Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงสูง, น.ส.สุทธิกมล หนองเหล็ก เลขที่ 91…

- - - - ทารกแรกเกิดมีน้ำหนักน้อย
        (low birth weight infant)
        
        ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิด ต่ำกว่า 2,500 กรัม
        
        แบ่งเป็น
        
        ทารกที่มีน้ำหนักต่ำกว่า 1,500 กรัม
        (very low birth weight)
        
        ทารกที่มีน้ำหนักต่ำกว่า 1,000 กรัม
        (extreme low birth weight )
      - ทารกแรกเกิดมีน้ำหนักปกติ
        (normal birth weight infant)
        
        ทารกที่มี น้ำหนัก
        แรกเกิด2,500 –4,000 กรัม
    - - แบ่งเป็น
        
        ทารกคลอดก่อนกำหนด(preterm infant)
        
        อายุครรภ์ 37 สัปดาห์เต็มหรือต่ำกว่า
        
        สาเหตุ / ปัจจัยส่งเสริม
        
        มารดา
        
        อายุมารดาน้อยกว่า 18 ปีหรือมากกว่า 35 ปี
        
        โรคประจำตัว
        
        มีประวัติคลอดก่อนกำหนด
        
        มดลูกขยายตัวมากเกินไป
        
        ติดเชื้อในร่างกาย ดื่มสุรา สูบบุหรี่ใช้ยาเสพติดขณะตั้งครรภ์
        
        ทารกในครรภ์
        
        โครโมโซมผิดปกติ
        
        ติดเชื้อ
        
        ลักษณะ
        
        น้ำหนักน้อย รูปร่างแขนขามีขนาดเล็ก
        
        เปลือกตาบวมและนูนออกมา ตามักปิดตลอดเวลา
        
        การเจริญของกระดูกหูมีน้อยใบหูอ่อนนิ่มเป็นแผ่นเรียบ งอพับได้ง่าย
        
        พบขนอ่อน (Lanugo hair) ที่บริเวณใบหน้า หลังและแขน ส่วนผมมีน้อย
        
        หัวนมมีขนาดเล็ก หรือมองไม่เห็นหัวนม
        
        ท้องป่องเพราะกล้ามเนื้อหน้าท้องไม่แข็งแรง
        
        ขนาดของอวัยวะเพศค่อนข้างเล็กในเพศชายลูกอัณฑะยังไม่ลงในถุงอัณฑะรอยย่นบริเวณถุง (rugae)มีน้อย ในเพศหญิงเห็นแคมเล็กชัดเจน
        
        ทารกแรกเกิดครบกำหนด
        (term or mature infant)
        
        อายุครรภ์มากกว่า 37 สัปดาห์ ถึง 41 สัปดาห์ เต็ม
        
        ทารกแรกเกิดเกินกำหนด(post term infant)
        
        อายุครรภ์มากกว่า 41 สัปดาห์
- - - - คือ
        
        ทารกแรกเกิดจะไวต่ออุณหภูมิของสิ่งแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลง
        
        ศูนย์ควบคุมอุณหภูมิร่างกายที่ hypothalamus, CNSเจริญเติบโตไม่เต็มที
        
        ผิวหนังบาง มีไขมันใต้ผิวหนังน้อย
        
        ต่อมเหงื่อยังท าหน้าที่ได้ไม่ดีจนกว่าอายุ4 wks
      - การสูญเสียความร้อนในทารกแรกเกิด
        
        การนำ (conduction)
        
        การพา (convection)
        
        การแผ่รังสี (radiation)
        
        การระเหย (evaporation)
      - การวัดอุณหภูมิทารก
        
        ทางทวารหนัก
        
        ทารกก่อนกำหนดวัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม.
        
        ทารกครบกำหนดวัดนาน 3 นาที ลึก 3.0 ซม.
        
        ทางรักแร้
        
        ทารกเกิดก่อนกำหนดวัดนาน 5 นาที
        
        ทารกครบกำหนดวัดนาน 8 นาท
      - ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ (Hypothermia)
        
        อุณหภูมิกายต่ำกว่า 36.5องศาเซลเซียส
        
        อาการเริ่มแรก
        
        มือเท้าเย็น ตัวซีด ผิวหนังลายจากเส้นเลือดขยายตัว
        ซึม ดูดนมช้าดูดนมน้อยลง หรือไม่ดูดนม
      - ภาวะอุณหภูมิกายสูง(Hyperthermia)
        
        อุณหภูมิกายสูงกว่า 37.5 องศาเซลเซียส
        
        อาการเริ่มแรก
        
        จะหงุดหงิดเมื่อร้อนขึ้น มีการเคลื่อนไหวลดลง หายใจเร็วและแรง หรือหยุดหายใจ ซึม
      - การควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย
        
