Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงสูง, นางสาวน้ำฝน เกิดขาว เลขที่ 37…

- - - - การพยาบาล
        
        ดูแลให้ทารกได้นอนอยู่บริเวณตรงกลางของแผงหลอดไฟ ห่างจากหลอดไฟ 35-50 ซม.
        
        ควรเปิดตาทุก 4 ชม.และเปลี่ยนผ้าปิดตาทุก 8-12 ชม.
        
        เช็ดทาความสะอาดตาและตรวจตาของทารกทุกวัน เพราะอาจมีการระคายเคืองจากผ้าปิดตา ทาให้ตาอักเสบ
        
        ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตา (eyes patches) เพื่อป้องกันการกระคายเคืองของแสงต่อตา
      - การเปลี่ยนถ่ายเลือด (exchange transfusion)
      - การส่องไฟ (phototherapy)
    - - อาการระยะยาว
        
        พัฒนาการช้า ระดับสติปัญญาลดลง
        
        มีความผิดปกติของการได้ยินและการเคลื่อนไหวลูกตา
        
        มีการเคลื่อนไหวผิดปกติของร่างกายและแขนขา
      - อาการระยะแรก ซึม ดูดนมน้อยลง ตัวอ่อนปวกเปียก เกร็งหลังแอ่น ชัก มีไข้
    - - มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลาไส้มากขึ้นจากภาวะที่เกี่ยวข้องกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
      - มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มมากขึ้นร่วมกับการกาจัดได้น้อยลง ได้แก่ การติดเชื้อ
      - มีการกาจัดบิลิรูบินได้น้อยลงจากท่อน้าดีอุดตัน การขาดเอนไซด์บางชนิดแต่กาเนิด
      - มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลาไส้มากขึ้น จากภาวะต่างๆ เช่น ภาวะลาไส้อุดตัน
      - มีการสร้างบิลลิรูบินเพิ่มขึ้นมากกว่าปกติ จากภาวะต่างๆที่มีการทาลายเม็ดเลือดแดง
    - - ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิภาวะ ( Pathological jaundice) เป็นภาวะที่ทารกมีบิลลิรูบินในเลือดสูงมากผิดปกติและเหลืองเร็วภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังเกิด เกิดได้จากหลายสาเหตุ
      - ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาวะ (Physiological jaundice)เกิดจากมีการสร้างบิลิรูบินมากเพราะเม็ดเลือดแดงอายุสั้นกว่าและความไม่สมบูรณ์ในการทางานของตับจึงทาให้กระบวนการในการขับบิริลูบินออกทาได้ช้าพบในช่วงวันที่ 2 - 4 วันหลังคลอด และหายไปเองใน 1 - 2 สัปดาห์
  - - - การรักษาจำเพาะ
      - การรักษาทั่วไป ให้ยาควบคุมอาการถ้ามีภาวะหัวใจวาย
    - - •หายใจเร็ว
        
        •หอบเหนื่อย
        
        •รับนมได้น้อย
        
        •ท้องอืด(เลือดไหลลัดไปปอด ทาให้เลือดไปเลี้ยงลาไส้ลดลง)
        
