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NEFROTOXICIDADE / INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA, GRUPO 3 TUTORA: Sofia Laís…
NEFROTOXICIDADE / INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
DEFINIÇÃO
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA/ LESÃO RENAL AGUDA
É a perda súbita da capacidade de seus rins filtrarem resíduos, sais e líquidos do sangue
Quando acontece, os resíduos podem chegar a níveis perigosos e afetar a composição química do sangue
Pode desenvolver-se rapidamente ao longo de algumas horas ou mais lentamente, durante alguns dias
pode ser fatal e requer tratamento intensivo
Porém se for tratada a tempo e forma certa, é reversível
NEFROTOXICIDADE
É o efeito venenoso de algumas substâncias, tanto químicos tóxicos como medicamentos, sobre os rins
Uma das causas é acidente ofídico (envenenamento causado pela inoculação de toxinas, através das presas de serpentes)
TRATAMENTO
Depende do tipo de IRA
INJÚRIA PRÉ-RENAL
Visa otimizar o fluxo sanguíneo rena
Normalizar PA
Administrar a reposição volêmica
Infusão de Cristaloides
Suspender o uso de diuréticos
INJÚRIA PÓS-RENAL
Desobstrução do trato urinário com um
cateter vesical - Cateter de Foley
Se não for possível com cateter, proceder à cistostomia
INJÚRIA RENAL INTRÍNSECA
Tratamento da necrose tubular aguda
Prevenção NTA
Melhor estratégia de combate à NTA
Principal medida: manutenção do estado euvolêmico
Uso de agentes nefrotóxicos deve ser feito de forma criteriosa
Aminoglicosídeos
Lesão renal por rabdomiólise
Prevenida com hidratação saline vigorosa
Tratamento
Otimizar a volemia e o estado hemodinamico do paciente
RA grave
Suporte nutricional
Reduzir o hipercatabolismo
Restrição de sódio, potássio e fosfato
DIÁLISE NA IRA
Reduzir a circulação de compostos azotêmicos, promover equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico e combater a hipervolemia
Eficácia e tolerabilidade hemodinãmica
Indicações
Síndrome urêmica inquestionável
Hipervolemia grave refratária
Hipercalemia grave refratária ou recorrente
Acidose metabólica grave refratária ou recorrente
QUADRO CLÍNICO
IRA
Manifestações clínicas ocorre dependendo do tipo e grau de lesão renal
Alterações do débito urinário (anúria, oligúria), sobrecarga volêmica, acidose, distúrbios hidreletrolíticos e síndrome urêmica
Hematológicas
Imunológicas
Neurológicas
Nutricionais
Cardiorrespiratórias
Cutânea
Digestivas
NEFROTOXICIDADE
Pode ocorrer hipertensão, provavelmente em decorrência de hipervolemia, distúrbios hidreletrolíticos e equilíbrio acidobásico
hematúria microscópica, leucocitúria, podendo ou não haver cilindros leucocitários, e proteinúria de pequena intensidade
Nefrite intersticial aguda
Insuficiência renal aguda
Os sinais e sintomas de envenenamento são locais, sistêmicos, coagulopáticos ou uma combinação deles, dependendo do grau de envenenamento e da espécie.
FATORES DE RISCO
Nefrotoxicidade
drogas nefrotóxicas
anti-inflamatórios não hormonais, antihipertensivos,antibióticos, antivirais, antifúngicos, bifosfonados, antineoplásicos, imunossupressores, antidepressivos a base de lítio
contraste radiológico
doenças crônicas
doença renal prévia, doenças cardiovasculares, doenças hepáticas, doenças intestinais, desidratação e doenças metabólicas( DM)
hipotensão
acidente ofídico
IR
portadores de obesidade (IMC > 30 Kg/m²)
DM tipo 1 ou 2
hipertensão
histórico de Doença Renal Crônica na família
uso de agentes nefrotóxicos
tabagismo
idosos
EPIDEMIOLOGIA
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
A IRA representa uma das principais complicações e causas de óbito do acidente com serpentes peçonhentas
A prevalência descritiva da IRA após um acidente ofídico varia de 13% a 31%
Incidência de IRA em acidentes crotálicos é de 29%
Incidência de IRA em acidente é de 1,6% a 5%
A maioria dos episódios de IRA acontecem em ambientes hospitalares, enquanto a incidência de IRA adquirido fora desses ambientes não é maior que 1%
Pacientes idosos, com DM, hipotensão ou com redução do volume arterial efetivo (insuficiência cardíaca, queimaduras, cirrose, hipoalbuminemia) são os mais suscetíveis à IRA
NEFROTOXICIDADE
No Brasil, quatro tipos de acidente são considerados de interesse em saúde: botrópico, crotálico, laquético e elapídico.
