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Semeiotica dell'ipertensione arteriosa, L'impiego delle diverse…
Semeiotica dell'ipertensione arteriosa
Sintomi
Molti ma spesso aspecifici. Possono essere confusi con i sintomi dell'ipotensione.
Cefalea nucale al risveglio e nelle prime ore del mattino
Faticabilità con palpitazioni
Dispnea
Vertigini
Acufeni
Manifestazioni visive come fosfeni scintillanti e zone molto piccole di cecità.
Disfunzione erettile
Segni
Aspecifici, tutti legati alle conseguenze dell'ipertensione. Per lo più si tratta di danni d'organo che coinvolgono il cuore, il rene ed il sistema nervoso.
Spostamento dell'itto cardiaco
Aumento dell'intensità di S2
Ipertrofia ventricolare sx
Soffio periombelicale sistodiastolico
Albuminuria compresa tra 30 e 300 mg/24h o valutata inrapporto con creatinina.
Cosa è?
Condizione in cui p diastolica > 90 mmhg e p sistolica > 140 mmhg a fronte di valori ottimali rispettivamente < 80 mmhg e < 120 mmhg. Per parlare di ipertensione basta anche che solo uno dei due sia aumentato.
Aumentano entrambe = innalzamento sisto-diastolico
Aumenta solo la sistolica = ipertensione isolata. Tipica dell'anziano in cui a causa dell'aumento della rigidità dei vasi non si riesce a tenere sotto controllo la pressione sistolica.
Misurazione della p arteriosa
Pz seduto, piedi ben appoggiati per terra, schiena appoggiata allo schienale, in condizione di riposo dal almeno 5 min. Braccio (indifferente) teso ed appoggiato su superficie solida. Se fosse sollevato si potrebbe rilevare aumento pressorio dovuto alla contrazione dei muscoli che tengono sospeso braccio.
Uso di fonendoscopio e di bracciale le cui dimensioni devono essere adeguate al braccio del pz: deve ricoprire almeno l'80% della circonferenza del braccio ed almeno il 40% in profondità della circonferenza del braccio. Deve essere posizionato all'altezza del cuore.
Vengono fatte almeno tre misurazioni. La pressione finale è media delle ultime due misurazioni o l'ultima. La prima si esclude perchè il pz ha impatto emotivo legato al test. Nel faccio più di tre se tra seconda e terza misurazione ho variazione di almeno 10 mmHg.
Posizionare fonendo nella piega anterocubitale, medialmente al tendine del bicipite brachiale e con la campana sopra arteria brachiale.
Gonfiare manicotto fino a quando la p esercitata da quest'ultimo non è superiore a quella sistolica del pz ed è tale da occludere arteria brachiale (al fonendo non sento più nulla).
Sgonfiare bracciale lentamente ed ascoltare i due toni: quando inizio a sentire i suoni prendo la pressione massima, quanto smetto di sentirli prendo la pressione minima.
Altre metodiche di misurazione della pressione
Pressione domiciliare
Toglie emotività scatenata dall'ambiente sanitario. In caso di misurazioni multiple si chiede al pz di annotare il valore pressorio e l'ora in cui è stato rilevato assieme all'ora del risveglio e di quanto è andato a letto.
Pressione nelle 24h
Pz tiene tutto il giorno un piccolo apparecchio legato alla cintura che misura la pressione ad intervalli prestabiliti. I macchinari sono composti da un bracciale collegato ad un piccolo compressore che periodicamete si attiva. Di giorno la pressione viene misurata ogni 15 minuti, di notte ogni 30. Il vantaggio è dato dal fatto che ci pertmette di monitorare la pressione nel corso della notte, cosa che non si verifica in caso di misurazione normale della pressione.
Limiti pressori che identificano la normalità: 135/85 di giorno, 120/70 di notte. Durante la notte la pressione ed i valori di normalità si abbassano perchè si ha riduzione del tono simpatico e dei sistemi ormonali. Occorre tuttavia fare distinzione tra pz dipper = mantengono ritmo circadiano della pressione che di notte scende di almeno il 10% e non dipper = pressione scende meno del 10% rispetto al valore diurno. Reverse dipper = pressione aumenta la notte.
Si guardano quante misurazioni sono fuori dai valori normali sul totale delle misurazioni. Se:
Numero di valori al di fuori del normale < 30% --> pz normoteso
Numero dei valori al di fuori del normale >30% --> ipertensione.
Anamnesi
familiarità di eventi cardiovascolari precoci
Ipercolesterolemie familiari
Fuma? Ha fumato?
Dieta
Attività fisica
Eventuali gravidanze (ipert compare dopo menopausa ma può essere slatentizzata da gravidanza).
Esame obiettivo
Peso, altezza e circonferenza della vita
Soffi carotidei per valutare eventuali segni di stenosi.
Fundus oculi
Polsi arteriosi degli arti inferiori per vasculopatie ed arteropatie.
Misurazione della pressione ad entrambe gli arti inferiori e superiori.
Ipertensione secondaria
Cause
Renale
Reno-vasclare = legata alla perfusione del rene. le due cause principali sono l'aterosclerosi dell'arteria renale tipica del pz anziano e fumatore e la displasia fibromuscolare tipica delle donne giovani.
Sindrome da apnee notturne = pz che russano, con cefalee mattutine e sonnolenza per i frequenti risvegli notturni.
Cause meno comuni = feocromocitoma, morbo di Cushing, ipertiroidismo ed ipotiroidismo...
Segni che si possono obiettivare
Rene policistico
Macchie caffelatte tipiche del feocromocitoma
Segni del morbo di Cushing
Segni di malattie tiroidee.
L'impiego delle diverse metodiche di misurazione permette di definire diversi quadri di pz iperteso
Normoteso = pressione sempre nel range sia a casa che in ambulatorio.
Ipertensione sostenuta = valori maggiori del normale sia in casa che in ambulatorio.
Ipertensione da camice bianco = p normale a casa ma alterata in ambulatorio. No trattamento ma controllo.
Ipertensione mascherata = in studio valori normali/alti, a casa alti. Necessario trattamento.