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ESPONDILOARTRITES - Coggle Diagram

- - - - Sem caráter definido e sem irradiação
      - Piora em repouso (ao sentar, ao acordar)
      - Melhora com movimento
      - Despertar noturno devido à dor
      - Associada à rigidez matinal
  - - - 1,64cm 68 kg IMC: sobrepeso, PA: 130x80
      - ACP: normal
      - Abdome: normal
      - Expansibilidade torácica: normal
    - - dor e limitação de movimento à mobilização da coluna lombar
      - Discreta retificação da lordose lombar fisiológica
      - Dor a palpação de calcâneo direito
      - Dor a palpação na região pré-tibial bilateral
      - Manobra de Lasegue: negativo
      - Força em MMII grau v, reflexos preservados sem alteração de sensibilidade.
      - Marcha atípica e consegue
        
        Andar com os calcanhares
        
        Ausência de alteração em L4 e L5
        
        Andar na ponta dos pés
        
        Ausência de alteração em S1 e S2
  - - - HB: 13, HT: 40%, LEUCO: 8.500 DIFERENCIAL NORMAL, PLAQUETAS: 350.000,
      - VHS: 40, PCR: 3,
      - Ur: 15, Cr: 0,8,
      - TGO: 26, TGP: 38,
      - SU: normal,
      - Glicemia: 90
      - Radiografia do calcâneo: presença de esporão.
      - Radiografia lombossacra: Normal
      - RM: foco hiperintenso indicando osteíte na articulação sacroilíaca esquerda, apresentando um edema ósseo, com inflamação.
      - Descartar TB latente antes do tratamento :arrow_right: PPD e radiografia de tórax
  - - - VIPMEDICINATOM
        
        V: isquemia óssea.
        
        I: TB óssea, necrose óssea, osteomielite, artrite reativa.
        
        P: dor psicossomática, fibromialgia.
        
        Me: osteoporose, osteomalácia, doença de Paget.
        
        D: osteoartrite, osteogênese imperfecta.
        
        I: osteoartrite, artrite reumatoide, espondiloartrites.
        
        C: osteogênese imperfecta.
        
        I: idiopática
        
        N: metástase, osteossarcoma.  .
        
        To: trauma perfuro cortante,
        
        M: radiculopatia.
      - Lombalgias
        
        Inflamatória
        
        Início < 40 anos
        
        Início insidioso
        
        Crônica (> 3 meses)
        
        Rigidez matinal + dor pior pela manhã
        
        Despertar noturna
        
        Melhora com exercício e piora com repouso
        
        Dor à noite, com melhora ao levantar
        
        Mecânica
        
        Dor intensifica-se durante o dia
        
        Piora com exercício e melhora com repouso
        
        Evolução mais aguda
        
        Duração < 4 sem
        
        Início em qualquer idade
- - - - Imagem de sacroilíte e uma das características a seguir ou HLA-B27 positivo e 2 características
      - Lombalgia inflamatória
      - artrite
      - entesite
      - dactilite
      - uveíte
      - psoríase
      - DII
      - Boa resposta ao AINE
      - HLA-B27+
      - :arrow_up:PCR
    - - Artrite, entesite ou dactilite e:
      - Pelo menos 1 das seguintes
        
        uveíte
        
        psoríase
        
        DII
        
        Infecção urogenital ou intestinal
        
        HLA-B27
        
        Imagem de sacroiliíte
      - Pelo menos 2 das seguintes:
        
        Artrite
        
        dactilite
        
        entesite
        
        passado de DII
        
        HF de EpA
- - - - É o mais importante
      - Está presente na maioria dos pacientes com EpA, porém apenas 5% dos indivíduos positivos desenvolvem EpA
      - Ele apresenta antígenos específicos (peptídeos microbianos), ativando linfócitos T CD8+, causando reação cruzada com antígenos próprios
    - - Genes relacionados à via da interleucina 23 (IL-23) e ao seu receptor (IL-23R), ao processamento de antígenos, à diferenciação e à ativação de células imunes (IL-7R) e ao reconhecimento de patógenos no trato gastrintestinal
    - - Imunidade inata têm maior relevância
- - - - Lombalgia inflamatória
        
        de início insidioso, profunda e unilateral
        
        Com o passar da doença, a dor fica bilateral e persistente
        
        Melhora com atividade e piora com repouso
        
        Rigidez matinal
        
        Despertar noturna
        
        Pode irradiar para o MMII
        
        Associada à fadiga
      - A progressão da doença na coluna vertebral ocorre de modo ascedente
      - Acometimento da coluna torácica
        