A OMS calcula
que ocorram no mundo 5.400.000 acidentes ofídicos por ano com 125.345 óbitos
Na América do Sul, os crótalos (cascavel) são os principais responsáveis pelo envenenamento humano;
cascavéis (Crotalinae, Sistrurus) e a espécie Bothrops (Bothrops jararaca, fer-de-lance) são responsáveis pela alta morbidade e mortalidade.
Crianças e as gestantes estão em maior risco de complicações
Os acidentes ofídicos possuem uma taxa de letalidade mundial de 2,3%, no Brasil chega a 6%
ACIDENTES OFÍDICOS
Serpentes
Peçonhentas
CASCAVEL
CARACTERÍSTICAS:
Cabeça achatada - formato triangular
Olhos são pequenos - pupilas em fenda vertical (biconvexa)
Escamas alongadas - aspecto áspero (corpo são iguais às da cabeça)
Cauda é curta e afina bruscamente
VENENO:
Neurotoxina: afeta o SNC
Coagulante: dificulta ou impede a coagulação
Miotoxica: lesões de fibras musculares
Proteolítica: causa edema, bolhas, necrose, abscesso
Hemorrágica: destruição das paredes vasculares
GÊNERO:
Bothrops
: jararaca, jararacuçu, caiçara, urutu, combóia, ... (90,5% dos casos)
Crotalus
: cascavel, ... (7,7% dos casos)
Lachesis
: surucucu, surucuntinga, ... (1,4% dos casos)
Micrurus
: coral, .... (0,4 % dos casos)
Não peçonhentas
SUCURI
CARACTERÍSTICAS:
Cabeça é arredondada
Olhos são grandes - pupilas circulares
Escamas achatadas - aspecto é liso e brilhante
Cauda é longa e vai afinando gradualmente
393 espécie sendo que aproximadamente 63 tem veneno
PICADAS:
Idade: 20-49 anos
Sexo: masculino
Período: Janeiro - Maio
Porco: pé, perna, mão
OMS - Acredita- se que 5% das mortes anuais são causadas por serpentes peçonhentas
Brasil - entre 19.000-22.000 por ano, com mortalidade de 0,45% (2001)
DIAGNÓSTICO
Costuma ser puramente laboratorial
elevação da ureia e creatinina plasmáticas (azotemia)
Definições de IRA
Aumento da creatinina sérica > 0,3 mg/dl dentro de 48h
Aumento da creatinina sérica > 1,5x o valor de base, ocorrendo nos últimos 7 dias
Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por mais do que 6h
3 subgrupos
IRA oligúrica, quando o débito urinário
for inferior a 500 ml/24h, ou 400 ml/24h
IRA não oligúrica, quando a diurese for maior que 400-500 ml/24h
IRA anúrica, para débitos urinários
inferiores a 50 ml/24h ou 100 ml/24h
gravidade da IRA
Estágio I
• Aumento da creatinina > 0,3 mg/dl
• Aumento da creatinina 1,5 a 1,9 vezes o valor de base
• Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por 6-12h
Estagio II
• Aumento da creatinina 2,0 a
2,9 vezes o valor de base
• Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por > 12h
Estágio III
• Aumento da creatinina para um valor > 4,0 mg/dl
• Aumento da creatinina 3,0 vezes o valor de base
• Débito urinário < 0,3 ml/kg/h por > 24h
• Anúria > 12h
• Início da terapia de substituição renal
• (Pacientes com < 18 anos): queda na TFG estimada para < 35 ml/min/1.73 m2
FISIOPATOLOGIA ACIDENTES OFÍDICOS
Acidente Botrópico
Hipotensão decorrente de sequestro de líquido no membro picado(edema no membro) e por sangramentos
insuficiência renal aguda
sangramentos em pele e mucosas são comuns
presença de edema, dor e equimose na região atingida, que progride ao longo do membro acometido.