        •น้าหนักไม่ขึ้น
  - - - Foramen ovale ปิดสมบูรณ์
        
        Ductus arteriosus จะหดตัวและปิดกลายเป็นเอ็น
        
        Ductus venosus ปิดเมื่อสายสะดือถูกตัดกลายเป็นเอ็นที่ตับ(ligamentum venosum)
  - - - ตรวจสอบอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชม.และปรับให้เหมาะสมกับสภาพของทารก
      - ป้องกันการสูญเสียความร้อนของร่างกายทารก 4 ทาง
      - ปรับอุณหภูมิห้องให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม (25-26 องศาเซลเซียส)
      - ระวัง “Cold stress”
      - keep warm (warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว)
      - วัดอุณหภูมิ Body temperature ทารก 36.8-37.2 องศาเซลเซียส
      - จัดให้อยู่ในที่อุณภูมิเหมาะสม (NTE) 32 - 34 องศาเซลเซียส
    - - คือ มือเท้าเย็น ตัวซีด ผิวหนังลายจากเส้นเลือดขยายตัวซึม ดูดนมช้า ดูดนมน้อยลง หรือไม่ดูดนม อาเจียน ท้องอืด น้าหนักไม่ขึ้น หรือน้าหนักลด จะหงุดหงิดเมื่อร้อนขึ้น มีการเคลื่อนไหวลดลง หายใจเร็วและแรง หรือหยุดหายใจ ซึม สัมผัสผิวหนังพบว่าอุ่นกว่าปกติ
    - - ทารกเกิดก่อนกาหนด วัดนาน 8 นาที
      - ทารกเกิดก่อนกาหนด วัดนาน 5 นาที
    - - ทารกครบกาหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 3.0 ซม.
      - ทารกเกิดก่อนกาหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม.
    - - การระเหย (evaporation) การสูญเสียความร้อน เมื่อของเหลวเปลี่ยนไปเป็นไอน้า
      - การแผ่รังสี (radiation) การสูญเสียความร้อนไปสู่ที่เย็นกว่า แต่ไม่สัมผัสวัตถุโดยตรง
      - การพา (convection) เป็นการพาความร้อนจากทารกสู่สิ่งแวดล้อมที่เย็นกว่า
      - การนำ (conduction) เกิดจากผิวของทารกสัมผัสกับวัตถุที่เย็น
- - - - •เกิดจากการขาดสารลดแรงตึงผิวที่ผิวของถุงลม
        •โครงสร้างของปอดมีพัฒนาการไม่เต็มที่
        •ซึ่งสาร surfactant ทาหน้าที่ให้ถุงลมคงรูปไม่แฟบขณะหายใจออกสร้างจาก aveolar call type II ที่ผนังถุงลมเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 22-24wks และสร้างมากขึ้นจนเพียงพอหลัง 35 wks
    - - การให้ออกซิเจนตามความต้องการของทารก เช่น การใช้เครื่องช่วยหายใจ
      - ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน โดยการปรับลดความเข้มข้นและอัตราไหลของออกซิเจน ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน เช่น ภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรัง (BPD) ภาวะจอประสาทตาพิการจากการเกิดก่อนกาหนด (ROP)
      - ให้สารลดแรงตึงผิวเพื่อทาให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ้น ลดความรุนแรงของภาวะหายใจลาบาก
  - - - ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการคลอด ได้แก่ ศีรษะทารกไม่ได้สัดส่วนกับเชิงกรานมารดาคลอดติดไหล่ ความผิดปกติของสายสะดือ ครรภ์แฝด ทารกท่าผิดปกติ การคลอดโดยใช้หัตถการการคลอดที่ทายากลาบาก
      - ปัจจัยทางด้านมารดา ได้แก่ ตกเลือด อายุมาก เบาหวาน รกเกาะต่า รกลอกตัวก่อนกำหนด ภาวะพิษแห่งครรภ์ ความดันเลือดต่า ครรภ์เกินกาหนด ซีดมาก ได้รับยาแก้ปวด
      - ปัจจัยเกี่ยวกับทารก ได้แก่ ทารกคลอดก่อนกาหนด ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ภาวะติดเชื้อในครรภ์ ความพิการโดยกำเนิด
  - - - คือภาวะเลือดออกในโพรงสมอง
      - ความรุนแรงของ IVH แบ่งออกเป็น 4ระดับ
        
        grade 1 : มีเลือดออกที่ germinal matrix
        
        grade 2: มีเลือดออกในโพรงสมอง และขนาดของโพรงสมองปกติ
        
        grade 3: มีเลือดออกในโพรงสมอง และขนาดของโพรงสมองใหญ่ขึ้น
        
        grade4: มีเลือดออกในโพรง สมองร่วมกับเลือดออกในเนื้อสมอง
    - - เป็นโรคปอดเรื้อรังมีการทาลายของทางเดินหายใจขนาดเล็กพบในทารกคลอดก่อนกาหนดที่เป็น RDS หรือโรคที่ต้องการ O2 ความเข้มข้นสูงเกิน 60% และใช้เครื่องช่วยหายใจนานกว่า 24 ชั่วโมง
      - อาการและอาการแสดง
        