        Dor + Redução da expansibilidade + aumento da cifose
        
        A redução da expansibilidade torácica pode ser medida entre a inspiração e a expiração máxima forçadas, no nível do quarto espaço intercostal. Considera-se alterada quando for <= 2,5 cm.
      - Acometimento da coluna cervical:
        
        dor, limitação de movimentos, retificação e até perda da lordose fisiológica, com projeção da cabeça para frente (sinal da flecha)
        
        Nos casos mais avançados, o paciente apresenta também uma semiflexão dos quadris e adquire uma chamada "postura do esquiador".
      - Acometimento articular periférico:
        
        geralmente assimétricas e com predomínio em membros inferiores
      - Ocorre redução dos movimentos da coluna lombar → Inicialmente, essa alteração ocorre por espasmo muscular e posteriormente, em casos avançados, por anquilose óssea
      - podem apresentar, mesmo em fases iniciais, osteopenia/osteoporose, com risco de fraturas vertebrais → compressão medular.
    - - Uveíte anterior aguda
        
        Hiperemia ocular intensa, visão borrada, dor, fotofobia e lacrimejamento, de início súbito (instalação em horas) e com duração de dias a semanas.
        
        É comum
      - Cardiovasculares:
        
        bloqueios de ramo e BAV, aortite, pericardite e miocardite.
      - Pulmonares:
        
        desde um espessamento pleural e AOS até a clássica fibrose pulmonar apical.
        
        redução da expansibilidade torácica em decorrência da anquilose da caixa torácica e da coluna vertebral.
      - Geniturinárias:
        
        nefrolitíase.
        
        nefropatia mesangial por depósitos de IgA
        
        Prostatite com piúria estéril
        
        Amiloiddose renal
      - Do SN
        
        Raras
        
        Compressões causadas pela luxação atlantoaxial ou por fraturas
        
        Sd da cauda equina
        
        quadro insidioso de dor e parestesia nas nádegas e nas faces internas das coxas e das pernas, "em sela de cavalo", podendo levar a alterações esfincterianas e déficits motores nos MMII.
      - Intestinais
        
        nflamação do cólon ou íleo, que, em geral, é assintomática
        
        5 a 10% apresentam DII
  - - - Avalia o grau de restrição da flexão lombar anterior.
      - Com o paciente em pé, marca-se um ponto na altura da 5a vértebra lombar e outro 10 cm acima. Solicita-se que o paciente faça uma flexão da coluna
      - Normal → as duas marcas devem ficar a 15 cm ou mais de distância (aumento de 5 cm ou mais em relação à posição ereta). → Aumentos inferiores indicam comprometimento da coluna lombar.
    - - O examinador deve posicionar o quadril do paciente em flexão, abdução e rotação externa. Posteriormente deve realizar uma compressão na face medial do joelho
      - Se dor na região posterior: acometimento da sacro-ilíaca.
    - - O paciente, quando em posição ortostática e com pés juntos, não conseguem encostar a região occipital na parede → Indica acometimento da coluna cervical.
    - - Pode haver retificação da lordose lombar, aumento da cifose torácica e retificação da lordose cervical com projeção da cabeça para frente.
    - - Hiperextensão da articulação coxofemoral e flexão forçada do quadril contralateral.
      - O teste é positivo se o paciente manifestar dor na ASI do lado do mesmo membro hiperestendido
    - - paciente permanece em decúbito ventral e o médico aplica uma força para baixo, sobre a região da articulação sacroilíaca.
  - - - Hemograma
        
        anemia normo normo, leucitose leve
      - Ureia e creatinina
      - TGO e TGP
      - PCR e VHS
        
        aumentadas
      - Glicemia
      - Sumário de urina
      - HLA-B27
    - - Radiografia
        
        De sacroilíacas
        
        Incidência de Ferguson modificada
        
        Borramento dos contornos articulares, esclerose óssea subcondral, erosões subcondrais irregulares
        
        Pode estar normal no início
        
        Coluna vertebral
        
        Perda da concavidade normal da borda anterior do corpo vertebral.
        
        sindesmófitos
        
        Câlcaneo
        
        Esporão
        
        Tórax
        
        Para descartar fibrose pulmonar apical
      - TC
        
        para ddx de fraturas, tumores ósseos e infecções.
      - RM
        
        Tem capacidade de identificar lesões inflamatórias (agudas)
        
        Principais alterações
        
        Edema de medula óssea
        
        Sinovite
        
        Entesite e erosões
        
        Capsulite
  - - - Clínicos
        
        Lombalgia inflamartória >= 3 meses
        
        Limitação dos movimentos da
        coluna lombar nos planos sargital e frontal
        
        Expansão torácica < 2,5 cm
      - Radiológicos
        
        Radiografia com detecção de
        sacroilieíte bilateral graus 2-4
        
        Radiografia com detecção de
        sacroilieíte unilateral graus 3-4
    - - BASDAI e ASDAS
        