Bolhas com conteúdo seroso ou sero-hemorrágico podem surgir na evolução e dar origem à necrose cutânea. As principais complicações locais são decorrentes da necrose e da infecção secundária, que podem levar à amputação e/ou déficit funcional do membro.
Acidente Crotálico
Ação neurotóxica
A neurotoxina de ação pré-sináptica atua inibindo a acetilcolina tanto em sistema nervoso central e periférico
paralisia motora e respiratória
Ação miotóxica
produz lesões de fibras musculares do tipo 1(podendo causar rabdomiolise)
rabdomiolise
mioglobinemia
citotoxidade tubular induzida pelas hemoproteinas
vasoconstrição renal e formação de cilindros de mioglobina e ác. úrico
Necrose tubular aguda
fluído podem ser sequestrados pelos
tecidos musculares necróticos, contribuindo para a hipovolemia
Ação coagulante
atividade de enzima similar a trombina
consumo de fatores da coagulação
não se evidenciam alterações locais significativas. A dor e o edema são usualmente discretos e restritos ao redor da picada; eritema e parestesia são comuns.
Acidente Laquético
tanto locais como sistêmicas, são indistinguíveis do quadro desencadeado pelo veneno botrópico
estão presentes alterações vagais como náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarréia, hipotensão e choque
Acidente Elapídico
fácies miastênica ou neurotóxica (comum ao acidente crotálico) constitui a expressão clínica mais comum do envenenamento por coral verdadeira, complicação decorrente da progressão da paralisia da face para os músculos respiratórios.
dor e parestesia na região da picada são discretos, não havendo lesões evidentes.
ETIOLOGIA
IRA Pré-renal
Causa mais comum de IRA.
Ocorre como uma resposta fisiológica do rim à diminuição na perfusão sanguínea renal, seja por hipovolemia absoluta (por exemplo, sangramentos, diarréia) ou hipovolemia relativa (por exemplo, sepse, insuficiência cardíaca, hepatopatia).
Em resposta às alterações na pressão de perfusão renal, ocorre a auto-regulação do fluxo sangüíneo renal e da FG mediante mecanismos neuro-humorais que levam à vasodilatação das arteríolas aferentes e vasoconstrição das eferentes.
IRA Renal
Pode ter origem isquêmica ou nefrotóxica.
A principal causa de IRA renal é a NTA que, em conjunto com a IRA pré-renal, é responsável por aproximadamente 75% dos casos de IRA.
A sua patogênese envolve alterações do endotélio, com conseqüente vasoconstrição, e da estrutura e composição bioquímica das células tubulares, resultando em alteração de sua função e morte celular, tanto por necrose quanto apoptose.
IRA Pós-renal
Após a formação do filtrado glomerular é classificada como intra-renal (obstrução do fluxo do fluido tubular) ou extra-renal.
A precipitação intratubular de cristais insolúveis ou proteínas leva à obstrução intratubular, aumentando assim a pressão intratubular que se opõe à pressão hidrostática glomerular, com conseqüente diminuição da pressão de ultrafiltração e redução na FG.
A reversibilidade da IRA pós-renal depende da duração e da intensidade da obstrução, o que aponta para a necessidade de tratar rapidamente.
GRUPO 3
TUTORA: Sofia
Laís Tavares, Fernanda Paula, Larissa Carlos, Victor Rezende, Giovanna Azevedo,Otávio Gomes