        หายใจเร็วกว่าปกติ
        
        หน้าอกบุ๋ม (intercostal retraction)
        
        O2ในเลือดต่ากว่าปกติ
        
        CO2ในเลือดคั่ง
        
        ความดันในปอดสูง(pulmonary hypertension) ในรายที่รุนแรง
      - การรักษา
        
        ตามสาเหตุ
        
        ตามอาการ เช่น การให้ o2, ให้ยาขยายหลอดลม,รักษาภาวะแทรกซ้อน, ฟื้นฟูสมรรถภาพปอด
    - - เป็นความผิดปกติ ในทารกในทารกคลอดก่อนกาหนดที่มีน้าหนักน้อย มีลักษณะสาคัญ คือ การงอกผิดปกติของเส้นเลือด
      - การพยาบาล
        
        ดูแลให้ทารกรับออกซิเจนเท่าที่จาเป็น
        
        ในทารกที่ได้รับออกซิเจน ติดตาม O2 saturation
        ดูแลให้ทารกมีระดับ O2 saturation อยู่ระหว่าง 88-92 %
        
        ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจ screening ROP
        
        ดูแลให้ทารกมีภาวะ ROP รุนแรงและอยู่ในเกณฑ์บ่งชี้ให้ได้รับการรักษาโดย ใช้แสงเลเซอร์
- - - - preterm
        
        ถุงน้าคร่าแตกก่อนกาหนดนานเกิน 18 ชั่วโมง
        
        การคลอดล่าช้า
        
        มารดามีการติดเชื้อ น้าคร่ามีกลิ่น
        
        เชื้อ Group B streptococci แกรมลบ E.coli Klebsiella)
        
        ทารกมีภาวะพร่องออกซิเจนในครรภ์
  - - - ซึม
      - ร้องนาน
      - -ไม่ดูดนม
      - -ซีด
      - ตัวลายเป็นจ้า (motting)
      - ผิวหนังเย็น
      - หายใจเร็ว หายใจลาบาก
      - ท้องอืด อาเจียน
      - สั่น ชัก
  - - - ให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมตาม sensitivity
      - ส่วนมากให้ Ampicillin iv กับ Gentamycin iv
      - ถ้าไม่ได้ผลนิยมเปลี่ยนเป็น กลุ่ม Cephalosporins iv
- - - - การใช้ยาของมารดาขณะตั้งครรภ์ การคลอดก่อนกาหนด การเริ่มรับนมและเพิ่มปริมาณนมเร็ว ภาวะขาดออกซิเจน
    - - เซื่องซึม (lethargy) ดูดนมไม่ดี ตัวเหลือง ร้องกวน
        อุณหภูมิกายต่า หยุดหายใจ หัวใจเต้นช้า มีภาวะกรดเกิน โซเดียมต่าและออกซิเจนต่า
    - - การระงับสิ่งกระตุ้นทาให้เกิดการอักเสบ ผ่านการพักการใช้ทางเดินอาหาร (NPO)
        
        ยาปฏิชีวนะชนิดสเปกตรัมกว้าง การระงับการติดเชื้อตามระบบต่างๆ ของร่างกาย
        
        การพยุงระบบไหลเวียน ด้วยการให้สารน้า สารอาหารทางหลอดเลือด
        
        -ให้ยากลุ่มกระตุ้นความดันโลหิต (Vasopressor)
        
