Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Lúpus Eritematoso Sistêmico - Coggle Diagram
Lúpus Eritematoso Sistêmico
Mais prevalente em :woman::skin-tone-2:entre os 20-30 anos
Etiologia
Genética
Parentes de primeiro grau
Deficiência de protéinas do sistema complemento (C1q e C4 principalmente)
Genes predisponentes TREX1 e DNAse1
Exposição solar
Gera apoptose de queratinócitos e expressão de moléculas que amplificam a resposta imune e ativam macrófagos e o processamento de antígenos, gerando resposta inflamatória sistêmica
Estrógenos
Favorecem a adesão dos mononucleares ao endotélio vascular, estimulam a secreção de algumas citocinas, como interleucina-1 e expressão de moléculas de adesão e MHC
A via do IFN do tipo 1 é regulada positivamente pelo estrogênio e negativamente pelos progestágenos.
No Lúpus as manifestações se exarcebam em períodos de estrógeno elevado
Vírus
Ativam o sistema imune
Principais vírus envolvidos
EBV, CMV, Mycobacterium tuberculosis
Medicações
Hidralazina e isoniazida
Tabagismo
Reduz os efeitos terapêuticos da hidroxicloroquina
Patogenia
Ocorre uma desregulação do sistema imune que causa uma produção anormal de autoanticorpos
Essa desregulação se dá por
Aumento de IFN alfa
Reduz o número de linfócitos TCD8 e aumenta o TCD4+ e células B autorreativas
Deficiência na apoptose dos linfócitos B e deficiência do complemento
Aumento da expressão dos receptores BLyS/BAFF (dificulta a apoptose das células B e aumenta a ativação dos receptores toll-like e
defeito na sinalização entre células T e B com redução de IL-2 e de células T
aumento da NETose
forma de apoptose específica dos neutrófilos e que libera uma espécie de “rede” composta por DNA ligado a proteínas e que é capaz de estimular a produção de IFNα e anti-DNA, por meio da ação do TLR9
Quadro clínico
Geral
Anorexia
Perda de peso
Febre de origem indeterminada
Linfadenopatia generalizada ou localizada
Hepato ou esplenomegalia
Manifestações cutâneas
Lesões cutâneas agudas
Rash malar ou eritema em asa de borboleta
Fotossensível
Pode evoluir com hiperpigmentação
Lúpus bolhoso
Necrose epidérmica tóxica
Lesões cutâneas subagudas
Placas eritematosas escamativas em áreas expostas (bem fotossensíveis)
Principalmente na face, couro cabeludo, pavilhão auricular e pescoço
Alopecia difusa
Maior fase de atividade da doença
Vasculite cutânea
Lesões puntiformes palmoplantares (principalmente em MMII), purpúricas, urticariformes, úlceras e necrose digital
Fenômeno de Raynaud pode ocorrer e sinaliza a presença de anticorpos anti-RNP
Manifestações articulares
Artralgia e/ou artrite
Geralmente poliartrite simétrica aditiva com rigidez matinal
Artropatia de Jaccoud (8-10% dos casos) caracterizada por desvio ulnar dos dedos e deformidades reversíveis do tipo “pescoço de cisne” devido acometimento inflamatório dos tendões e ligamentos
Manifestações cardíacas e pulmonares
Pleurite
Derrame pleural
Síndrome do pulmão encolhido
Hemorragia alveolar difusa
Hipertensão pulmonar
Pericardite
Endocardite de Libman-Sacks
presença de vegetações verrucosas localizadas próximas das bordas valvares, e habitualmente não produzem repercussão clínica
Manifestações neuropsiquiátricas
Convulsões
Meningite asséptica
Cefaléia
Ansiedade
Psicose
Alterações do humor
Síndrome de Guillan-Barré
Miastenia gravis
Mono/Polineuropatia
Manifestações renais
Classe I e II
Glomerulonefrites com depósito de imunocomplexos que atinge mesângio sem ou com hipercelularidade mesangial
Classe III
Glomerulonefrite focal com comprometimento menor que 50%
Classe IV
Glomerulonefrite difusa (+50% dos glomérulos)
Dividida ainda de acordo com a presença de lesões glomerulares globais ou segmentares
Classe V
Glomerulonefrite membranosa
Classe VI
Esclerose glomerular
Manifestações hematológicas
Leucopenia e linfopenia (frequentes)
Plaquetopenia
Petéquias ou equimoses em MMII
Anemia hemolítica com Coombs positivo
Anemia de doença crônica
O diagnóstico se dá pelo quadro clínico e alguns exames positivos
Exames laboratoriais
Auxílio no diagnóstico
FAN
Anti-dsDNA
Anti-Sm
Anti-P
Antifosfolípides (SAF+LES)
Complemento
Exames a se solicitar no diagnóstico
hemograma completo com contagem de plaquetas;
contagem de reticulócitos;
teste de Coombs direto;
velocidade de hemossedimentação (VHS);
proteína C reativa;
eletroforese de proteínas;
aspartato-aminotransferase (AST/TGO);
alanina-aminotransferase (ALT/TGP);
fosfatase alcalina;
bilirrubinas total e frações;
desidrogenase láctica (LDH);
ureia e creatinina;
eletrólitos (cálcio, fósforo, sódio, potássio e cloro);
exame qualitativo de urina (EQU);
complementos (CH50, C3 e C4);
albumina sérica;
proteinúria de 24 horas;
VDRL;
avaliação de autoanticorpos (FAN, anti-DNA nativo, anti-Sm, anticardiolipina IgG e IgM, anticoagulante lúpico, anti-La/SSB, anti-Ro/SSA e anti-RNP).