        การดูแล
        
        จัดให้อยู่ในที่อุณภูมิเหมาะสม (NTE) 32 - 34 องศาเซลเซียส
        
        วัดอุณหภูมิ Body temperature ทารก 36.8-37.2องศาเซลเซียส
        
        keep warm
        
        ระวัง “Cold stress”
        
        ปรับอุณหภูมิห้องให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม (25-26 องศาเซลเซียส)
        
        ป้องกันการสูญเสียความร้อนของร่างกายทารก4 ทาง
        
        ตรวจสอบอุณหภูมิร่างกายทุก4 ชม.และปรับให้เหมาะสมกับสภาพของทารก
    - - การหายใจของทารกแรกเกิดเปลี่ยนจากรกเป็นปอด
      - ส่งผลให้
        
        Foramen ovale ปิดสมบูรณ์
        
        Ductus arteriosus จะหดตัวและปิดกลายเป็นเอ็น
        
        Ductus venosus ปิดเมื่อสายสะดือถูกตัดกลายเป็นเอ็นที่ตับ
      - ภาวะหลอดเลือดหัวใจเกิน
        (Patent Ductus Arteriosus)
        
        อาการแสดง
        
        หายใจเร็ว
        
        • หอบเหนื่อย
        
        • รับนมได้น้อย
        
        • ท้องอืด(เลือดไหลลัดไปปอด ท าให้เลือดไปเลี้ยงล าไส้ลดลง) • น ้าหนักไม่ขึ้น
        
        การรักษา
        
        การรักษาทั่วไป ให้ยาควบคุมอาการถ้ามีภาวะหัวใจวาย
        
        2.การรักษาจำเพาะ
        
        โดยใช้ยา
        
        Indomethacin
        
        ข้อห้ามใช้
        
        4 more items...
        
        Ibuprofen
        
        ข้อห้ามใช้ * BUN > 20 mg/dl , Cr > 1.6 mg/dl
        
        การผ่าตัด PDA ligation
      - ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด
        (Hyperbilirubinemia)
        
        เกิดจากบิลลิรูบิน (bilirubin) ในเลือดสูงกว่าปกติ
        
        แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
        
        ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาวะ
        
        พบในช่วงวันที่ 2 - 4 วันหลังคลอด และหายไปเองใน 1 -2 สัปดาห์
        
        ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิภาวะ
        
        ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังเกิด
        
        สาเหตุ
        
        มีการสร้างบิลลิรูบินเพิ่มขึ้นมากกว่าปกติ
        
        มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น
        
        มีการกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลงจากท่อน้ำดีอุดตัน การขาดเอนไซด์บางชนิดแต่กำเนิด
        
        มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มมากขึ้นร่วมกับการกำจัดได้น้อยลง
        
        มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น
        
        ระดับบิลิรูบินในเลือดสูงจะทำให้เข้าไปจับกับเนื้อสมองด้านใน ทำให้เกิดอาการผิดปกติทางสมอง เรียกว่าKernicterus
        
        อาการ
        
        ระยะแรก: ซึม ดูดนมน้อยลง ตัวอ่อนปวกเปียกเกร็งหลังแอ่น ชัก มีไข้
        
        อาการระยะยาว: มีการเคลื่อนไหวผิดปกติของร่างกายและแขนขา
        
        การวินิจฉัย
        
        การซักประวัติ
        
        การตรวจร่างกาย ซีดเหลือง ตับ ม้ามโตหรือไม่มีจุดเลือดออกบริเวณใดหรือไม่
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        การรักษา
        
        การส่องไฟ (phototherapy)
        
        การเปลี่ยนถ่ายเลือด(exchange transfusion)
        
        การพยาบาลExchange transfusion
        
        อธิบายให้บิดามารดาทราบ
        
        เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
        
        ดูแลให้ร่างกายทารกอบอุ่น
        
        ในขณะเปลี่ยนถ่ายเลือดต้องบันทึกปริมาณเลือดเข้า-ออก ตรวจวัดสัญญาณชีพ
        
        สังเกตภาวะแทรกซ้อน
        
        ภายหลังการเปลี่ยนถ่ายเลือดตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก15 นาที ทุก 30 นาที จนกระทั่งคงที่
    - - 1. Respiratory Distress Syndrome
        (RDS)
        
        คือภาวะกลุ่มอาการหายใจลำบาก
        
        พบได้บ่อยในทารกคลอดก่อนกำหนดที่ GA<34-36 wks น้ำหนักตัว< 1,500 gm.
        