        การเฝ้าติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย ได้แก่ สัญญาณชีพ ปริมาณปัสสาวะ การแข็งตัวของเลือด การ เปลี่ยนแปลงของพยาธิสภาพในทางเดินอาหาร
  - - - ระดับน้าตาลในเลือดต่ากว่า 40 mg% (term)
        ระดับน้าตาลในเลือดต่ากว่า 35 mg% (preterm)
    - - ซึม ไม่ดูดนม มีสะดุ้งผวา อาการสั่น ซีดหรือเขียว หยุดหายใจ ตัวอ่อนปวกเปียก อุณหภูมิกายต่า ชักกระตุก
    - - การไม่ได้รับกลูโคสจากมารดาอีกต่อไป
        
        glycogen ที่ตับสะสมไว้น้อยจึงสร้างกลูโคสได้จากัด
        
        การสร้างกลูโคส (glucogenesis) ได้น้อย
        
        มีภาวะเครียดทั้งขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอดและหลังคลอด เช่น การขาดออกซิเจนอุณหภูมิกายต่าทาให้มีการใช้น้าตาลมาก
    - - ทารกที่มีอาการร่วมกับระดับน้าตาลน้อยกว่า 40 มก./ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด(10% D/W)
      - ทารกไม่มีอาการ
        
        แรกเกิด-อายุ 4 ชั่วโมง ให้นมภายใน 1 ชั่วโมงแรก ติดตามระดับน้าตาลในเลือด 30 นาทีหลังให้นมมื้อแรก
      - ควบคุมอุณหภูมิห้องและดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารก
  - - - ปัจจัยด้านมารดา
        
        อายุครรภ์มากกว่า 42 wks ส่งผลให้รกเสื่อมสภาพ
        
        ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ ส่งผลให้ปริมาณเลือดที่ผ่านรกมายังทารกน้อยลง
        
        มารดามีภาวะรกเกาะต่าหรือรกลอกตัวก่อนกาหนด
        
        มารดามีภาวะน้าคร่าน้อยกว่าปกติ ทารกเคลื่อนไหวไม่สะดวก เกิดสายสะดือถูกกด
        
        มีภาวะถุงน้าคร่าอักเสบ น้าคร่ารั่วนานกว่า 18 ชม.
        
        ประวัติใช้สารเสพติด ส่งผลให้มีการหดรัดตัวของมดลูก
      - ปัจจัยด้านทารก
        
        เมื่อทารกในครรภ์มีภาวะขาดออกซิเจน ร่างกายของทารกจะมีการปรับตัว เพื่อหาแหล่งของออกซิเจนมาใช้ แต่เมื่อรับออกซิเจนจากสายสะดือไม่ได้ ทารกจะเกิดภาวะเครียดมีการคลายตัวของหูรูดลาไส้ของทารกทารกมีการถ่ายขี้เทาปนในน้าคร่ามารดา
    - - :อาการรุนแรงน้อย ทารกมีอาการหายใจเร็วระยะสั้นๆ เพียง 24-72 ชั่วโมง ทาให้แรงดันลดลง และมีค่าความเป็นกรด-ด่างปกติ อาการมักหายไปใน 24-72 ชั่วโมง
      - อาการรุนแรงปานกลาง อาการหายใจเร็วมีความรุนแรงมากขึ้น มีการดึงรั้งของช่องซี่โครง และมีความรุนแรงสูงสุดเมื่ออายุ 24 ชั่วโมง
      - อาการรุนแรงมาก ทารกจะมีระบบหายใจล้มเหลวทันที หรือภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังเกิด
    - - เป้าหมายที่สาคัญเพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนเพียงพอ เฝ้าระวังการติดเชื้อ
        
        ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการแสดงของการขาดออกซิเจน ได้แก่ หายใจเร็ว อกบุ๋ม ปีกจมูกบาน ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจมากขึ้น เขียว
        
        รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
        
        สังเกตอาการติดเชื้อ
        
        วัดความดันโลหิตทุก2- 4 ชั่วโมง เฝ้าระวังการเกิดความดันต่าจาก PPHN