        Avaliam atividade inflamatória
      - BASFI
        
        mede a capacidade funcional
      - BASMI
        
        avalia mobilidade
  - - - Postura correta
      - Cessar tabagismo
      - exercício físico
      - Fisioterapia
    - - AINES
        
        1a linha
        
        Ibuprofeno 600 mg 8/8h
        
        Diclofenaco 50 mg de 8/8h
        
        Naproxeno 500 mg de 12/12h
        
        Se falha com 1 mês, substituir AINE
      - Imunobiológicos
        
        Anti-TNF-alfa
        
        Indicado em caso de doença ativa e grave, além de falha terapêutica com uso de AINE ou, no caso de artrite periférica, com falha com sulfassalazina ou metotrexato.
        
        Exemplos
        
        Adalimumabe → 40 mg, SC, duas vezes/mês
        
        Certolizumabe pegol → Dose de indução de 400 mg (duas aplicações de 200 mg nas semanas 0, 2 e 4). Após, 200 mg a cada duas semanas ou 400 mg a cada quatro semanas
        
        Etanercepte → 50 mg, SC, 4x/mês
        
        Golimumabe → 50 mg, SC, 1x/mês
        
        Infliximabe → 5 mg/kg, IV, nas semanas 0,2 e 6 e, depois, a cada 2 meses.
        
        Antes de iniciar, deves-se sempre descartar
        
        TB latente
        
        Prova tuberculínica (alterado: >= 5 mm) ou INGRA e RX de tórax
        
        TTO: Isoniazida, 270 doses por 6 ou 9 meses
        
        Hepatites B e C
        
        HIV
      - Metotrexato
        
        TTO de manifestações periféricas.
        
        15 a 25 mg/sem
      - Sulfassalazina
        
        2 a 3 g/dia
      - Acometimento axial
        
        1a linha: AINES → Se resposta inadequada a dois AINES diferentes ao longo de 3 meses → Anti-TNF
      - Acometimento periférico:
        
        1a linha: AINES → Se resposta inadequada a dois AINES diferentes ao longo de 3 meses → Sulfassalazina ou Metotrexato → Se resposta inadequada → Anti-TNF.
    - - encaminhar para oftalmologista
      - midriáticos e cicloplégicos + colírios de corticoide
      - Se necessário: corticóide sistêmico
- - - - febre, mal-estar, hiporexia, emagrecimento e febrícula
    - - Oligoartrite periférica e assimétrica
        
        acomete principalmente MMII (joelhos, tornozelos e metatarsofalangianas)
      - Acometimento axial unilateral :arrow_right: coluna vertebral e sacroilíacas
      - Dactilite
      - Entesites em MMII
    - - úlceras orais e balanite circinada
        
        indolores e superficiais
      - Ceratose blenorrágica
        
        Lesões hiperceratóticas autolimitadas que se curam sem deixar cicatriz
        
        acometimento palmoplantar
      - Estão relacionadas com a presença de HLA-B27
    - - Uretrite
        
        queimação ou ardor ao urinar, e secreção mucóide discreta
      - :man: Prostatite com piúria estéril
      - :woman::skin-tone-3: Salpingite reativa
    - - Conjuntivite
        
        autolimitada
        
        hiperemia de conjuntiva bulbar, dor em queimação e lacrimejamento
      - Uveíte anterior
    - - Normalmente é de leve intesidade e ocorre dias a semanas antes da artrite
  - - - pela história, e/ou exame físico e/ou exame laboratorial
      - a infecção pode ter ocorrido até 1 mês antes da artrite
      - Exames
        
        Gram das fezes
        
        Coprocultura
        
        Cultura ou PCRpara Chlamydia trachomatis
  - - - sintomático
      - em dose plena
    - - usado na artrite e/ou entesite
      - dose de 5 a 15 mg/dia VO, associado aos AINES
      - Entesite muito sintomática
        
        Infiltração IA com intervalo de 3 sem entre elas
    - - Na fase aguda da diarreia infecciosos ou se coprocultura positiva
        
        sulfametoxacol/trimetoprim ou ciprofloxacino VO, por 7 a 10 dias
      - Infecção por Chlamydia trachomatis
        
        doxiciclina ou minociclina por 7 dias
    - - indicada na Are crônica
      - dose: 500 a 3000 mg/dia
    - - pode ser feito após tratamento ou extensa pesquisa de infecção negativa
- - - - Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa
      - Corresponde a qualquer processo inflamatório envolvendo o TGI
      - Principais sintomas
        
        diarreia
        
        dor abdominal
        
        sangramento retal
      - Apresenta períodos de remissão e exacerbação
    - - Acometimento periférico - Artrite enteropática
        