        อายุ ครรภ์ต่ำกว่า 28 wks น้ำหนัก<1,000 gm. มีโอกาสเกิดได้ใน 60-80%
        
        ปัจจัยที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคได้แก่
        
        มารดามีเลือดออกทางช่องคลอดก่อนกำหนด
        
        ทารกมีภาวะ hypothermia, Perinatal asphyxia
        
        มารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
        
        ครรภ์ก่อนบุตรมีภาวะ RDS
        
        สาเหตุ
        
        เกิดจากการขาดสารลดแรงตึงผิวที่ผิวของถุงลม
        
        โครงสร้างของปอดมีพัฒนาการไม่เต็มที่
        
        อาการ
        
        ระบบไหลเวียนโลหิตและระบบทางเดินหายใจ
        
        หายใจเร็ว (tachypnea) มากกว่า60 ครั้ง / นาที
        
        หายใจ หน้าอกและหน้าท้องไม่สัมพันธ์กัน
        
        เสียงหายใจผิดปกติมีการกลั้นหายใจขณะหายใจออก
        
        ซีด BP ต่ำ
        
        2.ระบบทรวงอก: หน้าอกปุ่ม (retraction) บริเวณ Intercostal, Subcostal และ
        Substernal retraction
        
        3.ระบบทางเดินอาหาร: ดูดนมไม่ดี อาเจียน ท้องอืด
        
        ระบบประสาท: ซึม กระสับกระส่าย reflex ลดลงกระหม่อมโปร่งตึง
        
        ระบบผิวหนัง: ตัวลาย ผิวหนังเย็น ตัวเหลือง มี จุดเลือดออก
        
        เมตาบอลิซึม: Hypoglycemia ภาวะ acidosis
        
        การรักษา
        
        การให้ ออกซิเจนตามความต้องการของทารก
        
        ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน โดยการปรับลดความเข้มข้น และอัตราไหลของออกซิเจน
        
        ให้สารลดแรงตึงผิวเพื่อทำให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ้น
      - 3. Perinatal asphyxia
        
        เป็นภาวะขาดออกซิเจนของทารกแรกเกิด
        
        ประกอบด้วยภาวะ
        
        เลือดขาดออกซิเจน(hypoxemia)
        
        คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง (hypercapnia)
        
        เลือดเป็นกรด
        
        สาเหตุ
        
        ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการคลอด
        
        ได้แก่
        
        ศีรษะทารกไม่ได้สัดส่วนกับเชิงกรานมารดา
        
        ปัจจัยทางด้านมารดา
        
        ได้แก่
        
        ตกเลือด อายุมาก เบาหวาน รกเกาะต่ำ
        
        ปัจจัยเกี่ยวกับทารก
        
        ได้แก่
        
        ทารกคลอดก่อนกำหนด ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
        
        No asphyxia คะแนนแอพการ์ 8 –10
        Mild asphyxia คะแนนแอพการ์ 5 – 7
        Moderate asphyxia คะแนนแอพการ์ 3 – 4 Severe asphyxia คะแนนแอพการ์ 0-2
        
        การรักษา
        
        การสังเกตอาการ
        
        ให้ความอบอุ่นและควบคุมทารกให้อุณหภูมิ ปกติ
        
        ให้ออกซิเจนที่เหมาะสม
        
        งดอาหารทางปากชั่วคราว ให้สารน้ำและอาหารทางหลอดเลือด
        
        ให้เลือด ถ้าความเข้มข้นของเลือดต่ำหรือเสียเลือด
        
        หลังจาก 12 ชั่วโมง ให้ระวังอาการชัก
        
        พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ
        
        ระมัดระวังภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
      - Apnea of prematurity
        (AOP)
        
        ภาวะหยุดหายใจนานกว่า 20 วินาที ร่วมกับมี cyanosis
        
        สาเหตุ
        
        prematurity
        
        infection
        
        metabolic disorder
        
        Impaired oxygenation
        
        CNS problem
        
        drug
        
        Gastroesophageal reflux
        
        การดูแลระบบทางเดินหายใจ
        
        จัดท่านอนที่เหมาะสม
        
        สังเกตอาการพร่องออกซิเจน
        
        ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
        
        ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน
        
        เลือดออกในช่องสมอง (Intraventricular hermorrhage: IVH)
        
        โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Bronchopulmonary Dysplasia: BPD)
        
        จอประสาทตาผิดปกติ (Retinopathy of Prematurity :ROP)
        
        ดูดเสมหะเมื่อจำเป็น ระวังการสำลัก
    - - Necrotizing Enterocolitis (NEC)
        
