห้ามใช้ * BUN > 20 mg/dl , Cr > 1.6 mg/dl - การผ่าตัด PDA ligation
  - - - มีการสร้างบิลิรูบินมากเพราะเม็ดเลือดแดงอายุสั้นกว่าและไม่สมบูรณ์
      - พบในช่วงวันที่2 - 4 วันหลังคลอด และหายไปเองใน 1 -2 สัปดาห์
    - - เป็นภาวะที่ทารกมีบิลลิรูบินในเลือดสูงมากผิดปกติและเหลืองเร็ว
    - - มีการสร้างบิลลิรูบินเพิ่มขึ้นมากกว่าปกติจากภาวะต่างๆที่มีการทำลายเม็ดเลือดแดง
        
        มีความผิดปกติเยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดง
        
        มีความผิดปกติของเอนไซด์ในเม็ดเลือดแดง เช่น G6PD
        
        มีการแตกทำลายของเม็ดเลือดแดงจากหมู่เลือด
        
        มีเลือดออกในร่างกาย
        
        เม็ดเลือดแดงเกิน (polycythemia )
        
        โรคธาลัสซีเมีย
      - มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น
      - มีการกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลงจากท่อน้ำดีอุดตัน
      - มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มมากขึ้นร่วมกับการกำจัดได้น้อยลง
      - มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น
    - - การตรวจร่างกาย
        
        ซีด เหลือง ตับ ม้ามโตหรือไม่มีจุดเลือดออกบริเวณใดหรือไม่
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        CBC, Coombs’test, LFT, G6PD
      - การซักประวัติ
        
        ประวัติมีบุคคลในครอบครัวมีโรคเม็ดเลือดแดงแตกง่ายหรือไม่
    - - การส่องไฟ (phototherapy)
      - การเปลี่ยนถ่ายเลือด (exchange transfusion)
    - - ระยะแรก
        
        ซึม ดูดนมน้อยลง ตัวอ่อนปวกเปียกเกร็งหลังแอ่น ชัก มีไข้
      - ระยะยาว
        
        มีการเคลื่อนไหวผิดปกติของร่างกาย แขนขา การได้ยินและการเคลื่อนไหวลูกตา พัฒนาการช้า ระดับสติปัญญาลดลง