Tratamento
Não medicamentoso
Reduzir exposição ao sol
Dieta para controle de dislipidemia, obesidade e HAS
Exercícios regulares
Avaliação oftalmológica a cada 6/12 meses
Vacinação para gripe e pneumococcica
Evitar vacinas com vírus vivo em imunossuprimidos
Considerar suplementação de cálcio e vitamina D para prevenção de fraturas e osteoporose
Medicamentoso
Classificar a doença
Leve: Sintomas constitucionais, articulares, lesões mucocutâneas e pleurite, sem acometimentos sistêmicos que determinem risco de vida
Moderado: Miosite, Pericardite e trombocitopenia
Grave: Risco a vida como, manifestações neurológicas, psiquiátricas, anemia hemolítica, nefrite proliferativa, miocardite, pneumonite, vasculite necrosante, pancreatite e outras
Uso de hidroxicloroquina (independente da gravidade)
Dose: Máximo de 5mg/kg/dia
Efeitos colaterais: Maculopatia, distúrbios gastrointestinais, reações dermatológicas, cefaleia, tonturas, neuropatia tóxica, miopatia esquelética
Em condições graves e agudas usar corticoesteroides
Pulsoterapia para casos ameaçadores a vida com metilprednisolona 0,5 a 1g/dia IV por 3 dias
Fazer prevenção para Strongyloides
Para manifestações leves e/ou moderadas usar prednisona (doses entre 0,125 a 0,5 mg/kg, com redução após duas a três semanas) + metotrexato, leflunomida e azatioprina se necessário
Imunomoduladores e/ou imunosupressores
Para casos refratários pode-se usar o micofenolato de mofetila, ciclofosfamida, dapsona ou talidomida
Síndrome antifosfolípide
Conceito
Consiste em uma diástase trombótica que gera obstruções arteriais e venosas em qualquer vaso
Etiologia
Pode ser decorrente de
Haplótipos (grupo de genes) DR4 e DRw53 do antígeno leucocitário humano
Mutações nos genes IRF, STAT4, fator V de Leiden e protrombina
Agentes infecciosos, trauma e drogas
Medicamentos: Hidralazina e isoniazida
Exposição a estrógenos
Patogenia
Esses mecanismos promovem
A ativação de plaquetas e células endoteliais
Inibem a via fibrinolítica
Ativam a cascata de coagulação e o sistema complemento
Os anticorpos antifosfolípides se ligam
aos receptores toll-like nos macrófagos
Isso induz a produção de TNF-alfa pelos macrófagos
ao sistema complemento no C1q
Isso promove a ativação da via clássica do complemento
Que gera o recrutamento de células pró-coagulantes e respota inflamatória
Quadro clínico
Tromboses em diversos sítios
AVC
TVP
Trombocitopenia
Livedo reticular
Valvulopatia
SAF obstétrica
Pré eclâmpsia e insuficiência placentária
SAF catastrófica
Trombose em pelo menos 3 sítios em intervalo de tempo muito curto
Pode ocorrer hemorragia alveolar difusa
Diagnóstico
Trombose vascular (1 ou + episódios)
Morbidade gestacional
Anticorpo anticoagulante lúpico
Anticorpo anticardiolipina
Anti beta 2 GPI
Tratamento
Fase aguda
Heparina de baixo peso molecular na dose de 1 mg/kg/dia a cada 12 horas + Varfarina oral 5mg/dia
Após 4 a 7 dias checar INR
Para eventos venosos manter INR entre 2 e 3
Para eventos arteriais manter INR entre 2,5 e 3,5
quando há IAM associado utilizar AAS 100mg/dia + clopidogrel 75mg/dia por 6 meses e manter INR entre 2 e 3
Forma obstétrica
AAS (100 mg) fora da gestação e associada heparina de baixo peso molecular na dose de 1 mg/kg/dia quando grávidas.