        คือ
        
        ภาวะลำไส้เน่าอักเสบ
        
        เป็นภาวะที่เนื้อเยื่อของระบบทางเดินอาหารตายจากการอักเสบจนขาดเลือด
        
        มักเกิดบริเวณลำไส้เล็กและลำไส้ใหญ่ในทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวน้อย
        
        สาเหตุ
        
        การใช้ยาของมารดาขณะตั้งครรภ์
        
        การคลอดก่อนกำหนดการเริ่มรับนม
        
        เพิ่มปริมาณนมเร็ว ภาวะขาดออกซิเจน
        
        ปัจจัยเสี่ยง
        
        ใช้สารเสพติดระหว่างตั้งครรภ์
        
        ทารกติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด
        
        การเติบโตช้าในครรภ์
        
        คลอดก่อนกำหนดหรือมีปัญหาระหว่างทำคลอด
        
        ทารกเกิดภาวะขาดออกซิเจนและภาวะเลือดข้น
        
        ความพิการของหัวใจแต่กำเนิด การใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ
        
        พยาธิสรีรภาพ
        
        จากปัจจัยใดปัจจัยหนึ่งจนทำให้ลำไส้เกิดการอักเสบ นำไปสู่การทำลายเยื่อบุผิวลำไส้ รวมถึงเชื้อแบคทีเรียลุกลามเข้าไปสู่ผนังลำไส้ ทำให้เนื้อเยื่อในลำไส้ตายเกิดก๊าซแทรกตัวเข้าไปตามชั้นของผนังลำไส้ หรืออาจลึกเข้าไปถึงระบบเลือดดำ ทำให้ลำไส้เกิดภาวะขาดออกซิเจน
        
        อาการเฉพาะ
        
        ท้องอืด
        
        ถ่ายอุจาระเหลว
        
        อาเจียนเป็นสีน้ำดี
        
        มีเลือดออกในทางเดินอาหาร
        
        มีอาหารเหลือค้างในกระเพาะอาหาร
        
        อาจมีเยื่อบุช่องท้องอักเสบ
        
        การวินิจฉัย
        
        การตรวจเอกซเรย์ช่องท้อง เพื่อสังเกตเงาลมแทรกในผนังลำไส้
        
        การตรวจเอกซเรย์ด้านข้าง
        
        การตรวจช่องท้องด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
        
        การเพาะตัวอย่างเลือด
        
        การรักษา
        
        การระงับสิ่งกระตุ้นทำให้เกิดการอักเสบ ผ่านการพักการใช้ ทางเดินอาหาร (NPO)
        
        การพยุงระบบไหลเวียน ด้วยการให้สารน้ำ สารอาหารทางหลอดเลือด
        
        ให้ ยากลุ่มกระตุ้นความดันโลหิต
        
        การเฝ้าติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
        
        วิธีรักษาภาวะลำไส้เน่าอักเสบโดยการผ่าตัดแบ่งออกได้2 วิธีได้แก่
        
        1.การผ่าตัดแบบเปิดสำรวจช่องท้อง
        
        2.การใส่ท่อระบายช่องท้อง
      - Hypoglycemia
        
        การดูแล
        
        ถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 25 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด*
        
        ระดับน้ำตาล25-40 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด*
        
         อายุ 4-24 ชั่วโมง
        
        *10% D/W 2 mg /kg.และ/หรือ glucose infusion rate (GIR)
        5-8 มก/กก/นาที โดยให้ระดับน ้าตาลในเลือดอยู่ในช่วง40-50 มก./ดล.
        
        ควบคุมอุณหภูมิห้องและดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารก
        
        สังเกตอาการเปลี่ยนแปลง
      - Meconium aspiration syndrome
        (MAS)
        
        เป็นภาวะที่ทารกในครรภ์สูดสำลักหรือหายใจเอาขี้เทาที่มีอยู่ในน้ำคร่ำเข้าไปในหลอดลมหรือปอด
        
        ส่งผลให้ทารกมีปัญหาหายใจลำบาก
        
        พบบ่อยในทารกเกิดครบกำหนดและทารกเกิดเกินกำหนดที่มีภาวะขาดออกซิเจนขณะอยู่ในครรภ์
        
        สาเหตุ
        
        ปัจจัยด้านมารดา
        
        อายุครรภ์มากกว่า 42 wks ส่งผลให้รกเสื่อมสภาพ
        
        ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
        
        มารดามีภาวะรกเกาะต่ำหรือรกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        มารดามีภาวะน้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ
        
        มีภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบ น้ำคร่ำรั่วนานกว่า 18 ชม.
        