        Curso clínico autolimitado
        
        Não evolui com destruição intestinal
        
        tende a ser recorrente, com os períodos de exacerbação da DIII
        
        Tipo I
        
        Oligoartrite assimétrica :arrow_right: agudam autolimitada, dura < 10 sem e acompanha a DII
        
        Tipo II
        
        Poliartrite simétrica :arrow_right: sintomas podem durar meses ou anos, não acompanha a DII e pode preceder seu diagnóstico
      - Acometimento Axial - Espondilite e Sacroiliíte
        
        Sintomas e curso independem da DII, podendo precede-la em anos
        
        Caráter crônico e progressivo
        
        As sacroilíacas são afetados de modo uni ou bilateral
        
        A intensidade varia desde inflamação leve até anquilose
    - - uveíte anterior, bilateral e com tendência à cronicidade
      - eritema nodoso e pioderma gangrenoso
  - - - devem ser usados com cautela :arrow_right: podem precipitar exacerbações da DII.
      - Preferir os seletivos para COX-2
      - em dose mínima necessária, por períodos curtos
    - - Em casos refratários ou intolerantes a AINE
      - 1a linha: sulfassalazina
      - outra opção: MTX
      - Em casos mais graves, refratários ou com intolerância: Anti-TNF
- - - - Oligoartrite assimétrica
        
        acomete joelhos e pequenas articulações de pés e mãos
        
        Associada à dactilite e entesite
      - Poliartrite
        
        Pode ser simétrica ou assimétrica
        
        acomete interfalangianas distais
      - Artrite distal
        
        Acomete interfalangianas distais, associada à envolvimento das unhas pela psoríase
      - Artrite mutilante
        
        Forma mais grave
        
        Poliartrite periférica destrutiva, que se acompanha de destruições ósseas que levam à reabsorção de falanges, e à anquilose óssea, com consequente aparecimento de deformidades
        
        Pode haver encurtamento das falanges :arrow_right: dedos em telescópio
      - Espondilite psoriásica
        
        Acometimento axial isolado
        
        Quadro similar à EA
        
        Inicialmente, costuma ser uni ou bilateral
    - - Conjuntivite
        
        Geralmente crônica e com abundante secreção mucóide
      - Uveíte anterior
        
        Pode ser aguda ou ter evolução crônica
    - - Lesões cutâneas
        
        placas eritematosas, descamativas, bem delimitadas e às vezes pruriginosas
        
        localizam-se na face extensora dos membros, no tronco, nas nádegas e no couro cabeludo
      - Lesões ungueias
        
        Pitting nails
        
        depressões puntiformes na lâmina unguel
        
        Manchas de óleo
        
        onicólise
  - - - Predileção pelas articulações interfalangianas distais
      - Afinamento das falanges terminais
      - Ausência de osteopenia periarticular ou presença leve em contraponto à AR
      - Artrite periférica mutilante, mostrando osteólise e anquilose; assimetria; destruição grosseira de pequenas articulações e proliferação periosteal;
      - Lesões típicas como pencil in cup →
      - presença de dactilite
  - - - Pelo menos 3 pontos:
      - Psoriáse cutânea atual - 2
      - História de psoríase - 1
      - HF de psoríase - 1
      - Dactilite - 1
      - Neoformação óssea justaarticular - 1
      - FR + - 1
      - Distrofia ungueal - 1
  - - - fisioterapia
      - TO
      - Exercício físico
      - Prescrever órteses se necessário
      - Educação em doença
      - Medidas de proteção articular
    - - Forma leve (oligoartrite, sem dano estrutural)
        
        AINE
        
        Se necessário, GC IA
      - Forma moderada (poliartrite, sem erosões ou limitação funcional) ou resistentes à AINES
        
        MTX (15 a 25 mg/sem) ou sulfassalazina ou leflunomida
        
        Sem melhora em 3 meses :arrow_right: Anti-TNF
      - Formas graves (poliartrite + destruição articular ou + limitação funcional)
        
        Imunobiológicos
        
        1a linha: anti-TNF
        
        Se refratários: inibidores da IL-12 ou IL 12/23
    - - Forma leve (sintomas leves e sem limitação funcional)
        
        AINEs
      - Forma moderada (lombalgia signitivativa , rigidez prolongada ou limitação funcional)
        
        Anti-TNF
    - - Entesites com prejuízo funcional ou refratárias à AINES
        
        Anti-TNF
      - Dactilites
        
        1a linha: AINES
        
        2a linha: DMCDs
        
        3a linha: biológicos
- - - - Artrite
      - Dactilite
      - Entesite
    - - lombalgia inflamatória
      - sacroilíte de baixo grau