        ประวัติใช้สารเสพติด ส่งผลให้มีการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ปัจจัยด้านทารก
        
        ทารกมีภาวะเครียด
        
        มีการคลายตัวของหูรูดลำไส้ของทารก
        
        ทารกมีการถ่ายขี้เทาปนในน้ำคร่ำมารดา
        
        อาการ
        
        อาการรุนแรงน้อย : หายใจเร็วระยะสั้นๆ เพียง 24-72 ชั่วโมง ทำให้แรงดัน
        ลดลงและมีค่าความเป็นกรด-ด่างปกติ อาการมักหายไปใน 24-72 ชั่วโมง
        
        อาการรุนแรงปานกลาง : หายใจเร็วมีความรุนแรงมากขึ้น มีการดึงรั้งของช่องซี่โครง
        และมีความรุนแรงสูงสุดเมื่ออายุ 24 ชั่วโมง
        
        อาการรุนแรงมาก : ทารกจะมีระบบหายใจล้มเหลวทันที หรือภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังเกิด
        
        การวินิจฉัย
        
        อาการแสดง: หายใจลำบาก ทรวงอกโป่ ง(จากการมีลมคั่ง ไม่สามารถระบายออกได้)
        
        ตรวจร่างกาย: น้ำคร่ำมีตะกอนขี้เทา ร่างกายทารกมีขี้เทาติด ฟังเสียงปอดไม่ได้ยิน เสียงอากาศผ่าน
        
        ภาพถ่ายรังสี: alveolar infiltration hyperaeration atelectasis
        
        ABG: มีภาวะเลือดเป็นกรด มีคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง มีภาวะพร่องออกซิเจน
        
        การพยาบาล
        
        ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการแสดงของการขาดออกซิเจน
        
        วัดความดันโลหิตทุก2-4 ชั่วโมง เฝ้าระวังการเกิดความดันต่ำจาก PPHN
        
        รบกวนทารกให้น้อยที่สุด สังเกตอาการติดเชื้อ
    - - พัฒนาการพฤติกรรมทางระบบประสาท
        
        เพื่อให้ทารกมีพฤติกรรมทางระบบประสาทที่เหมาะสม
        
        เนื่องจาก
        
        ช่วงเวลาที่อยู่ในครรภ์มารดาซึ่งมีความเหมาะสมต่อพัฒนาการด้านต่าง ๆ มีน้อย
        
        ความเจ็บป่วยของทารกทำให้ได้รับการรักษาที่ส่งผลต่อพัฒนาการ
        
        สิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วยไม่เหมาะสม
        
        โดยการดูแลดังนี้
        
        การจัดท่า
        
        ห่อตัวทารกให้แขนงอ มือสองข้างอยู่ใกล้ๆ ปาก
        
        ใช้ ผ้าอ้อมหรือผ้าห่มผืนเล็กม้วนวางรอบๆ กายของทารกเสมือนอยู่ในครรภ์มารดา
        
        การจับต้องทารกเท่าที่จำเป็น จัดกิจกรรมการพยาบาลต่างๆ ให้อยู่ในเวลาเดียวกัน
        
        จัดสภาพแวดล้อม
        
        ส่งเสริมการดูดของทารก โดยใช้หัวนมหลอก
        
        การส่งเสริมสัมพันธภาพ
        
        กระตุ้นให้มารดามาเยี่ยมทารกหลังคลอดให้เร็วที่สุด
        
        เมื่อบิดามารดาเข้าเยี่ยมทารกให้ข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บป่วยการรักษา
        
        สอนให้มารดาทราบ ถึงพฤติกรรมหรือสื่อสัญญาณของทารก กระตุ้นให้บิดามารดาอุ้มกอด
        หรือสัมผัสทารก
        
        เปิดโอกาสให้บิดามารดาซักถาม ระบายความรู้สึก
        
        ส่งเสริมการเลี้ยงทารกด้วยนมมารดา
        
        การวางแผนการจำหน่าย
        
        ทารกมี อาการดีขึ้น
        
        สามารถดูดนมได้เอง
        
        น้ำหนักเพิ่มขึ้นสม่ำเสมอและเมื่อทารกมีน้ำหนักมากกว่า 1,800 กรัม
        
        พยาบาลต้องมีการวางแผนการจำหน่ายทารกตั้งแต่แรกเริ่ม
        
        สอนมารดาเกี่ยวกับเรื่องการให้นมมารดาแก่ทารกการทำความสะอาดร่างกายการสังเกตอาการผิดปกติ การสังเกตพฤติกรรมหรือสื่อสัญญาณของทารก
        
        สอนมารดาเกี่ยวกับการคิดอายุจริงของทารก